-神经系统评估.ppt

1、_神经系统评估教学目的要求:了解脑神经的特点，熟悉运动功能、感觉功能和神经反射的特点、评估方法及意义 项目二十七项目二十七 神经系统评估神经系统评估 神经系统检查包括一般检查、脑神经检查、运动神经检查、感觉神经检查、神经反射检查、以及植物神经检查。神经系统检查要求准确性要高，检查时需在被检查者充分的合作下，耐心细致地进行。任务一任务一 脑神经脑神经 任务二任务二 运动功能运动功能 任务三任务三 感觉功能感觉功能 任务四任务四 神经反射神经反射任务一任务一 脑神经脑神经 目标一 12对脑神经名称 目标二 12对脑神经功能 目标一 12对脑神经名称 脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共

2、有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。嗅、视、动、滑、嗅、视、动、滑、叉、展、面、听、叉、展、面、听、咽、迷、副、下。咽、迷、副、下。目标二 功能 1眼：视觉 、眼球运动 2耳：听觉 3鼻：嗅觉 4口：咀嚼 、味觉 、发音 舌头运动任务二 运动功能 运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑系司理。本部分检查包括随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动等。目标一 肌力与随意运动 目标二 瘫痪 目标三 肌张力 目标四 不自主运动 目标五 共济失调目标一 肌力与随意运动 1肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力：是指肌肉

3、运动时的最大收缩力。2肌力如何分级？肌力如何分级？分级评价分级评价 0级完全瘫痪级肢体可抬离床面，但不能对抗阻力级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动级能抵抗部分阻力级肢体能在床上水平运动，但不能抬离床面级正常肌力肌力的分级？目标二 瘫痪 1瘫痪瘫痪：肌肉的随意运动功能丧失即为瘫痪。2瘫痪的形式及意义？瘫痪的形式及意义？形 式 特 点 临床意义偏 瘫 为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。脑出血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤单 瘫 单一肢体的随意运动丧失脊髓灰质炎截 瘫 四肢或双侧下肢随意运动丧失脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等交叉瘫 一侧上肢瘫痪及对侧脑神经损害脑干病变瘫痪的形

4、式及意义瘫痪的形式及意义内囊病变引起偏瘫脊髓损坏引起截瘫0.41目标三 肌张力 1定义：是指静息状态下的肌肉紧张度，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。2肌张力增高 痉挛状态：痉挛状态：被动伸屈肢体时，起始阻力大，被动伸屈肢体时，起始阻力大，终末时阻力突然减小，也称为折刀现象。终末时阻力突然减小，也称为折刀现象。铅管样强直：被动伸屈肢体时，向各个方向阻力增加是均匀一致的，称为铅管样强直。3肌张力减低：周围神经炎、前角灰质炎和小脑的病变。肌张力增高时下肢外展角0.38 肌张力检查肌张力下降时关节过度屈伸目标四 不自主运动 1定义：指患者在意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异

5、常动作。多系锥体外系受损。2常见类型2常见类型 震颤 舞蹈样运动 手足徐动静止性震颤：出现于静止时，运 动时减轻或消失。见于基底节病损的症状，如震颤麻痹。意向性震颤：又称动作性震颤。震颤在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显，见于小脑疾患。舞蹈样运动 是一种快速、无规则、无目的、不自主、不对称、不协调运动幅度大小不等的舞蹈样动作，可发生于面部、躯干及肢体。多见于小儿风湿热（舞蹈病）。注意力集中时加剧，入睡后减轻或消失。姐妹同患舞蹈病 2.2140风湿热五大主要表现 心 脏 炎 关 节 炎 舞 蹈 病 环形红斑 皮下结节手足徐动 为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规

6、则。系由纹状体病变所致。(1)先天性双侧手足徐动症、婴儿大脑性瘫痪。(2)脑炎、肝豆状核变性、脑动脉硬化伴脑软化、核黄疸、麻痹性痴呆症、脑穿通畸形等 0.24手足搐搦（低钙惊厥）1.05不自主运动手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手。在下肢时表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。似巴蕾舞足。目标五 共济失调 1定义：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动。机体的共济运动缺乏准确性称为共济失调。2常用评估试验：指鼻试验、跟-膝-胫试验、轮替试验、闭目难立征指鼻试验 评估方法:患者手臂外展

7、伸直，以示指触摸鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼重复进行 临床意义:小脑病变同侧指鼻不准；感觉性共济失调，闭眼障碍指鼻试验跟膝胫试验 评估方法:仰卧位，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下，沿胫骨前缘下移，先睁眼后闭眼重复进行 临床意义:小脑病变动作不稳定；感觉性共济失调，闭眼障碍跟膝胫试验轮替试验 评估方法:患者伸直手掌，以前臂做快速旋前和旋后动作 临床意义:共济失调者动作缓慢且不协调轮替试验闭目难立征 Romberg征 评估方法:让患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸 临床意义:小脑病变身体摇晃或倾斜；感觉性共济失调闭目时站立不稳闭目难立征 Romberg征共济失调评估试验 1：21任务三

8、感觉功能 目标一 评估时注意事项 目标二 感觉功能评估及意义 一 浅感觉 二 深感觉 三 复合感觉目标一 评估时注意事项 1.检查感觉功能时，病人必须意识清晰，检查者态度要和蔼，应耐心地向病人解释检查的方法、目的和意义，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。2.检查时环境应安静，要求患者闭目，最好在病人无自发疼痛的情况下检查。3.检查时要注意双侧比较及远近比较。可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。4.发现感觉障碍时，应注意障碍的程度、性质及范围。应反复检查核实，作出详细记录或图示，以利日后观察比较。5.若病人意识状态欠佳又必需检查时，则只粗略地观察病人对检查

9、刺激引起的反应，以估计病人感觉功能的状态。如呻吟、面部出现痛苦表情或回缩受刺激的肢体。目标二 感觉功能评估及意义 一浅感觉 二深感觉 三复合感觉一浅感觉 1.痛觉:2.温度觉 3.触觉 1.痛觉:评估方法：通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。记录：测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。临床意义：脊髓丘脑侧束损害。痛觉检查2.温度觉 评估方法：通常用盛有热水(4050)及冷水(510)的试管测试，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。临床意义：温度

10、觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。60 温度觉检查3.触觉 评估方法：用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。临床意义：触觉障碍见于后索病损。触觉检查0.42浅感觉二深感觉 1.运动觉 2.位置觉 3.震动觉感 觉方 法临床意义运动觉 评估者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上下移动，请患者说出向上或向下后索病变位置觉 评估者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者说出姿势或用另一肢体模仿后索病变震动觉 用震动的音叉柄置于骨突起处，询问患者有无震动感后索病变深 感 觉震动觉0.53 深感觉 三复合感觉 1.皮肤定位觉 2.两点辨别觉 3.实 体 觉 4.体表图形觉感 觉方

11、 法临床意义皮肤定位觉 以手指或棉签轻触患者某处皮肤，让患者说出被触部位皮质病变两点辨别觉 以钝角圆规轻轻刺皮肤上两点，逐惭缩小间距，直到感觉为一点时为止额叶病变实 体 觉 请患者单手触摸熟悉的物体，并说出其名称皮质病变体表图形觉 患者闭目，在其皮肤上划图形或写简单的字，让其说出丘脑水平以上病变复复 合合 感感 觉觉两点辨别觉实 体 觉1.32 复合感觉体表图形觉任务四 神经反射 神经反射检查要点：1.检查反射时要求病人充分合作，务别使病人消除紧张心理，肢体自然放松，摆放于适当位置。2.如病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，影响检查结果。可向病人提出一些与检查无关的问题或嘱病

12、人作深呼吸、咳嗽等动作，借以转移病人的注意力。3.深反射检查时叩击力量要均匀，并进行双侧对比。4.当出现双侧反射不对称时(一侧增强、减弱或消失)，其临床意义较大。目标一目标一 浅反射浅反射 目标二目标二 深反射深反射 目标三目标三 病理反射病理反射 目标四目标四 脑膜刺激征脑膜刺激征目标一目标一 浅反射浅反射 一定义：刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射称为浅反射。二常用浅反射二常用浅反射 1.角膜反射 2.腹壁反射 3.提睾反射4.跖 反射 5.肛门反射 1.角膜反射 检查方法 嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺

13、激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。临床意义 直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。定位节段在脑桥。角膜反射2.腹壁反射 检查方法 嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。临床意义 上部反射消失见于胸髓78节病损，中部反射消失见于胸髓910节病损，下部反射消失见于胸髓1112节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。另外，肥胖者

14、、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。腹壁反射和提睾反射3.提睾反射 检查方法 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。临床意义 双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾九炎、附睾炎等。4.跖 反射 检查时嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲(即Babinski阴性)，反射中枢在骶髓12节。80跖 反射5.肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤

15、，正常反应为肛门外括约肌的收缩。反射中枢在骶髓45节。肛门反射浅反射检查 0.57目标二目标二 深反射深反射 一定义:刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的故称深反射。又称腱反射。二常用深反射 三深反射强度分级二常用深反射 1.肱二头肌反射 2.肱三头肌反射 3.桡骨膜反射 4.膝反射 5.踝反射1.肱二头肌反射 病人前臂屈曲，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊槌叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。肱二头肌反射2.肱三头肌反射 病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后以叩诊槌直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，

16、反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓67节。肱三头肌反射3.桡骨膜反射 病人的前臂半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，使腕关节自然下垂，用叩诊槌轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂旋前。反射中枢在颈髓57节。4.膝反射 病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两侧膝关节使小腿屈成120。然后用右手持叩诊槌叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓24节。膝反射5.踝反射 病人取仰卧时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手

17、持叩诊槌叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢在骶髓12节 踝反射2.13 深反射三深反射强度分级(-)表示反射消失；(+)表示反射存在，但无相应的关节活 动，为 反射减弱，可为正常或病理状况；(+)表示肌肉收缩并导致关节活动，为正常反 射状态；(+)反射增强，可为正常或病理状况；(+)反射增强并伴有非持续性的阵挛；(+)反射明显增加并伴有持续性的阵挛。踝阵挛 病人取仰卧位，下肢的髋膝关节稍屈曲，检查者左手将患者膝部托起，右手握足前端，突然用力使足背屈并持续施压于足底，如出现腓肠肌与比目鱼肌节律性收缩而

18、导致足部出现交替性屈伸动作即为踝阵挛阳性。踝阵挛0.22髌阵挛 病人取仰卧位，下肢伸直，检查者用拇指和食指按住病人髌骨上缘，并用力向下快速推动数次，并保持向下的推力。如髌骨发生一连串节律性的上下颤动即为髌阵挛阳性。髌阵挛0.23目标三 病理反射 一定义:只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多双侧对称。不能称为病理反射。二常用的足部病理反射100二常用的足部病理反射 1.巴彬斯基(Babinski)征 2.奥本汉姆(Oppenheim)征 3.

19、戈登(Gordon)征 4.查多克(Chaddock)征 5.冈达(Gonda)征1.巴彬斯基(Babinski)征 检查方法：患都取仰卧位，下肢伸直，用钝头竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，并转向内侧。阳性表现为：拇趾背伸，其余四趾呈扇面 展开。巴彬斯基(Babinski)征2.奥本汉姆(Oppenheim)征.检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。奥本汉姆(Oppenheim)征3.戈登(Gordon)征 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏挤，阳性表现同巴彬斯基征。4.查多克(Chaddock)征 用钝头竹签在外踝下方由后向前划

20、至趾掌关节处为止。阳性表现同巴彬斯基征。2.48 病理反射4奥本汉姆征 5戈登征 6查多克征查多克(Chaddock)征5.冈达(Gonda)征 用手紧压第四趾或小趾，数秒钟后突然间放松，出现拇趾背屈为阳性。以上 5 种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。冈达(Gonda)征6.霍夫曼(Hoffmann)征 检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为霍夫曼征阳性。此乃由于中指深屈肌受到牵引

21、而引起。此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。霍夫曼征0.23目标四 脑膜刺激征 一定义：为脑膜受到激惹的体征，包一定义：为脑膜受到激惹的体征，包括颈项强直、克氏征和布氏征。括颈项强直、克氏征和布氏征。二常用的脑膜刺激征二常用的脑膜刺激征 1.颈项强直 2.克氏征、Kernig征、克匿格征 3.布氏征、Brudzinski征、布鲁金斯基征1.颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感 (1)检查方法 病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若抬头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，

22、下颏不能触及胸部，即为颈强直。(2)临床意义 常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈项强直2.克匿格(Kernig)又称“抬腿试验”。(1)检查及判定方法 病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。克匿格(Kernig)征(2)临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大孔疝等。此时该征为两侧同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。也见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。1053.布鲁津斯基(Brudz

23、inski)征 (1)检查及判定方法 病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节同时屈曲；压迫其双侧颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。(2)临床意义 该征多见于急性(化脓性)软脑膜炎、结核性脑膜炎等。1.37 脑膜刺激征 拉塞格(Lasegue)征 嘱病人取仰卧位，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70角以上。阳性反应为伸直的下肢抬高小于70伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。此征为神经根受刺激的表现。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。拉塞格(Lasegue)征0.22 拉塞格征讨论 脑膜刺激征的评估方法及临床意义是什么？再见完毕