大学精品课件：外科第46章结肠癌（见习）.ppt

1、结、直肠与肛管疾病,广西医科大学第一附院 外科学教研室 结直肠外科 廖 存 13481131197,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,结、直肠与肛管解剖,成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。,结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,（一） 结 肠,在回肠末端进入盲肠处，有黏膜和环肌重叠形成的回盲瓣。作用：防大肠内容物反流入小肠,控制小肠食糜残渣不会过快进入大肠。,结肠组织学结构,结肠动脉,右半结肠由肠系膜上动脉供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。,左半结肠有肠系膜下动脉供应，分出左结肠动脉和数支乙状

2、结肠动脉。,结肠的静脉与动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。,淋巴： 四组 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,结直肠肛管的生理功能,结肠的生理功能： 主功能是吸收水分； 储存和转运粪便。,直肠 上接乙状结肠，下接肛管，长约12- 15cm，起自第3骶椎平面，骶骨前下行 至 尾骨平面同肛管相接形成90度弯曲。 直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为 壶腹部，暂存粪便。 肛管 上接直肠，下端为出口（肛门）。上 为移行上皮，下部为鳞状上皮。,括约肌 内括约肌为不随意肌，是下段直肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/3。外括约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维穿过而成，分皮下部，浅

3、部，深部。,皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下 方，肛管白线构成。 浅部：椭圆形肌束，起自尾骨，两束向前围绕肛管，止于会阴部，与尾骨相连形成坚强的肛尾韧带。 深部：位于浅部上方，是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠环。,三个肛环（肛外括约肌组成）： 上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、上提举。 中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。 下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前下拉。 上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可

4、与两侧骨盆、直肠窝相通。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上； B肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上； B肛门周围

5、间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。,直肠、肛管血供： 直肠上动脉（来自肠系膜下动脉）； 直肠下动脉（来自髂内动脉）； 骶中动脉（来自阴部内动脉）。 直肠肛管静脉丛： 直肠上静脉丛：齿状线上、直肠粘膜下层内。 特点：无静脉瓣 ，易扩张形成团块。 直肠下静脉丛：齿状线下肛管皮下层，亦易曲张呈 团块。回流至阴部内静脉、髂内静 脉。,齿状线的临床意义： 上为粘膜，下为皮肤； 上为直肠上下动脉供应，下为肛管动脉供 应； 上为直肠上静脉，无瓣，回流-门脉； 下为直肠下静脉，回流-体静脉系。 齿状线上淋巴回流腹主动脉旁，齿状线下 为腹股沟淋巴网。 齿状线上为植物神经支配（无痛），齿状 线下为阴部内神经

6、（痛觉）。,直肠肛管检查法： 体位（1）左侧卧位；（2）膝胸位 （3）截石位； （4）蹲位； （5）弯腰前俯位。,视诊：肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口 及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块 脱出。 指诊：括约肌松紧度、肛门白线完整性、触痛、 肿块、狭窄、与相邻器官之间的关系。 辅助检查：肛镜、乙状结肠镜、结肠镜、X线钡 灌肠、排粪造影、腔内B超等。,直肠肛管检查法：,一、定义： 结肠癌(colon cancer)是指盲肠至乙状结肠移行部第三骶骨水平的结肠原发性癌。,胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。 近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。 是所有

7、恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一,结肠癌,二、病因,饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟 内在因素 癌前病变（家族性息肉病） 腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿 家族遗传 基因突变,家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis ，FAP),三、大肠癌变过程模式,正常 上皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基因,染色体 改变,去甲基,MCC APC MMR,5q 突变缺失,K-ras,12q 突 变,18q 突变? 缺失,DCC

8、,P53,17q 突变缺失,缺失 突变?,nm23?,其他,四、病变部位,结肠癌肿好发部位: 乙状结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,【病理与分型 】,肿块型：向肠腔内生长、好发右侧结肠。特别是盲肠；,根据肿瘤大体形态分：,2 浸润型 沿肠壁侵润，易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发左侧结肠；,3 溃疡型 向肠腔深层生长向周围侵润，是结肠癌常见类型。,肿块型,溃疡型,浸润型,大体形态,根据显微镜组织学分：,结肠高分化腺癌,大肠腺癌,腺癌 （大多数）,粘液癌（预后较腺癌差）,黏液癌,印戒细胞癌,未分化癌 易侵犯小血管、淋巴管、预后最差,未分化癌,结直肠癌TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤 TX

9、无法估计原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透肌层至浆膜下 T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏 器或组织,N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移，转移区域淋巴结1-3个 N2 淋巴结有转移，转移区域淋巴结4个 NX 淋巴结情况不祥 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥,结直肠癌TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤 TX 无法估计原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透肌层至浆膜下 T4 穿透脏层腹膜或

10、侵及其他脏 器或组织,N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移，转移区域淋巴结1-3个 N2 淋巴结有转移，转移区域淋巴结4个 NX 淋巴结情况不祥 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥,结直肠癌TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤 TX 无法估计原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透肌层至浆膜下 T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏 器或组织,N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移，转移区域淋巴结1-3个 N2 淋巴结有转移，转移区域淋巴结4个 NX 淋巴

11、结情况不祥 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥,种植 腹膜,转移途径,淋巴： 肠壁 肠旁 肠系膜周围 肠系膜根部,血行 肝、肺、骨,局部浸润 乙状结肠：膀胱、子宫、输尿管 横结肠： 胃壁,淋巴结转移,淋巴结转移,肝转移,肺转移,肺转移,【临床表现】,1 、排便习惯与粪便性状改变：最早出现 2、腹痛： 早期症状之一 3、腹块： 常以肿块出现就诊 4 、肠梗阻症状： 一般中晚期症状 5、全身症状： 贫血、消瘦、乏力、低热等 肝大、黄疸、浮肿、腹水、淋巴结肿大、恶 病质等,右半结肠癌的临床表现,起因 :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜

12、花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染 症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热； 消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块,左半结肠癌临床表现,起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早 症状:排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛,结肠癌诊断,高危筛查人群 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： 级亲属有结直肠癌史者； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上

13、者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,非常重要 的概念！,【诊断】 对高危人群，行结肠镜、 X 线钡剂灌肠（含钡 双重造影）即可诊断。 其他辅助检查： B超 CT CEA,纤维结肠镜,Barium enemas,Barium enema demonstrating “apple core” or “napkin ring” lesion, caused by a constricting carcinoma.,Barium enemas,Barium enema demonstrating a polypoid carcinoma arising in the cecu

14、m,【治疗】 以手术为主的综合治疗 结肠癌根治性手术 切除肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 右半结肠切除； 横结肠切除 ； 左半结肠切除； 乙状结肠癌根治性切除。,术,式,52,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿 盲肠、升结肠癌肿切除范围:右半横结肠、升结肠、盲肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结，包括长约15-20cm的回肠末段 结肠肝曲： 加切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。,53,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿 切除范围:包括包括肝曲和脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带组的淋巴结组。 全部大网膜、及其系膜血管和淋巴结,第29章 结直肠与肛管疾病,54,左半结肠切除术,适用于

15、结肠脾曲和降结肠 切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,第29章 结直肠与肛管疾病,55,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌 切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,第29章 结直肠与肛管疾病,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术：切断末端回肠，近切断回肠横结肠吻合， 远切断回肠造口 盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭

16、左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,多学科综合治疗 化疗； 免疫治疗 ；中医中药,思考题 1结肠癌的诊断依据。 2结肠癌的治疗原则。 3、结肠癌并发急性肠梗阻的手术原则,病例分析 男性，53岁， 主诉：大便次数增加、带血2个月。 2月前无明显诱因下出现排便次数增多 3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹、 偶有脓液。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食尚可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。 既往史，个人史，家族史无特殊。 查体：T 37.3,P 76次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg，一

17、般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。,辅助检查：大便潜血(+), 血WBC 4.6109/:,Hb 85g/L,入院后查血CEA 42ng/mL。 问题： 1.初步诊断 2.诊断依据 3.为明确诊断你认为还需做哪些检查 4.治疗原则,思路,一、初步诊断：结肠癌 二、诊断依据： 病史：排便习惯改变，便次增加，暗红色血便，消瘦、乏力 查体：贫血貌，右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清 辅助检查：Hb 85g/L, 血CEA 42ng/mL。 大便潜血(+),三、进一步检查 1.电子结肠镜检查及活检 2.盆腹腔CT 3.腹部、腹主动脉旁B超 4.钡剂灌肠造影 四、治疗原则 1.待肠镜下病理证实后行根治性手术 2.术后根据病理情况，必要时辅助化疗,