大学精品课件：体格检查-5-心脏检查.ppt

1、心血管系统检查,一、视诊：,内容： 1观察心前区是否隆起。 2观察心尖搏动的位置及范围。 3观察心前区及其它部位有无搏动。 1心尖搏动： 当心脏收缩时心尖上翘，触动肋间肌呈上抬现象，谓之心尖搏动，舒张时下降。正常人应在第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，心尖搏动标志心脏收缩期的开始。正常人有1/3的人看不见心尖搏动。 2心尖搏动的移位： 左心室扩大心尖向左下方移位，右心室扩大心尖向左侧移位（偏上、偏后）。当右心极度扩大时，在心前区可见心脏搏动（右心），甚至在剑突下也可见心脏搏动（右心），见于肺心病、二尖瓣狭窄（右心扩大）。 3当心脏收缩时心尖上翘引起心尖搏动，称正性心尖搏动。 如果有粘

2、连性心包炎或缩窄性心包炎时，当心脏收缩时，心尖向下凹陷，称负性心尖搏动。,心前区隆起,心前区凹陷,4颈静脉怒张： 见于右心衰竭 5颈动脉搏动： 见于主动脉瓣关闭不 全，有水冲脉的病人。 6强迫坐位（端坐呼吸）： 见于心力衰竭。 机理：（1）回心血量减少。 （2）肺活量增加。,一、视诊：,（二）触诊 1心尖搏动 检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱。 2震颤 用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上，用力按压可减低触觉的灵敏度。 触及震颤时注意其部位，并确定时相，即在收缩期还是在舒张期，

3、其方法有： （1）利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。 （2）利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。 （3）利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。 3心包摩擦感 通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位或深呼气后，更易触及。,BEA Confidential. | 8,二、触诊（心脏）,1心尖搏动的强弱和位置。 2有无抬举性心尖搏动。感到心尖有粘滞感、 抬举感，见于左心室肥大。,二、触诊（心脏）,意义： 心血管系统有器质性病变，同时在震颤部位有明显杂音 形成：流

4、通道狭窄（瓣膜、血管等），当血液流经狭窄的通道时，血液产生漩涡或心血管的震颤，传至胸壁形成猫喘。 部位、时相：主动脉瓣部位， 产生于收缩期称收缩期细震颤，见于主动脉狭窄。心尖部位，在舒张期称舒张期细震颤。见于二尖瓣狭窄、成人血管动脉瘤。甚至有全期的（收缩、舒张）。,二、触诊（心脏）,3有无心前区细震颤（猫喘感）。,4脉搏： 节律是否规整，频率是 否正常，有无不齐，有 无水冲脉、细脉、交替脉、 奇脉。 5心包摩擦感： 当心包炎时，心包表面粗 糙，心脏跳动时产生振动， 可在心前区触及，柔和 的摩擦音见于心包炎。,二、触诊（心脏）,轻叩，可垂直于肋间。 正常心界叩诊有2个原则： 1心尖的最远距离应在

5、左锁骨中线以内。 2心尖部（第5肋间）距前正中线最远距离应是心腰部（第3肋间）距前正中线的2倍。二者有其一即为异常。,三、叩诊：,心脏叩诊的相对浊音界与绝对浊音界,异常的叩诊心界： 1梨形心界： 见于二尖瓣狭窄，由于左心房、右心室肥大造成。 2靴形心界：见于左心室肥大，主动脉瓣关闭不全、 冠心病、高血压等，又称主动脉型心。 3烧瓶心界（梯形心）： 典型的心包积液，站位捡查应与卧位比较。 4两大心界（左右心室均扩大）：体位影响不大。 牛心、冠心病、高血压、心肌病、心肌炎。,三、叩诊：,靴形心,梨形心,心包积液（烧瓶心）,两大心界,1听诊区 二尖瓣区（心尖区）；主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）；肺动

6、脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）；主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）；三尖瓣区（胸骨下端左侧）。 2听诊顺序：由心尖区开始，而后肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 3听诊内容： （1）心率 以每分钟心搏次数表示。心率不齐时，需要计数一分钟。 （2）心律 注意是否规律。 （3）心音 注意心音的性质和强度，有无心音分裂和附加音。 （4）杂音 听到杂音时，应注意其出现的时相（收缩期还是舒张期）、最响的部位、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸运动的关系。 （5）心包摩擦音,四、听诊,（一）各瓣膜听诊区： 二尖瓣听诊区（1区）： 在心尖部，心室增大时，心尖搏动移位，可选择心尖搏动最强

7、点（2cm2）。 三尖瓣听诊区（3区）： 肋骨下端近剑突处（剑突区）。 主动脉第一听诊区（3区） 胸骨左缘第2肋间（2cm2）。 主动脉瓣第二听诊区： 胸骨左缘第3、4肋间 肺动脉瓣听诊区： 胸骨左缘第2肋间。 左锁骨下第1肋间听诊动脉导管。“阿氏区”即哪有杂音听哪，位置不固定。,四、听诊,四、听诊,（二）正常心音：听到S1、S2 1第一心音（S1）： 组成：主要是二尖瓣、三尖瓣的关闭产生的， 听诊部位：在心尖区听诊最佳点。 特点：低沉长，标志着心脏收缩期的开始，同时伴有心尖上翘。 2第二心音（S2）：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭形成的，是心脏 舒张期的开始， 听诊部位：在心底部或主动脉瓣、肺动脉瓣

8、区听诊。 特点：高脆短，心尖下落。 3第三心音（S3）：在心室舒张期的早期，相当于心室快速充 盈期。血流从心房流向心室时，血流冲击 心室壁和腱索，使其突然紧张形成。 一般青少年最易听到，尤其是左侧卧位时更易听到。 4第四心音（S4）：在心室舒张期的末期（收缩期前）出现， 相当于心房收缩产生的，不易听到， 听到说明心房增大，心室壁松弛，如高血压、心脏病等。,四、听诊,5心音的改变： （1）第一心音的增强：心肌收缩力增强，心室充盈不足。 如甲亢、贫血、二尖瓣狭窄等，“开瓣音”；P-R间期缩短；房室传导阻滞，“大炮音”。 （2）第一心音的减弱：心室过度充盈或收缩不均匀或收缩无力。 如心肌炎、心肌病、

9、心肌梗死、心衰、二尖瓣关闭不全、房室阻滞等。 （3）第一心音强弱不等见于房颤、频发室早 （4）第二心音的改变：A2（主动脉瓣）+P2（肺动脉瓣）S2。 生理性变化：小儿P2A2，成人P2A2，老人P2A2 病理性变化：大血管压力和瓣膜完整性 A2主动脉内压增高，高血压、主动脉粥样硬化 A2低血压、主动脉瓣疾病（狭窄或关闭不全粘连钙化）， P2肺心病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压， P2肺动脉压下降（瓣狭窄或关闭不全）。,四、听诊,（3）第三心音的改变：A2+P2S2。 生理性变化：小儿P2A2，成人P2A2， 老人P2A2 病理性变化：A2低血压、小儿、主动脉瓣狭窄， P2肺心病、二尖瓣狭窄、肺动脉

10、高压， P2肺动脉瓣狭窄。 6心音性质改变：钟摆心律（胎心心律）： 第一心音失去了低沉长的特点，接近第二心音的特点， 标志心肌严重损害，重症心肌炎、广泛的心梗等，心率一般 100次/分。,四、听诊,逆分裂：重度高血压、主动脉瓣狭窄、完全左束支传导阻滞，主动脉瓣关闭延迟。,（三）心音分裂（三音心律） 1 第一心音分裂：生理：儿童、青少年；病理：完全性右束支传导阻滞，三尖瓣关闭延迟 2第二心音分裂： 生理性：吸气时胸腔负压增多，肺动脉瓣关闭延迟；与呼吸有关，呼气时1个音，吸气时变为2个音，见于婴幼儿、小儿、少年，属正常。 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭0.050.1秒,固定性分裂：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄

11、、房间隔缺损等，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟。,生理性分裂,固定分裂,逆分裂,四、听诊,额外的心音 2奔马律： （1）舒张期奔马律：第三心音病理性 增强，S1S2S3（增强），类似 “勒-得-达”音。 意义：心室舒张期负荷过重，心肌顺应 性明显减低，心肌严重损害，也见于心 室肌明显扩大而松弛者， 见于心衰，心尖部听诊最清楚，对左心 衰的诊断非常重要，此时的心率也 100次/分。 （2）收缩期前奔马律：心房压力增高， S4S1S2，心脏收缩期负荷过重， 见于肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄、房间隔缺损、高血压、肺动脉瓣狭窄。,VG：舒张期奔马律 AG：收缩期奔马律 SG：重叠奔马律,S1,S2,

12、S1,四、听诊,3开瓣音（开放拍击音）：二尖瓣狭窄时，瓣膜有一定弹性，在心室舒张的早期，二尖瓣的开放突然受阻，引起高调而清脆的声音，心尖部偏内侧清楚。 4喀喇音：心尖部收缩期喀喇音，二尖瓣脱垂。心底部收缩期喀喇音。二尖瓣脱垂综合症，合并收缩晚期杂音。,OS：开瓣音 EC：收缩早期喷射音 MLC：收缩中晚期喀喇音,S1,S2,S1,S1：第一心音， S2：第二心音， S3：第三心音， S4：第四心音， VG：室性奔马律， AG：房性奔马律， SG：重叠性奔马律， OS：开瓣音，PK：心包叩击音， EC：收缩早期喷射音 MLC：收缩中晚期喀喇音,几种主要的三音律示意图,（四）心脏杂音,1杂音产生机

13、理： （1）血流加速（贫血、甲亢、高血压）， （2）流通道受阻， （3）血流返流， （4）异常通道的产生（房间隔缺损、动脉导管未闭、动、静脉漏等）， （5）血流中的漂浮物（指一端固定，另一端游离）,2杂音的注意事项：,（1）杂音的性质： 吹风样杂音：柔和性的、粗糙的（拉锯样的）、叹息样的。除叹息样杂音外，多用来形容收缩期的杂音（Sm）。 机器样杂音动脉导管未闭。 雷鸣样杂音（隆隆样杂音）：由于二尖瓣狭窄 造成的，形容舒张期的杂音（Dm）。 重叠奔马律：收缩期前奔马律+舒张早期奔马律 “四音心律”克伦达拉，见于心肌病、高 心病、冠心病，心率120次/分可互相重叠。,2杂音的注意事项：,（2） 时

14、相：,收缩期杂音：第一心音后，第二心音前，可掩盖或不掩盖第一心音，可伴有第一心音杂音化、取代、掩盖。 舒张期杂音：第一心音前产生的杂音，有第二心音杂音化、取代两种情况。 双期杂音：,Sm,Dm,主动脉瓣关闭不全,2杂音的注意事项：,（3）杂音的部位：（心脏听诊的部位）,2杂音的注意事项：,（4）杂音的强度,杂音强度的级别：收缩期杂音分6级，3级以上病理性的，3级以下为功能性或生理性的。,舒张期杂音不分级，听到即有器质性病变。 左心系列杂音在深呼气末最明显， 右心系列杂音在深吸气末最明显。 收缩期杂音 舒张期杂音：Austin-Flint杂音，主动脉瓣关闭不全引起二尖瓣相对狭窄,2杂音的注意事项

15、：,2杂音的注意事项：,强度的变化： 强度递增型 （二尖瓣关闭不全）， 强度递减型 （主动脉瓣关闭不全）， 菱形杂音 （主动脉瓣狭窄）， 月牙形杂音 （舒张期产生，二尖瓣 狭窄）。,（5）传导性：根据心音传导的强弱可判断病变部位。 二尖瓣的收缩期杂音易向左腋下传导。 主动脉瓣的收缩期杂音易向颈部传导。 肺动脉瓣、三尖瓣的杂音传导性弱。,2杂音的注意事项：,传导 杂音常沿着产生杂音的血流方向传导。根据杂音的最响部位及传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,SM 二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全 DM,SM 主动脉瓣狭窄,二闭（SM）左腋下、左肩胛下区 二狭（DM）局限 主狭（SM）颈部、胸骨上

16、窝 主闭（DM）沿胸骨左缘下传 三闭（SM） 心尖部,二尖瓣、主动脉瓣区收缩期杂音,（五）心包摩擦音：在实音期听诊最清楚，两期均 有、连续性、机器滚动声。 见于结核性心包炎、尿毒症心包炎等。,2杂音的注意事项：,二、血管 （一）脉搏 通常触摸桡动脉，必要时触摸颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉等。检查时比较两侧脉搏是否一致，注意速率、节律、强弱、紧张度、血管的软硬度。有无交替脉（心肌收缩力强弱交替，见于心衰）、奇脉（心包积液、缩窄行心包炎，舒张受限，吸气时回流受阻）等。房颤短促脉。 （二）周围血管征 1颈动脉异常搏动或伴点头运动 2水冲脉:脉压差大，主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管

17、未闭. 3 毛细血管搏动征： 4 枪击音:脉压差大，股动脉 5 Duroziez征：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭。 （三）血压测量,BEA Confidential. | 52,1左心系列杂音深呼气末听诊最清楚， 而右心系列杂音深吸气末听诊最清楚。 23级以上的SM都是病理性的， 而DM一旦听到几乎都是病理性的， 而雷鸣样DM仅见于二尖瓣狭窄。 3二尖瓣杂音在左侧卧位深呼气末最清楚， 主动脉瓣杂音在坐位前倾时，深呼气末最清楚， 肺动脉瓣杂音在平卧位，深吸气末最清楚。 4心前区细震颤（猫喘），标志着器质性心血管病， 猫喘部位必定伴有3级以上的杂音。 5舒张期奔马律、交替脉均标志着左心衰竭。

18、 6抬举性心尖搏动标志着左心室肥大， 而剑突下心脏搏动标志着右心室肥大。,心脏体征重点小结,循环系统某些心脏疾病的 症状体征,心脏血流动力学示意图,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉瓣,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣粘连瓣膜口变小,左心室阻力,左心室充盈不足,左心房淤血扩大,肺静脉淤血,肺毛细 血管压力,肺动脉压增高,右心室扩大,梨形心,（一）病理生理回顾：,心室舒张期左心房血流入,DM雷鸣,左心室不大， 第一心音亢进,P2A2,P2 病理性分裂,（二）主要症状（略） （三）典型体征： 视诊：二尖瓣面容，右心室扩大、心尖搏动向左 （偏上、偏后）移位。 触诊：心前区触到舒张期细震颤（猫喘）。 叩诊：梨

19、形心界。 听诊：第一心音亢进，二尖瓣区听到雷鸣样舒张期 杂音，早期听到开瓣音。P2病理性分裂、亢 进，有心衰时肺部啰音。,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄病理,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样

20、改变，二尖瓣前后叶同向运动,二尖瓣狭窄的超声心动图,二、主动脉瓣关闭不全,（一）病理生理回顾：由于主动脉瓣闭关不全（舒张期） 舒张期左心室接受心房及主动脉返流的血量（主动脉瓣区DM）左心室负荷明显增加左心室极度肥厚扩大（靴形心）、 S1由于舒张期二尖瓣主叶（前瓣）被返流的主动脉血飘起 造成相对的二尖瓣口狭窄心尖部听到二尖瓣杂音（舒张 期）（Astin-flint杂音） （二）体征 视诊：明显的左心室肥大，心尖明显向左下移位，可见颈动 脉搏动，毛细血管舞。 触诊：抬举性心尖搏动，水冲脉。 叩诊：靴型心界。 听诊：第一心音减弱，主动脉瓣区听到叹息样舒张期杂音， 在第二听诊区尤其明显，在心尖部可听到

21、Astin-flint 杂音，还能听到大动脉杜氏来回音。,（一）病理生理回顾：心包积液心房、心室同时受压（以 右心房、右心室受压为主）由于右心房压力增高， 容积变小回心血量减少（受阻）表现为右心衰竭的 症状右心搏出量减少左心受血量减少左心搏出量 减少血压下降（奇脉）， 如突然、快速的心包积液，可造成回心血量猛然下降， 左心搏出量明显下降，造成休克。 （二）体征 视诊：颈静脉怒张，心尖搏动消失。 触诊：脉细、奇脉（吸停脉）、肝大、腹水征（+）或 下肢浮肿。 叩诊：烧瓶心界（梯形心界），随体位变化。 听诊：心率快（血压低）、心音遥远、早期或恢复期 可听到心包摩擦音。,三、心包积液,心力衰竭往后衰（

22、小循环），左心衰竭肺循环，右心衰竭体循环（Levine氏分级） （一）左心衰竭：肺循环淤血 1劳力性呼吸困难或夜间性睡眠性呼吸困难发作。 2端坐呼吸，伴咳粉红色泡沫痰。 3左心扩大（二尖瓣狭窄除外）。 4肺低部位水泡音（体位）。 5可有交替脉或舒张期奔马律。,四、心功能不全：,（二）右心衰竭：体循环淤血 1躯体的低部位水肿。 2肝区痛，消化不良，胃肠淤血。 3颈静脉怒张，肝、颈静脉回流征阳性。 4肝大压痛、腹水。 5可有右心的舒张期奔马律。,四、心功能不全：,（三）心功能分级 级（心衰0级）：有心脏病的体征无症状，一般体 力活动不受限制（心功能代偿期） 级（心衰1级，心功不全1级）：中度体力劳

23、动出现 症状，轻度体力无症状。 级（心衰2级，心功不全2级）：轻度体力活动出现 心慌气短，休息无症状。 级（心衰3级，心功不全3级）：休息时也出现心慌 气短，端坐呼吸。,四、心功能不全：,思考题,1左心室和右心室肥大时心尖搏动的特点，心外因素对心尖搏动位置的影响。 2震颤的产生原理，分期和临床意义。 3主动脉型心脏(靴形心)和二尖瓣型心脏(梨形心)的产生原因及其临床意义。 4第一、第二心音增强和减弱的常见原因及其发生原理，两个心音同时减弱 的原因。 5听取心杂音时的注意事项。 6器质性与功能性收缩期杂音的鉴别。 7第二心音分裂、第三心音、开瓣音的产生机理和鉴别。 8心室性奔马律的特点和意义。 9期前收缩和心房颤动的体征。 10主动脉瓣关闭不全的周围血管征的检查方法。 11奇脉与交替脉的检查方法及其临床意义。 12上、下肢血压的测量方法及其临床应用。,BEA Confidential. | 73,Thank You,