呼吸机参数的设置和调整.ppt

1、呼吸机参数的设置和调整概 述 医生对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等作全面了解,并对患者的氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估，制订可行的通气目标和策略。医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的，是一个动态的过程。概 述设置和调整参数过程应体现出医生为患者设置和调整参数过程应体现出医生为患者制订的通气策略和目标：制订的通气策略和目标：上机策略包括器官保护策略 脱机策略包括序惯通气策略 肺保护策略小潮气量通气 允许性高碳酸血症通气 高PEEP通气 肺复张策略等内容 什么是呼吸机 呼吸机简单工作原理 呼吸机工作参

2、数 设置参数的依据 为什么要调整参数 如何调整参数定义：定义：机械通气机械通气即用人工方法或机械即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施的的一切措施。机械通气的历史机械通气的历史1926年 Drinker 发明铁肺（疗效差、气道管理困难）。1958年 正压通气应用于临床。1981年 Servo 900C,engstrom 的呼吸机开发出PSV。1989年 美国伟康公司研制出双水平正压通气（BiPAP

3、)。1992年 Zapol 提出“容积损伤”，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气，即 PHC ventilation90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床，如PAV、ASV、TGI呼吸机的发展呼吸机的发展硬件进步是发展的基础硬件进步是发展的基础目前以功能和模式进步目前以功能和模式进步发展较快发展较快硬件软件呼吸机的基本结构 一）基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。二）次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加 温、加湿；3、压力安全阀。三）通

4、气方式的调节和实施四）附属功能：报警、监测、记录。通气机的功能组成通气机的功能组成呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)Vs.开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)最可靠的呼吸机？人呼吸囊动力一控制反馈系统连接部分辅助装置动力二呼呼吸吸机机简简单单工工作作原原理理关关 键键 词词 压力 Pressure 流量 Flow 时间 Time 容量 Volume基本调节参数基本调节参数 模式模式 潮气量潮气量/压力压力 流速流速 频率频率 吸气吸气/呼气时间呼气时间 吸呼比吸呼比 吸

5、入氧分数吸入氧分数/浓度浓度 监测监测/报警系统报警系统机械通气机的切换方式机械通气机的切换方式v压力切换压力切换v容积切换容积切换v时间切换时间切换v流速切换流速切换新型呼吸机均为以上两种或以上切换新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合。方式的结合。触发实质上也是切换触发实质上也是切换机器感应到病人的活动机器感应到病人的活动后切换到送气状态后切换到送气状态压力触发压力触发 流量触发流量触发 时间切换（触发）时间切换（触发）波形触发波形触发 正压通气对机体的影响正压通气对机体的影响v呼吸系统：增加通气量、改善气体交换、减少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻力和呼吸中枢均有不良影

6、响。v循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降，导致心输出量下降、低血压。v消化功能的影响：胃肠道黏膜上皮损伤、瘀血，腹胀。v肝肾功能的影响。机机 械械 通通 气气 的的 指指 征征 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。原则原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖呼吸机应用适应证呼吸机应用适应证 急慢性呼吸衰竭急慢性呼吸衰竭 肺水肿肺水肿 ARDSARDS 胸部创伤、多发性肋骨胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸骨折、连枷胸 重症哮喘重症哮喘 上气道阻塞、神经肌

7、肉上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸中枢控制失调呼吸中枢控制失调 呼吸酸碱平衡失调呼吸酸碱平衡失调 肺通气弥散功能障肺通气弥散功能障碍碍 重度一氧化碳中毒重度一氧化碳中毒 呼吸停止和全麻恢呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持复期的呼吸支持机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症张力性气胸和纵隔气肿肺大泡大咯血食管气管瘘严重误吸窒息急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭联接方式联接方式面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气。口鼻面罩颌托帮助打开气道使嘴闭合紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。联接方式联接方式气

8、管插管气管插管v经鼻气管插管v经口气管插管气 管 插 管高容量、低压力硅胶管型号 7.0 7.5 8.0 8.5优点：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用缺点：感染、气管狭窄、说话困难、损 伤周围组织，导管并发症多联接方式联接方式气管切开：气管切开 COPDCOPD、气管切开患者、气管切开患者机械通气患者的监测（一）机械通气患者的监测（一）临床观察临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血 压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两 肺呼肺呼 吸音。吸音。通气功能监测通气功能监测：潮气量、分钟通气量、：潮气量、分钟通气量、VD

9、/VT、气道、气道（床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸（床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸 气压。气压。机械通气患者的监测（二）机械通气患者的监测（二）气体交换功能监测气体交换功能监测：PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮气末潮气末CO2分压分压(PetCO2）和浓度）和浓度 氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）血气分析血气分析：刚上机时，需：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天小时测一次，以后每天 测测1-2次。上机的目的只求次。上机的目的只求PH达到正常，达到正常，PaCO2 PaO2维持在维持在60-70mmHg即可。即可。血液动力学监测血

10、液动力学监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）0-10cmH2O右房压（右房压（RAP）-1-8mmHg右室压（右室压（RVP）15-18/0-8mmHg平均肺动脉压（平均肺动脉压（PAP）10-18mmHg肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）2-12mmHg心输出量（心输出量（CO）4-8L/min混合静脉血气分析混合静脉血气分析肺内分流量的计算（肺内分流量的计算（QS/QT）每天监测血、尿常规每天监测血、尿常规生化生化、电解质、电解质监测便潜血、胃内引流物潜血监测便潜血、胃内引流物潜血机械通气患者的监测（四）机械通气患者的监测（四）机械通气模式简介机械通气模式简介定压和定容呼吸机优缺点

11、比较定压和定容呼吸机优缺点比较 优点优点 缺点缺点定压定压型通型通气气人机协调性好，流速波更有人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的不能保证恒定的潮气量潮气量定容定容型通型通气气能保证恒定的潮气量能保证恒定的潮气量不易安全控制肺不易安全控制肺泡压和预防呼吸泡压和预防呼吸机相关肺损伤机相关肺损伤（VALI）因定容型与定压型各有优缺点，因因定容型与定压型各有优缺点，因此研制此研制双重控制模式双重控制模式（dual control dual control mod

12、es)modes)希望兼备两者优点希望兼备两者优点,但从物理学但从物理学上同时进行双重控制又不可能。上同时进行双重控制又不可能。可行的方法仅有以下两条：可行的方法仅有以下两条：1 1、每次呼吸先以定压型每次呼吸先以定压型（如（如PSVPSV模模式），式），不足的容量再以定容型补充不足的容量再以定容型补充（如定容型辅助（如定容型辅助-控制通气控制通气VA-CVVA-CV模模式），此即式），此即VAPSVAPS模式模式。2 2、每次呼吸均以定容型每次呼吸均以定容型（如（如PCV PCV 或或 PSV PSV模式）模式）通气，通过持续监通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐测患者的肺胸顺应性，

13、自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒步调整吸气压来维持潮气量的恒定定，此即，此即PRVCPRVC和容量支持技术和容量支持技术（VSVS）的工作原理。的工作原理。常用通气模式常用通气模式1v控制呼吸：容积控制、压力控制控制呼吸：容积控制、压力控制 IPPV、A/C、CMV等等v 辅助呼吸：同步间隙指令通气（辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMVSIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEPPEEP）持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BIPAPBIPAP）v高频通气（高频通气（HFVHFV）常用

14、通气模式常用通气模式2v成比例辅助通气（成比例辅助通气（PAVPAV）v气管内吹气技术（气管内吹气技术（TGITGI）v液体通气和部分液体通气（液体通气和部分液体通气（PLVPLV）v俯卧位通气俯卧位通气v反比通气（反比通气（IRVIRV）v无创通气（无创通气（NIPPVNIPPV）（一）（一）无创正压通气无创正压通气 优点优点 为经鼻或面罩流量触发压力支持为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话。常进食、讲话。缺点

15、缺点 1 1、常有憋闷感；、常有憋闷感；2 2、人机配合协调需有积极的心态并经相、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；当时间的适应过程；2 2、死腔量较大；、死腔量较大；3 3、经常发生漏气、经常发生漏气 4 4、发生呕吐等时如不及时发现易出现窒、发生呕吐等时如不及时发现易出现窒息等并发症；息等并发症；5 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰；加重心衰；（二）控制或（二）控制或/和辅助通气和辅助通气 控制通气控制通气 控制通气即控制通气即机械控制通气（机械控制通气（CMVCMV）也也称称间歇正压通气（间歇正压通气（IPPVIPPV）,呼吸

16、机按预呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。主要用于无自主呼吸的病人。辅助通气辅助通气 由病人触发呼吸机通气，呼吸频由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。有自主呼吸但呼吸较弱的病人。（三）间歇指令通气（三）间歇指令通气（IMVIMV）这是一种控制通气与自主呼吸相这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气

17、之结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。呼吸机提供大流量气流。（四）（四）同步间歇指令通气同步间歇指令通气 （SIMVSIMV）指机械通气是在病人的触发下进行指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于常用于撤机过程中。撤机过程中。（五）压力支持通气（五）压力支持通气（PSV)PSV)概念概念 仅使用于存在自主呼吸的病人，仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道吸气时呼吸机

18、开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的最大吸气流速的25%25%或预置值时，或预置值时，停止送气，病人开始呼气。停止送气，病人开始呼气。特点特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于定，压力小于20 cmH20 cmH2 2O O时大部分呼吸时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气的潮气量病人做功较

19、少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。其他模式配合用于撤机。（六）持续气道正压（六）持续气道正压(CPAP)(CPAP)用于有自主呼吸的病人，起辅助用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。呼吸的作用。病人通过持续正压气病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气气期和呼气期的气道压均高于大气压。压。（七）（七）自动模式自动模式 （auto mode)a

20、uto mode)是尽量多地用支持通气（压力或容是尽量多地用支持通气（压力或容量支持量支持PSPS或或VSVS），并以控制通气如压），并以控制通气如压力控制或容量控制（力控制或容量控制（PCPC或或VCVC）作后备）作后备保证通气安全。保证通气安全。自动模式与压力支持通气自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（）加窒息通气（apnea ventilation)的区别（一）的区别（一）：自动模式的支持通气与控制自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者通气间的转换是双向的，当患者有连续有连续 2 次的触发时呼吸机会自次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；动从控制通气转回支持

21、通气；自动模式与压力支持通气自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（）加窒息通气（apnea ventilation)的区别（二）：的区别（二）：窒息通气在启动后即以控制窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。会自动转换回支持模式。通气模式应用新观念通气模式应用新观念 主要是保留和扶持自主呼吸主要是保留和扶持自主呼吸 1：降低胸内压使血流动力学较少受正压：降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；通气影响，增加各重要脏器灌注；2、改善和促使萎陷的肺泡复张

22、，增加呼、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；吸效率；3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；道分泌物的廓清；4、有较好的通气、有较好的通气/血流（血流（V/Q）比例；）比例；5、便于撤机。、便于撤机。与常规通气相比有以下优点：与常规通气相比有以下优点：新通气模式新通气模式 双水平压力支持通气双水平压力支持通气 （BIPAPBIPAP）气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRVAPRV）CPAP是使患者在持续正压的是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸条件下进行完全自主呼吸 BIPAP BIPAP 和和APRVAPRV则是使患者在则是使患

23、者在两个压力水平上交替进行自主呼两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，是完全保留的，APRVAPRV实际上是低实际上是低压力时间很短的压力时间很短的BIPAPBIPAP的一种特殊的一种特殊类型类型；当然也可将；当然也可将BIPAPBIPAP看成是在看成是在CPAPCPAP基础上加压力控制通气基础上加压力控制通气，以，以定压通气扶持自主呼吸。定压通气扶持自主呼吸。压力支持自主通气（压力支持自主通气（PAV）也叫成比例支持通气也叫成比例支持通气 即是为患者提供与其自主呼吸产即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是生的气道

24、压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。患者自主呼吸能力的扩大。闭合环路通气模式闭合环路通气模式(CLV)闭合环路闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语，是自动控制学的术语，与自动反馈控制与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过模拟医生实施机械通气的全过程程，自动监测各项指标，分析结果并及时自，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。动调整呼吸机参数。达到人脑调控程度是达到人脑调控程度是可望而不可及的设想可望而

25、不可及的设想 CLV呼吸机采用了高精度传感呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术。大先进技术。能快速自动监测阻力、能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量潮气量(VT)、有效潮气量、有效潮气量(VA)、每分、每分通气量通气量(VE)等微电脑对输入参数、监等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是数对呼吸机进行调控。此即是CLV工工作流程。作流程。综合近年文献属综合近年文献属CLV模式的有：模式的有：VAPS、PRVC、

26、VS、MMV（每分指（每分指令通气）、令通气）、ASV、PAV等等。有人把有人把CLV按智能化程度分为不同按智能化程度分为不同等级的等级的CLV,目前仅有目前仅有ASV和和PAV列为列为比较完全的比较完全的CLV 近年来出现近年来出现smark care、auto PAV等模式实质上与等模式实质上与ASV类似类似 此外处于研究开发的此外处于研究开发的气道闭气道闭合压控制压力支持，简称合压控制压力支持，简称P0.1控制控制模式模式(P0.1 control mode),以知识以知识为基础系统，机械通气的模糊逻为基础系统，机械通气的模糊逻辑控制和神经调节通气辅助。辑控制和神经调节通气辅助。通气方式

27、通气方式 I、辅助呼吸、辅助呼吸 1、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）；）；2、间歇强制通气（、间歇强制通气（IMV）；）；3、同步间歇强制通气（、同步间歇强制通气（SIMV）；）；4、同步间歇强制通气、同步间歇强制通气+压力支持通压力支持通气（气（SIMV+PS）IIII、机械控制呼吸、机械控制呼吸 1 1、间歇正压通气（、间歇正压通气（IPPVIPPV）2 2、持续正压通气（、持续正压通气（CPADCPAD）3 3、呼气末正压呼吸（、呼气末正压呼吸（PEEPPEEP）4 4、间歇正负压呼吸（、间歇正负压呼吸（IPNPBIPNPB）5 5、深吸气呼吸（、深吸气呼吸（SIGHSIGH）6

28、 6、压力调节容量控制通气、压力调节容量控制通气 7 7、容量保证压力支持通气、容量保证压力支持通气临床常用机械通气模式有临床常用机械通气模式有1 1、辅助、辅助-控制通气（控制通气（A-CVA-CV）2 2、同步间歇指令通气（、同步间歇指令通气（SIMVSIMV）3 3、压力支持通气（、压力支持通气（PSVPSV）4 4、SIMV+PSVSIMV+PSV5 5、小潮气量高、小潮气量高PEEPPEEP（1.61.61.7kpa1.7kpa）容）容 许性高碳酸血症的开放肺通道通气许性高碳酸血症的开放肺通道通气6 6、呼气末正压通气、呼气末正压通气 （PEEPPEEP）据据2000年年Am J R

29、espir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的牙的412个内科、外科个内科、外科ICU调查发现临调查发现临床医生床医生最常用的通气模式仍是最常用的通气模式仍是 A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV 我国国内急诊、我国国内急诊、ICU也是如此。也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果，也表明临床医步研究证明其确切效果，也表明临床医生对新模式的理解和掌握仍然存在很大生对新模式的理解和掌握仍然存在很大差别。差别。呼吸机技术上的发展、商业呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞

30、争导致了上的利益和竞争导致了通气模式通气模式名称上的不一致名称上的不一致，形成一式多名，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。术交流上的困难。客客 观观 原原 因因以传统通气术语描述以传统通气术语描述BIPAP的各种类型的各种类型机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸传统机械通气的类型传统机械通气的类型 控制控制间歇辅助间歇辅助压力支持辅助压力支持辅助 自主自主机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸定定容容和和定定压压通通气气 定容定容 定容定容/压力压力限制限制定压定压定压定压 (开放系统开放系统)容容量量调调整整压压力力调调整整呼吸参数的调节呼吸参数的调节

31、 需根据不同病情、不同的病理生理需根据不同病情、不同的病理生理状态，治疗后病人的反应调整通气方式状态，治疗后病人的反应调整通气方式和参数，掌握各种通气方式和参数的生和参数，掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。理效应和特点，尽量减少副作用。呼吸参数的调节呼吸参数的调节1 1、呼吸频率：、呼吸频率：8-148-14次次/分，一般为分，一般为1212次次/分。分。COPDCOPD和和ARDSARDS者例外。者例外。COPD 深慢呼吸深慢呼吸ARDS 浅快呼吸浅快呼吸 2 2、潮气量：潮气量：6-15 ml/kg6-15 ml/kg，一般为，一般为8-10 8-10 ml/kgml

32、/kg，然后根据临床及血气结然后根据临床及血气结果作适当调整。果作适当调整。对对ARDSARDS患者提倡小潮气量患者提倡小潮气量（5-8 5-8 m l/k gm l/k g），快 频 率），快 频 率（30bpm30bpm）高）高PEEPPEEP的方法。的方法。3 3、吸呼时比（吸呼时比（I I：E E）：）：通常为通常为1 1：1.5-21.5-2，COPDCOPD者可者可调至调至1 1：3-53-5，反比通气则为，反比通气则为1-41-4：1 1。4 4、吸气流速（吸气流速（FlowFlow）：）：成人一般为成人一般为30-70 L/min30-70 L/min，可根据病人的体质状况、病

33、情等可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速等情况时要提高流速。自动流量启动时无需调节5 5、吸入气氧浓度（、吸入气氧浓度（FiOFiO2 2）：）：长时间吸氧不超过长时间吸氧不超过0.5-0.60.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据开始，根据PaOPaO2 2逐渐下调。逐渐下调。6 6、触发灵敏度的调节：触发灵敏度的调节：压力触发时压力触发时通常为通常为1-3 cmH1-3 cmH2 2O O，流量触发，流量触发则为则为2-3 L/

34、min2-3 L/min，脱机过程用脱机过程用3-6 L/min3-6 L/min具体具体应根据病人自主吸气力量大小调整。应根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。动通气。E T S呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度10401830合理7 7、吸气暂停时间：、吸气暂停时间：（Pause timePause time）：）：一般为一般为00.600.6秒秒，不超过，不超过1 1秒。秒。不超过

35、呼吸周期的不超过呼吸周期的1515为好为好根据氧合、顺应性、阻力、频率等具根据氧合、顺应性、阻力、频率等具体情况来调整，多数在体情况来调整，多数在0.20.2秒左右秒左右8 8、报警参数的调节、报警参数的调节 原则原则：以既要保证安全又要尽可能：以既要保证安全又要尽可能保持安静进行调节。保持安静进行调节。注意不同的呼吸机自动报警参数设置注意不同的呼吸机自动报警参数设置不同。不同。上机开始与撤机阶段报警设置不同上机开始与撤机阶段报警设置不同 心肺复苏时报警设置也有讲究心肺复苏时报警设置也有讲究9 9、PEEPPEEP的调节的调节：当当FiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 260 mmH

36、g60 mmHg时应加时应加PEEPPEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 2-3 cmHcmH2 2O O；间隔时间不能太短，一般为；间隔时间不能太短，一般为1 1小时以上。小时以上。临床临床常用的常用的PEEPPEEP值为值为5-10 cmH5-10 cmH2 2O O，很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2O O。哮喘、哮喘、ARDSARDS、COPDCOPD三者对三者对PEEPPEEP要求有区别要求有区别 ARDSARDS多用多用12-15 cmH12-15 cmH2 2O O为治疗范围为治疗范围 COPD COPD多用多用au

37、toPEEPautoPEEP的的7575 哮喘主要观察哮喘主要观察FRCFRC动态变化，动态变化，PEEPPEEP不能不能 过高，强调抗炎、解痉平喘等综合治疗过高，强调抗炎、解痉平喘等综合治疗 心源性疾病一般心源性疾病一般7cmH75ml/cmH75ml/cmH2 2O O 正常情况下正常情况下，随，随Vt or PEEP Vt or PEEP 肺肺顺应性顺应性，达一程度后随，达一程度后随VtVt，PEEPPEEP肺顺应性反而肺顺应性反而，其最高肺顺应性值其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降肺顺应性下降最主要和始动的原最主要和始动的原因是肺含水量因是肺含水量

38、，表面活性物质，表面活性物质，并导致功能残气量并导致功能残气量，潮充量，潮充量。（二）气道压力过高（二）气道压力过高 并发症：并发症：可致气压伤和回心血量可致气压伤和回心血量，肺血管阻力肺血管阻力，COCO，加重休克。，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。顺应性，气道阻力影响。一般要求一般要求气道峰压气道峰压60cmH60cmH2 2O O，40cmH40cmH2 2O O则较安全。则较安全。降低气道压力措施：降低气道压力措施：a.a.控制感染控制感染 b.b.清除气道分泌物清除气道分泌物 c.c.减轻粘膜水肿减轻粘膜水肿 d.d.保证保

39、证VtVt前提下降低气流速度前提下降低气流速度 e.e.减轻肺水肿减轻肺水肿机械通气策略机械通气策略-(延长吸气时间延长吸气时间)1 容留时间变长，加强气体交换容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加增加主要指主要指APRVAPRV和和BIPAPBIPAP机械通气策略机械通气策略-(保证自主呼吸保证自主呼吸)1 减少心血管抑制减少心血管抑制 2 减少肝、肾、内分泌影响减少肝、肾、内分泌影响 3 减少气道压、容量伤减少气道压、容量伤 4 减少人机对抗减少人机对抗机械通气策略机械通气策略-允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症（perm

40、issive hypercarbia）允许允许CO2逐步升高逐步升高(5-10mmHg/h),PH适度适度降低。血气正常不是最重要目标，免受降低。血气正常不是最重要目标，免受机械通气副作用机械通气副作用VILI。这是一种与低潮气量一样的被动策略，是在尽可能控制平台压这是一种与低潮气量一样的被动策略，是在尽可能控制平台压低于低于30cmH2O情况下的产物，如果病人顺应性好时一般不会出现，情况下的产物，如果病人顺应性好时一般不会出现，而且高碳酸血症也不是无限制的，主要针对而且高碳酸血症也不是无限制的，主要针对ARDS和部分和部分COPD病人病人（三）肺保护性通气策略（三）肺保护性通气策略 小潮气量

41、小潮气量(5-7ml/kg)(5-7ml/kg)快频率快频率(30bpm)(500 500 增加通气量，增加通气量，FioFio2 2弥散障碍弥散障碍 500 500 减轻肺水肿、减轻肺水肿、FioFio2 2V/QV/Q失衡失衡 500 500 通气量通气量，FioFio2 2分流分流 500500 ECMO ECMO、血管活性药、血管活性药 PEEPPEEP（5-10cmH5-10cmH2 2o o）纯氧20min后mmHg定义和特点：定义和特点：是改善分流所致低是改善分流所致低O O2 2血症的有效手段，血症的有效手段，通过功能残充量通过功能残充量，纠正肺泡萎陷，肺顺，纠正肺泡萎陷，肺顺

42、应性应性，肺泡水肿，肺泡水肿，恢复部分肺泡通气，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但使分流减轻。但PEEPPEEP过高可致气压伤并影过高可致气压伤并影响循环。响循环。最佳最佳PEEPPEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果影响，获得最佳的氧合效果。最佳最佳 PEEP PEEP 最佳最佳PEEPPEEP的选择方法：的选择方法：压力容积环肺功能测定确定最小压力容积环肺功能测定确定最小PEEPPEEP。固定固定VtVt、f f、FioFio2 2，调整，调整PEEPPEEP，每，每次增幅次增幅3 35cmH5cmH2 2O O，15153030分内测分内测

43、PaOPaO2 2和和COCO，如无，如无Swan-GanzSwan-Ganz导管则可以导管则可以HRHR、BPBP、SaOSaO2 2，PtCOPtCO2 2代替但准确性较差，代替但准确性较差，最后找出最佳最后找出最佳PEEPPEEP。PEEP PEEP撤除：撤除：过早撤除过早撤除PEEPPEEP，不但会重致低氧血，不但会重致低氧血症，而且即使恢复原症，而且即使恢复原PEEPPEEP或更高或更高PEEPPEEP也也不一定能恢复原不一定能恢复原PaOPaO2 2，另也可造成肺瘀，另也可造成肺瘀血、恶化呼吸循环功能。血、恶化呼吸循环功能。临床实用的临床实用的3 3分钟分钟PEEPPEEP解除试验

44、解除试验a.a.测原测原PEEPPEEP下的下的PaOPaO2 2；b.b.降降PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，3 3分钟后复查分钟后复查PaOPaO2 2取取标本后立即调回原标本后立即调回原PEEPPEEP。如复查结果。如复查结果低于原低于原PaOPaO2 2的的80%80%，提示不宜降低，提示不宜降低PEEPPEEP；反之维持调整后；反之维持调整后PEEP2hPEEP2h再复查，再复查，如正常则在如正常则在4h4h后继续下一个后继续下一个3 3分钟试分钟试验。验。下降幅度必须下降幅度必须20 原原PaOPaO2 2肺复张策略（肺复张策略（recruitment maneuve

45、rrecruitment maneuver）方法方法：将：将PEEPPEEP提高到提高到30cmH2O30cmH2O以上，甚至以上，甚至达达50-60cmH2O50-60cmH2O，持续，持续1 1分钟，最长不超过分钟，最长不超过2 2分钟。分钟。在机械通气过程中一次或多次给予高于常在机械通气过程中一次或多次给予高于常规气道压的压力并维持一定的时间。规气道压的压力并维持一定的时间。优点优点：可使肺不张区域复张；减轻：可使肺不张区域复张；减轻肺泡水肿和渗出；防止小潮气量通肺泡水肿和渗出；防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张。气所引起的继发性肺不张。缺点缺点：可引起气胸、纵隔气肿，心：可引起气胸、

46、纵隔气肿，心输出量和血压下降，患者不能耐受，输出量和血压下降，患者不能耐受，必须在深度镇静下实施。必须在深度镇静下实施。肺复张策略（肺复张策略（recruitment maneuverrecruitment maneuver）心肺复苏后的机械通气治疗心肺复苏后的机械通气治疗基本原则：基本原则：给机体完全通气支持、保给机体完全通气支持、保 证证的气体交换。的气体交换。一般情况下宜采用容量通气模一般情况下宜采用容量通气模式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐式进行通气治疗，如自主呼吸逐渐恢复（具部分自主呼吸能力时）改恢复（具部分自主呼吸能力时）改用部分通气辅助支持。用部分通气辅助支持。机械通气的撤离（一）

47、机械通气的撤离（一）1 1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。2 2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。3 3、血气在一段时间内稳定。、血气在一段时间内稳定。4 4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。5 5、各重要脏器功能的维持和改善。、各重要脏器功能的维持和改善。6 6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。呼吸机撤离指征：呼吸机撤离指征：机械通气的撤离（二）机械通气的撤离（二）撤离监测指标：撤离监测指标：a.

48、VE10L/mina.VE10ml/kgVt10ml/kg，并有使之加倍，并有使之加倍潜力，提示具有足够的呼吸储备。潜力，提示具有足够的呼吸储备。c.c.能触发能触发-20cmH-20cmH2 2O O压力机械送气，压力机械送气，提示有较强的呼吸肌力量。提示有较强的呼吸肌力量。机械通气的撤离（三）机械通气的撤离（三）撤离撤离方法：方法：据调查最常用的撤机模式是据调查最常用的撤机模式是PSV(PSV(占占36%)36%)，SIMV+PSV(SIMV+PSV(占占28%)28%)，SIMV 5%SIMV 5%，间歇自主呼吸试验包括用间歇自主呼吸试验包括用T T型管、持续气型管、持续气道正压道正压(

49、CPAP)(CPAP)或或Flow-byFlow-by占占17%17%，每天，每天自主呼吸试验自主呼吸试验4%4%，其他方法如，其他方法如BIPAPBIPAP、两、两种或两种以上方法联用占种或两种以上方法联用占9%9%。影响拔管成功与否的重要因素影响拔管成功与否的重要因素 自主呼吸自主呼吸 咳嗽力量咳嗽力量 气管内分泌物的量气管内分泌物的量 血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300 300 撤机不等于拔管撤机不等于拔管机械通气的并发症（一）机械通气的并发症（一）1、与气管插管、气管切开有关的并发症、与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、导管

50、过深、导管脱出、皮下纵隔气肿插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿2、机械通气直接引起的并发症、机械通气直接引起的并发症 通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气 肺不张肺不张3、肺内感染（、肺内感染（VAP）吸痰、暴露在空气中、使用吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固受体拮抗剂、使用类固 醇激素醇激素机械通气的并发症（二）机械通气的并发症（二）机械通气相关性肺损伤（机械通气相关性肺损伤（VALI）Ventilator Associated Lung Injury发生率发生率4-15%，主要表现为：，主要表现为：1、肺泡外