大学精品课件：外科第25章颅脑外伤 .ppt

1、颅 脑 外 伤 （Craniocerebral lnjury）,本科教学 外科学教研室 黄 玮 教授 硕士生导师,颅脑外伤流行病学,年美国的颅脑损伤发生率是10010万年，平均每年死亡人数是52000人。在印度每年有二百万人发生脑外伤，其中一百万人死亡，病死率约50。(赵成之,2005) 重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保持在30 50左右。(王忠诚,2001) 重型颅脑外伤日均住院费用:美国尤他洲$2409/日,中国四川￥2515/日。,颅脑外伤伤因,交通事故和暴力冲突是头部创伤的首要原因 发达国家:暴力冲突，火器袭击，其次是交通事故 发展中国家:首先是交通事故，其次是暴力

2、冲突，器械袭击,第一节 头皮损伤,（ Scalp injury）,头皮解剖层次结构,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,一、头皮损伤分类,头皮损伤分为： 1、头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下 血肿、骨膜下血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤,一、各类头皮血肿的特点,皮下血肿：体积小，较硬，压痛明显 帽状腱膜下血肿：由于组织疏松，波及 范围大，有波动感。整个头颅肿胀 骨膜下血肿：常局限于某块颅骨范围,一、头皮血肿处理,一般不需特殊处理。 特殊情况 ： 1、血肿肿胀疼痛明显或太大 难予吸收， 可给予穿刺加压包扎，但要严格消 毒，使用抗菌素。 2、如帽状腱膜下血肿并发感 染，要多

3、处切开引流。,二、头 皮 裂 伤 （Scalp Laceration）,特点：头皮血运丰富，出血多，不 易感染，期清创缝合可延 迟24h 处理：压迫止血 清创缝合 如缺损大需行皮瓣转移,三、头皮撕脱伤（Scalp avulsion）,特点：损伤大，易致休克，易感染 处理：抗休克 抗感染 骨膜存在可直接植皮。 无骨膜需行颅骨钻孔，待肉芽 长出再植皮 有条件可行头皮显微血管吻合,第二节 颅骨损伤,按发生的部位分为 颅盖骨折 颅底骨折,一、颅盖骨折(skull fracture),按骨折的形态分为： 线形骨折（Linear fracture） 凹陷骨折（Depressed fracture）,线形骨

4、折（Linear fracture）,1）单纯线形骨折不需特殊处理，可 自愈 2）注意线形骨折引起血管损伤并发 硬膜外血肿 3）线形骨折诊断主要靠X线,线形骨折,线形骨折,凹陷骨折（Depressed fracture）,成人常呈粉碎性，婴幼儿常呈兵乓球样，诊断主要靠X线或CT,凹陷性骨折,处理（手术指征）,开放性凹陷骨折 压迫到脑功能区临床引起偏瘫、癫痫 凹陷深度超过1Cm（X线片或CT诊断） 大面积凹陷骨折引起颅内高压 中线顶部凹陷骨折处理需慎重,二、颅底骨折,特点：1、均为线形骨折，多为颅盖 线形骨折延伸。 2、损伤重，多合并有脑挫伤,颅底骨折,临床表现,1 特殊皮肤皮下瘀血、瘀斑。 如

5、“熊猫眼”， “Battle氏征” 2、血、CSF鼻漏、耳漏 3、颅神经损伤,Battle氏征,“熊猫眼”征,诊 断 依 据,1、主要靠临床表现 2、X线及CT诊断率不高,处 理,1、卧床 2、为开放性颅脑损伤，需抗感染 3、切勿填塞、冲洗，C.S.F鼻漏和 耳漏 4、避免咳嗽，擤涕等动作 5、大部分C.S.F漏可自愈，如超过一 月不愈可考虑手术修补,第三节 脑损伤,一、闭合性脑损伤机制 1、加速性脑损伤：由静止运动 2、减速性脑损伤：由运动静止,原发性脑损伤： 受伤瞬时造成损 伤，如脑震荡、脑挫裂伤、原发 脑干损伤 继发性脑损伤： 受伤后继发于原发性脑损伤，如 脑水肿、血肿、血管栓塞等,三、

6、脑震荡 (Brain concusion),概念：短暂性脑功能障碍，无肉眼可见 病理改变 诊断：1、短暂昏迷时间，不超过半h 2、神经系统检查无阳性体征 3、可有逆行健忘 4、头颅CT，MR检查无异常 5、脑脊液检查正常,四、脑挫裂伤 （Contution and Laceration of the brain）,定义：外力下脑组织、脑膜、血管发生挫裂伤及继发水肿 继发水肿通常在临床上更具意义,临床表现,1、意识障碍：受伤后立即出现，时间随脑 损伤的程度及部位长短不等 2局灶体征：偏瘫、失语、抽搐等，但如发 生在非功能区则无表现 3、颅内压增高：为继发脑水肿或颅内血肿,诊 断,1、临床表现 2

7、、头颅CT、MR 3、腰穿：压力、C.S.F细胞数,五、弥漫性轴索损伤 (Diffuse axonal injury),主要是由于剪应、扭曲、牵拉作用力使广泛脑白质纤维轴索损伤，常合并有脑干损伤,特 点,1、伤情较重，昏迷程度较深，时间长 2、CT、MR扫描可见大脑半球髓质、胼胝 体、基底节、脑干区广泛的挫裂伤，水肿和点状出血,特点：高热、昏迷深，预后差， 可有生命征改变表现,六、原发脑干损伤 (Primary injury of brain stem),第四节 颅内血肿 (Intracranial hematoma),一、分类 1、按部位分：硬膜外、硬膜下、脑内 2、按时间分：急性、亚急性、

8、慢性,二、硬膜外血肿(Epidural hematoma),出血来源：1、硬膜上动脉，最常见 为脑膜中动脉及分支 2、静脉窦 3、颅骨板障血管,临床表现和诊断,1、外伤史：特别是骨折线横过脑膜中动 脉或静脉窦区 2、意识障碍：最早和最重要体征。是 脑疝最早期表现。典型的意识障碍表 现为“中间意识好转期（清醒期）”。 即昏迷清醒（意识好转） 再昏迷,临床表现和诊断,3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、生命体征变化 6、急诊CT,三、硬膜下血肿和脑内血肿,特点： 1、 损伤重、昏迷深 2、中间意识好转期少见,脑挫裂伤和颅内血肿鉴别,1、意识障碍：有“中间清醒期”，绝大 部分为颅内血肿，意识障碍加深首

9、先考虑颅内血肿 2、局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅 内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时 出现 3、头颅急诊CT,第五节 脑损伤处理,一、病情观察,主要是及早发现颅内血肿及颅内高压 1、意识：最早最重要项目 Glasgow昏迷评分法 2、瞳孔 3、神经体征 4、生命征变化,二、脑水肿治疗,1、脱水疗法： 20%甘露醇0.52g/Kg次，I.V. Q 68h 甘露醇副作用： 肾功能损害 水电解质紊乱 一过性诱发心衰 速尿2040mg 可与甘露醇交替使用 人血白蛋白 甘油,二、脑水肿治疗,2、激素：皮质醇类，早期大量可防治脑 水肿。常规剂量 Dexamtion2040mg/d大剂 量：可达200mg/d

10、 3、过度换气：使血CO2张力降低并维持分 压于2530mmHg之间,4、维持呼吸道通畅： 是治疗脑外伤最重要措施之一。保持较高血O2分压，较低CO2分压 5、注意水电解质平衡和酸碱平衡,二、脑水肿治疗,6、低温冬眠疗法： 用于严重广泛脑挫裂伤、脑干伤、弥漫性轴索损伤、下丘部损伤伴发高热的病人。能降低脑耗氧量，增强脑细胞对氧耐受性，改善细胞膜通透性，防治脑水肿作用 方法：冬眠药物（氯丙嗪、异丙嗪、杜 冷丁）+物理降温。维持体温在 3235,二、脑水肿治疗,7、巴比妥类疗法： 降低脑耗氧，收缩脑血管，降低颅内压。适用于重型脑外伤。难治性颅高压病人可采取大剂量巴比妥类昏迷疗法,二、脑水肿治疗,8、

11、支持营养疗法： 早期可使用肠道外营养（静脉营养）。如情况允许以使用肠道内营养为佳 9、对症治疗,二、脑水肿治疗,手术治疗,1、血肿清除术（开颅血肿清除术、经脑室镜 血肿清除术、立体定向穿刺血肿引流术） 2、内减压术 3、外减压术：去骨瓣减压术 4、脑室引流术,第六节 开放性脑外伤,一、特点： 1、 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组 织与 外界相通。 2、可以产生失血性休克，颅内感染。 3、临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿 二、处理 ： 及时清创缝合使其闭合，在抗生素应 用前提下期清创时间可延长到72h,参考书目,1、王忠诚主编.王忠诚神经外科学. 2005,第二版.湖北科技出版社 2、 美Donald W. Marion原著; 只达石等主译.颅脑创伤学. 人民卫生出版社 3、江基尧主编.颅脑创伤临床救治指南. 2007 ,第三版. 第二军医大学出版社,皮肤切口,翻开皮瓣,开颅血肿清除术,切口 切除范围示意 切除后,脑内减压术,新进展,利用2.7毫米大小之內视镜，经6毫米大小工作管道，由皮切3公分伤口，迷你1公分钻孔直接到血肿位置，清除血肿。,经脑室镜开颅血肿清除术,新进展,经脑室镜开颅血肿清除术,术前 术后,返回,立体定向穿刺血肿清除术,新进展,返回,脑室穿刺外引流术,返回,