呼吸机与危重症课件.ppt

1、 呼吸机与危重症呼吸机与危重症北京协和医院北京协和医院 12妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期合并甲亢危象妊娠期合并甲亢危象HELLP综合症综合症先天性心脏病肺动先天性心脏病肺动脉高压合并妊娠脉高压合并妊娠高危孕产妇高危孕产妇3危重症危重症H1N1合并合并重症肺炎重症肺炎1.病毒性脑炎（甲型病毒性脑炎（甲型H1N1流感）继发流感）继发癫痫持续状态癫痫持续状态 2.剖宫产术后剖宫产术后危重症危重症H1N1合并重合并重症肺炎症肺炎1.危重症危重症H1N1合并重症肺炎合并重症肺炎2.高血压性心脏病高血压性心脏病3.糖尿病合并肾功能衰竭糖尿病合并肾功能衰竭4同步间歇指令通气同步间歇指令通气常用模式

2、常用模式:l辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)l同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV)l压力支持通气压力支持通气(PS)l适应性支持通气适应性支持通气(ASV)l压力支持容量保证通气压力支持容量保证通气(PRSV)l容量支持通气容量支持通气(VS)l比例辅助通气比例辅助通气(PAV)l双水平支持通气双水平支持通气(BIPAP)A/C.SIMV.PS 占占70%5ARDS中的应用中的应用n1914，Pastur.胸部损伤而发生肺挫伤n1918，Montier头部枪伤而发生肺水肿n1945，Montier.胸、腹部损伤而发生湿肺n1948，Moon创伤、烧伤、脓毒症和大手术后n1967,

3、Achough.首次描述ARDSn1994，Acute respiration distress syndromen19921994，ACCP/SCCM/AECC认为 SIRS ALI ARDS MODS 6肺损伤途径肺损伤途径直接直接 间接间接肺外肺外/肺内肺内肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤误吸和淹溺误吸和淹溺严重肺部感染严重肺部感染吸人有毒气体吸人有毒气体SEPSIS休克休克大量输血大量输血重症胰腺炎重症胰腺炎体外循环体外循环7主要环节主要环节启动因素启动因素中间环节中间环节靶效应靶效应炎性细胞因子（炎性细胞因子（TNF、IL-1、2、6、8）多核白细胞（多核白细胞（PMN）血小板活化因子（血小

4、板活化因子（PAF）氧自由基（氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统凝血与纤溶系统补体系统补体系统肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞肺间质肺间质-巨噬细胞巨噬细胞8病理特点病理特点:n肺泡上皮细胞的坏死肺泡上皮细胞的坏死n炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润n肺泡和间质的蛋白水肿肺泡和间质的蛋白水肿n肺泡透明膜肺泡透明膜n型型肺泡细胞的增生（迟发反应）肺泡细胞的增生（迟发反应）n不同程度的肺泡内和间坚质的纤维化不同程度的肺泡内和间坚质的纤维化（在病程的末尾发生）（在病程的末尾发

5、生）919941994年欧美年欧美ARDSARDS专题研讨会所专题研讨会所推荐的推荐的ALI与与ARDS诊断标准诊断标准 1、有发病的高危因素。有发病的高危因素。2、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。、急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：、低氧血症：ALI时氧合指数（动脉血氧分（时氧合指数（动脉血氧分（PaO2）/吸氧浓度（吸氧浓度（FiO2）300mmHg（1 mmHg=0.133KPa);ARDS时时PaO2/FiO2 200 mmHg。4、胸部、胸部X线检查两肺浸润阴影。线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（、肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外或临床上

6、能除外心源性肺水肿。心源性肺水肿。10ARDS临床危险因子临床危险因子 n全身感染综合征；全身感染综合征；n胃内容物吸人；胃内容物吸人；n肺挫伤；肺挫伤；n反复紧急输血；反复紧急输血；n反复严重骨折；反复严重骨折；n溺水；溺水；n胰腺炎；胰腺炎；n长期血压过低长期血压过低。11提高提高ARDS的诊断的诊断:危险因素致发生危险因素致发生ARDS的时间应在的时间应在1周内周内;双肺阴影应符合双肺阴影应符合“肺水肿肺水肿”的影像学改变及其衍变的影像学改变及其衍变过程过程;与肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴与肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等相鉴别别;Pa02Fi02200 mm Hg是

7、持续的而不是一过性是持续的而不是一过性的的;Pa02Fi02降低应与肺阴影同时出现降低应与肺阴影同时出现(两者的时间两者的时间差差24h。)12氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）ALI ARDS30020013呼吸机治疗价值呼吸机治疗价值PEEPPEEP发明有应用发明有应用保护性肺通气策略提出保护性肺通气策略提出肺开放肺开放/复张策略复张策略14ARDS/ARDS/肺肺保护性策略保护性策略HEARTSPPplat 30-35 cm H2O 2.最佳最佳 PEEP,3.肺肺复张复张(Recruitment manoeuvres)俯俯卧式通气卧式通气Prone vent

8、ilation(erect ventilation)部部分液体通气分液体通气Partial liquid ventilation,压压力释放通气力释放通气(APRV)15美欧协商委员会的一些关于当前美欧协商委员会的一些关于当前ARDS处理的建议处理的建议 nPCnVT6ml/KgnKeep Pplat 400 mmHg(FiO2100%)时，肺完全复张。时，肺完全复张。19关注和争论焦点关注和争论焦点n控制性肺膨胀使肺泡顺应性稳定的控制性肺膨胀使肺泡顺应性稳定的域值临床不能确定；域值临床不能确定；n控制性肺膨胀对血液动力学影响不控制性肺膨胀对血液动力学影响不能确定；能确定；202122部分液体

9、通气部分液体通气 部分液体通气是依靠对部分液体通气是依靠对ARDS患者应用常患者应用常规的机械通气疗法使其功能性残气被碳氟化规的机械通气疗法使其功能性残气被碳氟化合物所置换来进行的合物所置换来进行的,使肺不张区域重新获得使肺不张区域重新获得充盈。到目前为止，临床试验还令人比较失充盈。到目前为止，临床试验还令人比较失望。望。23关关 注注:n有关有关ARDS患者临床试验是成功还是失败标准是死亡患者临床试验是成功还是失败标准是死亡率或移除辅助呼吸装置后存活天数。率或移除辅助呼吸装置后存活天数。nICU期的一些医源性并发症在所难免期的一些医源性并发症在所难免.nALlARDS产生和支持的炎症背景，到

10、目前为止产生和支持的炎症背景，到目前为止,有目有目的地干预以便减轻这种反应都没有获得成功。的地干预以便减轻这种反应都没有获得成功。nICU停留期间足够的营养支持是非常重要的停留期间足够的营养支持是非常重要的.24AECOPD中的应用中的应用:n病情较轻,动脉血pH7.35，PaCO45 mm Hg,(A)n中度呼吸性酸中毒(7.25 pH 25次/min).(A)n对于出现严重呼吸性酸中毒(pH 7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(12 h)试用;(C)n对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV.(D)25无创通气带给临床的益处无创通气带给临床的益处NPPV有

11、创有创NPPV有创有创连接方法连接方法罩或接口器罩或接口器插管或切开插管或切开辅助通气保辅助通气保证证较低较低较高较高死腔死腔增大增大减小减小镇静药使用镇静药使用慎重慎重可以可以密封性密封性较差较差好好患者舒适性患者舒适性和配合要求和配合要求高高低低同步触发同步触发要求较高要求较高要求稍低要求稍低分泌物清除分泌物清除困难困难容易容易吸气相压力吸气相压力较低较低较高较高入睡后上气入睡后上气道阻塞道阻塞有有无无26鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎局部直接损伤局部直接损伤维持气道防御、维持气道防御、讲话及吞咽功能讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性减少镇静药物用量减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡

12、气囊压迫、溃疡出血等出血等避免气管插管及避免气管插管及气管切开的并发症气管切开的并发症27 NPPVNPPV应用图应用图28鼻鼻/面罩的重要性面罩的重要性n直接决定无创通气的成功与否直接决定无创通气的成功与否n进行无创通气前进行无创通气前n选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/面罩面罩n大小、种类、材料大小、种类、材料n进行无创通气时进行无创通气时n根据情况及时调整鼻根据情况及时调整鼻/面罩的面罩的n大小、种类、材料大小、种类、材料n松紧度松紧度n使用时间使用时间29ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫可拆卸凝胶额垫两档高度选择两档高度选择360度旋转接口度旋转接口一体化静音漏气口一

13、体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口压力监测口或接氧口30ComfortSelectTM双层硅胶额垫双层硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360度旋转接口度旋转接口31Profile LiteTM外层柔软鼻垫外层柔软鼻垫内层塑形内层塑形内置瓣膜内置瓣膜衬于鼻周衬于鼻周柔软凝胶额垫柔软凝胶额垫一体化静音接口一体化静音接口32Total Face MaskTM内置漏气口内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机

14、内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接停止工作允许病人直接呼吸大气呼吸大气压力监测口压力监测口快速脱卸带快速脱卸带33SimplicityTM一体化静音漏气口一体化静音漏气口柔软硅胶鼻垫柔软硅胶鼻垫延长管延长管360度旋转接头度旋转接头固定搭扣固定搭扣34头带固定方法头带固定方法3536管路连接与应用管路连接与应用37NPPV通气模式通气模式呼吸模式呼吸模式：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)Proportional assist ventilation(PAV)38BiPAPBiPAP工作原理工作原理 VT =Effort+PS-Rels-Rres病人努力病人努力+支持压力支持压力弹性

15、阻力弹性阻力+气道阻力气道阻力潮气潮气量量39BiPAPBiPAP工作原理工作原理支持压力与潮气量40BiPAPBiPAP工作原理工作原理病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量41NIVNIV的生理效应的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性改善肺顺应性提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力NPPVNPPV的生理效应的生理效应42NPPVNPPV禁忌证禁忌证&绝对禁忌证绝对禁忌证 心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 合并其他重要器官功能衰竭合并其他重要器官功能衰竭 严重脑病严重脑病(如：如：GCS10)严重上消化道出血严重上消化道出血

16、 血流动力学不稳定或严重心律失常血流动力学不稳定或严重心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 不合作不合作From ATS/ERS/ESICM/SRLF Consensus ConferenceAm J Respir Crit Care Med,2001,163:283-29143NPPVNPPV禁忌证禁忌证相对禁忌证相对禁忌证q气道分泌物多或排痰障碍气道分泌物多或排痰障碍q严重低氧血症严重低氧血症(PaO245mmHg)或严重酸或严重酸中毒中毒(pH90%;n检查漏气，调整固定带张力检查漏气，调整固定带张力

17、;n应用加湿器应用加湿器.45NPPVNPPV期间监测指标期间监测指标o一般生命体征：一般生命体征：一般状态、神志等一般状态、神志等o呼吸系统症状体征：呼吸系统症状体征：呼吸困难程度、辅助呼吸呼吸困难程度、辅助呼吸 肌活动、呼吸音、人机同步肌活动、呼吸音、人机同步o循环指征：循环指征：HR、Bp等等o呼吸机参数：呼吸机参数：VT、P、RR、漏气量、漏气量、Tio血气分析：血气分析：pH，PaCO2，PaO2o不良反应：不良反应：误吸、胃胀气、排痰、面部压迫误吸、胃胀气、排痰、面部压迫46NPPVNPPV治疗过程中改换有创通气治疗过程中改换有创通气时机的掌握时机的掌握q 原则：原则：NPPV的应

18、用始终在与有创通气的对比中动态掌握的应用始终在与有创通气的对比中动态掌握q 终止终止NPPV标准：标准：NPPV后后2h内呼吸困难无缓解，内呼吸困难无缓解，RR、HR、血气分析无改善或恶、血气分析无改善或恶化化(PaCO2下降下降16%,PH7.30,PaO240mmHg)出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心率失常等循环系统异常出现低血压、严重心率失常等循环系统异常慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床机械通气指南(20007)47COPD参数设定 nVt(潮气量)、f（频率）：呼吸衰竭急性加重的情况下，开始用小潮气

19、量呼吸衰竭急性加重的情况下，开始用小潮气量或低压力通气，呼吸频率可略快或低压力通气，呼吸频率可略快;待患者逐渐适应，肺过度充气好转，改用深慢呼待患者逐渐适应，肺过度充气好转，改用深慢呼吸方式，根据气道平台压吸方式，根据气道平台压30cmH2O进行调节，进行调节，一般一般6-8ml/Kg,频率为频率为10-15次次/分分，最终使，最终使PaO2达基础水平或略高于基础水平。达基础水平或略高于基础水平。48COPD参数设定nVi：4060L/minnTi:0.81.2snFiO2：（30-40%）;nPEEP：不超过内源性PEEP的80%。nI：E （吸呼比）：1:249Luna et al:Cri

20、t Care Med 2003;31:676-682间明肺部感染评分间明肺部感染评分:Simplified Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS）肺部感染控制窗肺部感染控制窗50The Modified Clinical Pulmonary Infection Score（modified CPIS）CPIS分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+脓牲脓牲体温体温36.5or90;n维持IPAP 1216 cmH2O，EPAP 48 cmH2O。参数调节参数调节69最常用的撤机模式最常用的撤机模式nPSV(占占36

21、%)nSIMV+PSV(占占28%)n SIMV(5%)n T型管、型管、CPAP占占17%n 每天自主呼吸试验每天自主呼吸试验4%n 其他方法如其他方法如BIPAP、两种或两种以上方、两种或两种以上方法联用占法联用占9%。带机带机2周周70撤机筛查试验:病人符合以下条件：nPO2/FIO2200nPEEP58cmH2OnFIO2 0.40.5nf/VT 105nPH 7.25n咳嗽反射良好，血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少71 透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症 72自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBT）:运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，

22、通过短时间（30120min）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的.737475低水平CPAPn将通气模式改为CPAP，保持气道内正压为5cmH2O FIO2维持不变 慢性阻塞性肺疾病患者和左心功能不全患者选择该试验方式比较适合76低水平PSV:n压力支持水平保持在压力支持水平保持在57cmH2O FIO2维持不变维持不变.属于带机试验方式，如果需终止试验，能以极快的速度返回试验前模式，给予通气支持.77试验持续时间试验持续时间u目前认为SBT持续时间应在30min120min 内;u COPD患者，试验时间宜选择120min；u心衰、ARDS和肺炎患

23、者宜选择30min;u长期带机和呼吸肌萎缩患者,可采用PSV或或SIMV+PSV进行撤机.78SBT成功的标准为：成功的标准为：nsPO2 8590%nPO2 5060mmHgnPCO2增加10mmHgnHR 120140次/min 或改变20次/min n90mmHgSBP180200mmHg 或改变20mmHg;nPH 7.30nRR35 min/次或改变50%，n无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续试验失败的标准为某项指标出现异常并且持续30s5min79试验后的处理nSBT成功后应立即撤机、拔管(ACCP.AARC.ACCCM);n对患者的

24、气道开放及气道自洁能力进行评估nSBT试验失败者给予病人稳定、充分的通气支持，积极寻找失败原因(如不适当的镇静或镇痛、液体负荷过重、气道痉挛、心肌缺）SBT指导的撤机，其指导的撤机，其48h后重新插管率在后重新插管率在15%左右左右80机械通气撤离的预测指标机械通气撤离的预测指标气道阻断压（气道阻断压（P0.1)n呼吸中枢至呼吸肌神经传导通路结构的完整性n呼吸肌电_力学耦联工作是否正常n呼吸肌力量产生大小以及速度等因素的影响。P0.16cmH2O预示脱机失败;P0.14cmH2O脱机可能性大.81浅快呼吸指数数(f/VT)因为呼吸负荷和患者呼吸肌能力的不平衡常导致浅快呼吸.n测定(f/VT)1

25、05为界限,预测脱机的准确性为84%;n浅快呼吸-阻断压指数(ROP)n吸气压/最大吸气压(Pi/Pimax):(Pi/Pimax)0.382预测拔管成功的指标 患者的咳嗽能力以及气道分泌物量的多少是评价气道保护能力的主要因素;n白卡片法:白卡片试验阴性者拔管失败发生率是阳性者的3倍u气道分泌物量多者拔管失败的可能性是量少者的8倍;83 l贫血贫血:血红蛋白低于血红蛋白低于90 gL，呼吸机依赖的危险，呼吸机依赖的危险性是正常者的性是正常者的5倍倍;l低蛋白血症低蛋白血症：l心功能储备较差的患者：心功能储备较差的患者：l废用性肌萎缩废用性肌萎缩,l中枢功能失常。中枢功能失常。撤机失败的原因：撤机失败的原因：84T85