大学精品课件：肝硬化标准病历.doc

1、 住住 院院 记记 录录 姓名：洪高阳 性别：男 年龄：49 出生时间：1965年12月19日 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：工人 出生地：北京 病史陈述者：患者本人 病史可靠性：可靠 工作单位：北京计算机三厂车工 电话：86895231 邮编：100050 经常居住地：北京市朝阳区南新园小区5号楼1206号 电话：85645241 邮编：100050 户口所在地：北京市朝阳区南新园小区5号楼1206号 电话：85645241 邮编：100050 2014年 11 月 21 日 急 诊入院 2014 年 11 月 21 日记录 主诉主诉：间断腹胀 3 年余，黑便、下肢乏力近 1 年，加重 1

2、月 现病史现病史：患者 3 年余前无明显诱因出现间断腹胀，伴食欲下降，不伴恶心、 呕吐、腹泻及腹痛，不伴反酸、烧心及嗳气，不伴呕血、黑便，不伴低热、盗汗， 来我院就诊，发现皮肤粘膜黄染，蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，诊断为“酒精性肝硬 化，腹水” ，经治疗后好转出院。出院后曾反复出现腹胀，自行服用“双氢克尿 噻”和“安体舒通”后能缓解，皮肤黄染间断出现。近 1 年来反复出现黑便，量 约 200-300ml/次，1-3 次/天，每次发作约持续 2-5 天，伴下肢乏力，及起立时 头晕、眼花，无意识不清、嗜睡、睡眠倒错，间断出现鼻衄，偶有尿色加深，呈 深黄色， 无呕血， 无牙龈出血， 无双下肢水肿， 在我院

3、急诊监护病房， 诊断为 “酒 精性肝硬化，戒断综合征，电解质紊乱（低钠、低钾、低氯） ，脾功能亢进，低 蛋白血症”治疗后好转出院。出院后坚持服用“安体舒通 80mg 每日一次,复方益 肝灵 376mg、肝泰乐 800mg、肌苷 200mg、潘南金片 2 片、VitB110mg 每日三次， 杜密克口服液 15ml 每日两次”，仍感乏力，曾于西苑医院诊治，服中药(具体不 详)治疗，效果不良。1 月来患者自觉双下肢乏力加重，再次到我院就诊，现为 进一步治疗收入我科。患者此次发病以来，精神、睡眠、食欲可，大小便无明显 异常，近期体重无明显改变。 既往史既往史：发现胆结石 3 年，无胆绞痛发作，未治疗。

4、否认高血压、冠心病、 糖尿病及肾病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。对青霉素过敏，否认其他 药物及食物过敏史，否认外伤手术史。预防接种史不详。有输血史。 系统回顾系统回顾 头颅五官：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、 流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、 循环系统：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统：见现病史。余无反酸、嗳气、呕吐、腹痛、便秘、腹泻、呕血等。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 造血系统：除乏力、间断鼻衄外，无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛等。 内分泌与代谢系统：无怕冷、

5、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或 肥胖史。 住院号：100153 第 1 次住院 肌肉骨骼系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统：除头晕外，无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、 意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常等。 精神状态：无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。 个人史个人史：长期居住于北京，无疫区居留史，无疫水接触史，无长期接触不明 放射线、毒物、化学物品史。饮酒 20 余年，白酒 1 斤/天，3 年前改喝啤酒 67 瓶/天（约 6-7 斤/天） ，近 1 年戒酒，吸烟 20 余年，约 1 包/天。 婚育史婚育史：适龄结婚，配

6、偶及子女体健。 家族史家族史：父母健在，否认家族其他成员类似病史，否认家族遗传病史。 体体 格格 检检 查查 体温 36.9 脉搏 70 次/分 呼吸 20 次/分 血压 110/65mmHg 一般情况 神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌，四肢散在少量出血点， 双下肢可见大量脱屑、皮肤色素沉着，未见皮疹、溃疡。皮肤温度及湿度正常， 弹性可，毛发分布正常。 淋巴结 耳前、耳后，颌下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车及腹 股沟淋巴结未触及肿大。 头部 头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无

7、倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼 球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜苍白，未见出血及滤泡。 巩膜黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射 存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳 听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常 分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇苍白，无发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。 口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。有龋齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸 舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及 假膜

8、。声音无嘶哑。 颈部：颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回 流征（-） 。双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无桶状胸、扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部膨隆或凹陷， 无静脉曲张。胸骨及胸壁无压痛。胸式呼吸为主。 肺脏： 视诊：双肺呼吸运动一致，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下缘位于右锁骨中线上第 6 肋间，双侧腋中线第 8 肋间，双侧肩胛线第 10 肋间，双侧肺底移动度为 6cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音及干湿啰音，语音共振正常，无 胸膜摩擦音。 心脏

9、： 视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。 触诊：心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 可触及，搏动范围直径约 2cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心界无扩大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 2 2.5 3.5 4.0 5.5 7.5 锁骨中线距前正中线 8cm 听诊：心率 70 次/分，心律齐，心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂及额外 心音，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率 76 次/分，节律整齐， 无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲

10、脉，无动脉异常搏动。血管：脉率 70 次/分，节律规整，搏动有力。双上肢脉搏无差异，无短绌脉，无奇脉及交替 脉，未触及水冲脉，未闻及枪击音及杜氏双重音，毛细血管搏动征（） 。 腹部 视诊：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，血流方向离脐，腹围 94CM，未见胃 肠型及蠕动波， 触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触 及包块。肝肋下未触及，脾肋下 2cm，质韧，边钝。Murphy 征（-） 。麦氏点无压 痛。移动性浊音阳性，肝区叩痛（） ，双肾区无叩痛， 叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移 动性浊音（-） ，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音 4

11、 次/分。未闻及气过水声及腹部血管杂音。 肛门直肠：未查。 生殖器：未查。 脊柱：脊柱无畸形，未见异常弯曲，活动自如，棘突未及压痛及叩击痛. 四肢：四肢无畸形，无肌萎缩、杵状指（趾）及匙状指。关节无红肿变形、 脱位及活动受限。双下肢中度水肿，双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。 神经系统：四肢肌力级，肌张力正常。角膜反射、腹壁反射存在。双侧肱二头 肌反射、 肱三头肌反射、 膝反射、 跟腱反射均可对称引出。 双侧 Hoffmann 征 （-） ， 双侧 Babinski sign（-） 。扑翼样震颤（-） 。 辅辅 助助 检检 查查 血常规：WBC3.5 *109/L，NEUT 65.4 %，

12、RBC 2.45 *1012/L，HGB 113 g/L， PLT56*109/L 腹部 B 超：肝回声不均匀，可见结节样病变硬化表现门静脉增宽，为 1.3cm，脾 大。可见中量腹腔积液。 病病 历历 摘摘 要要 患者洪高阳，男，49 岁，因“间断腹胀 3 年余，黑便、下肢乏力近 1 年， 加重 1 月”于 2014-11-21 入院。患者 3 年余前无明显诱因出现间断腹胀，伴食 欲下降，不伴呕血、黑便，来我院就诊，发现皮肤粘膜黄染，蜘蛛痣及腹壁静脉 曲张，诊断为“酒精性肝硬化，腹水” ，经治疗后好转出院。出院后曾反复出现 腹胀，服用“双氢克尿噻”和“安体舒通”后能缓解，皮肤黄染间断出现。近

13、1 年来反复出现黑便，伴下肢乏力，及起立时头晕、眼花，间断出现鼻衄，偶有尿 色加深，在我院急诊诊断为“酒精性肝硬化，戒断综合征，电解质紊乱，脾功能 亢进，低蛋白血症”治疗后好转出院。出院后仍感乏力，曾于西苑医院诊治，服 中药(具体不详)治疗，效果不良。1 月来患者自觉双下肢乏力加重，再次到我院 就诊，现为进一步治疗收入我科。患者此次发病以来，精神、睡眠、食欲可，大 小便无明显异常。既往有高血压、类风湿关节炎及骨质疏松病史。 体格检查：T 36.9，P 70 次/分，R 20 次/分，Bp 110/65mmHg。全身皮肤 粘膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌，四肢散在少量出血点，巩膜黄染。胸廓对称，双 侧

14、呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音，双肺音清晰，未闻及干湿啰音。心率 70 次/ 分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及， 脾肋下 2cm，质韧，边钝。移动性浊音阳性。双下肢中度水肿。 辅助检查：血常规：WBC3.5 *109/L，NEUT 65.4 %， RBC 2.45 *1012/L， HGB 113 g/L， PLT56*109/L。腹部 B 超：肝回声不均匀，可见结节样病变硬化 表现门静脉增宽，为 1.3cm，脾大。可见中量腹腔积液。 初步诊断：初步诊断： 酒精性肝硬化（失代偿期） 门静脉高压 腹水 腹壁静脉曲张 脾大 脾功能亢进 胆囊结石 医师签名：XXX 日期：20141121