头痛部分机制及分类课件.ppt

1、v人体感受各种信号是由不同性能的感受器所接纳而传人的。v感受器分类：v1、根据感受器特异性的差别，有机械感受器、化学感受器、温度感受器和光感受器之分。v2、根据感受器的形态结构特点又分为裸露神经末梢(痛、触觉感受器)、Krause小体(冷感受器)、Ruffini终端(热感受器)、Meissner小体(触觉感受器)、Merkel盘(精细触觉)、毛囊神经末端(毛囊触觉)、特殊感受器(视、听、嗅、味)。v3、依其分布的部位可分为表层、深层和内脏感受器。v疼痛的概念：v是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。就个体而言，疼痛是一种主观的感受；而在生理学家看来，疼痛是损伤性刺激引起

2、的反应，这种刺激易于造成组织的损伤。v疼痛的发生：v一般说来，伤害性刺激通过传导通路及受体诱发一种感觉，或是心理状态，这种状态就是疼痛。v疼痛与组织损伤有关。但在某些情况下，没有组织损伤，也会主诉疼痛。这可能与心理因素有关。如果拘泥于损伤性刺激引起疼痛的概念，就会妨碍一些患者的疼痛治疗。v相对而言，我们头部的疼痛敏感性结构相对较少，大部分的脑组织对疼痛并不敏感。但如果头部的痛敏结构受到了压迫、刺激或是牵张，都是可以引发疼痛的。具体的痛敏结构大致如下：v1、头皮、皮下组织、腱膜及骨膜；v2、头颈部的血管及肌肉；v3、颅底与硬脑膜动脉、大静脉窦及其分支；v4、三叉、迷走、舌咽神经及颈部的部分神经。

3、v头痛是临床常见症状之一，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线上的疼痛v头痛的发病机制也非常复杂，以下情况均可以引起：颅内外动脉的扩张、收缩或牵拉；颅内静脉及硬膜的移位或牵拉；神经系统的受压、损伤或化学刺激；头颈部肌肉的痉挛、收缩或外伤；脑膜受到刺激或颅内压的增高；其他可能的机制，比如脑干结构的激活。v（参考自HarrisonsNeurologyinClinicalMedicine）头痛病因繁多，神经痛、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病、以及全身疾病如急性感染、中毒等均可导致头痛。发病年龄常见于青年、中年和老年。v最早的是60年代两个相似的头痛分类，列出了

4、当时被认可的一些头痛疾患，只能算是描述，而不是诊断标准。v1988年国际头痛协会IHS头痛分类委员会首次出版了“头痛疾患的国际分类（ICHD）”，立即被全世界广泛接受并应用于临床。虽然当时的诊断标准基于专家的意见，但随后的研究证明完全可靠有效。而且几乎不需要进一步改进。vICHD-I使得研究的进展，并导致了更完善的ICHD-II的提出。v原发性头痛原发性头痛1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛4.其它原发性头痛v继发性头痛继发性头痛5.归因于头和（或）颈部外伤的头痛6.归因于颅或颈部血管疾病的头痛7.归因于非血管性的颅疾病的头痛8.归因于某些物质或它的戒断的头痛9.归

5、因于感染的头痛10.归因于代谢疾病的头痛11.归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛12.归因于精神疾患的头痛v颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛13.颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛14.颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛v偏头痛v紧张型头痛v丛集性头痛v其他三叉神经自发性头痛和其他头痛 发作时常伴心率加快、面色苍发作时常伴心率加快、面色苍白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。偏头痛偏头痛(Migraine)v偏头痛的患病率在欧美国家为15002000/10万人，发病率为1015；在中国

6、，患病率为732.1/10万人，发病率为0.06v但实际是由于中国的诊断标准在许多下级医院不是很明确，许多医师对头痛分类仍然沿用不规范的用语，致使许多病例无法纳入统计。v按照神经科医师在临床上接诊的情况，我国的头痛患病人数绝不会与欧美有如此大的差距。v皮层扩散性抑制的发生v三叉神经血管系统激活v脑膜炎症的产生、脑膜内血管的高度扩张v疼痛感受、信号在中枢神经传递、在皮层整合神经末梢释放神经末梢释放降钙素基因相降钙素基因相关肽（关肽（CGRP)CGRP)p p物质（物质（SPSP）神经激肽神经激肽A A（NKA)NKA)脑膜血管扩脑膜血管扩张张血浆蛋白外血浆蛋白外渗渗肥大细胞脱肥大细胞脱颗粒颗粒血

7、小板激活血小板激活三叉神经三叉神经血管系统血管系统（TGVSTGVS）激活激活脑膜神脑膜神经源性经源性炎症炎症剧烈头痛恶心,呕吐畏光,畏声Time视觉症状感觉症状言语困难MildModerateto SevereAdaptedfromCadyRK.Clin Cornerstone 1999;1(6):21-32.前驱期先兆期头痛期后驱期前驱期先兆期头痛期后驱期激惹,抑郁纳差/多食嗜睡/活跃1.1 无先兆的偏头痛1.2 有先兆的偏头痛1.3 儿童周期综合症为前驱的偏头痛1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛合并症1.6 很可能的偏头痛A.至少有满足标准B-D的5次发作B.每次持续472小时（未治疗

8、或治疗无效）C.头痛至少有下列特征中的两项1.单侧痛2.搏动性痛3.中或重度疼痛4.因日常体力活动加重或避免此类活动（如走路或爬楼梯）D.头痛过程中至少伴随下列一项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾患v对小儿，持续172小时v婴幼儿的畏光畏声可从其行为判断v发作频率15天/月则诊断为慢性头痛发作时的治疗发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药(NSAIDs)曲坦类药物 紧急治疗：舒马曲坦紧急治疗：舒马曲坦 (sc)(sc)、乙酰水杨酸、乙酰水杨酸 (iv)(iv)、类固醇、类固醇预防性治疗预防性治疗 一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二线药物：乙酰水杨酸、萘普生、阿

9、米替林 三线药物：镁剂、核黄素、蜂斗菜 非药物治疗非药物治疗 放松疗法 行为疗法(包括生物反馈治疗)针灸治疗排除止痛药物的滥用排除止痛药物的滥用循证选择疗效确切不良反应少的药物循证选择疗效确切不良反应少的药物从小剂量开始，逐渐加量从小剂量开始，逐渐加量原则原则原则原则4-8周评估疗效周评估疗效坚持坚持3-6月的疗程月的疗程确立正确的预防期望确立正确的预防期望减少发病频率减少发病频率减少发病程度减少发病程度目的目的目的目的减少功能损害减少功能损害增加对急性期治疗的反应增加对急性期治疗的反应v紧张型头痛是人群中常见的头痛类型，很少资料表明其含有神经血管因素SirWilliamOsler,Profe

10、ssorofMedicineatJohnsHopkinsUniversity,whoinhisclassictextbook(firstedition1892)opinedthatwhatwenowcalltension-typeheadachewasduetomuscularrheumatismofthescalpandneck.Hecalledthemindurativeheadaches.Thefirsttohypothesizetheexistenceofmusclecontractionheadachesv45%在3年中中止发作v39%转变成频繁发作v16%转变成慢性发作v预后较差的

11、慢性紧张型头痛，与合并偏头痛、单身及抑郁焦虑有关v是另一种原发性头痛，它具有破坏性疼痛的临床特点。v丛集性头痛的某些特征与其他原发性头痛（偏头痛）相重叠。v疼痛常发生于眼部周围，即眶周或颞侧。这提示与三叉神经的第一支眼分支相关。v除此之外，还有副交感神经过度兴奋的体征，如流泪，鼻塞和眼充血。丛集性头痛：丛集性头痛：JAMA1941;116:37783v以头痛为主要表现的内科疾病最常见病因为高血压（占938）。内科中各系统受损均可致头痛以头痛为主要表现的内科疾病病因复杂特征不典型，应重视其诊断及治疗。v以头痛为主要表现的内科疾病以头痛为主要表现的内科疾病64例临床分析例临床分析；中国实用神经疾病

12、杂志,2007(1):111-112v1、去除病因v2、对症治疗vA：非甾体类止痛剂消炎止痛药药v概念：解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDS）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDS）1。vB：激素v强的松治疗丛集性头痛5例报告-新医学1979年03期v表一：RREMiT偏头痛试验中药物分类v分类v包括的试验性药物v醋氨酚/Acetaminophenv对乙酰氨基酚；v腺苷受体拮抗剂/Adenosinereceptorantagonistv咖啡因；v抗惊厥药/AnticonvulsantvBGG492、双

13、丙戊酸钠、醋酸艾司利卡西平、乙琥胺、氟桂利嗪、加巴喷丁、拉科酰胺、吡仑帕奈、普瑞巴林、丙戊酸钠、托那博沙、托吡酯、唑尼沙胺v抗抑郁药/Antidepressantv阿米替林、盐酸度洛西汀、米那普仑、去甲替林、舍曲林v止吐药/Antiemeticv多潘立酮、格拉司琼、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪v抗组胺剂/Antihistaminev倍他司汀、苯海拉明、苯噻啶v受体阻滞剂/b-Blockerv美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔v肉毒杆菌毒素/BotulinumtoxinvA型肉毒毒素（肉毒杆菌）v降钙素基因相关肽拮抗剂/Calcitoningene-relatedpeptidevantagonistv

14、ALD403、AMG334、BI44370、BMS-927711、LY2951742、MK-1602、MK-3207、telcagepant(MK-0974)v钙通道阻断剂/Calciumchannelblockerv桂利嗪、异搏定v补充/替代治疗(Complementary/alternativevTherapy)v乙酰左旋肉碱、Amigra（植物药产品）、二氧化碳、芫荽、屈大麻酚、叶酸（维生素D9）、银杏叶提取物、氧化酶、盐、维生素B12、维生素Dv皮质类固醇激素/Corticosteroidv地塞米松、甲基强的松龙、曲安西龙vEP4受体拮抗剂/EP4receptorantagonistv

15、BGC20-1531v麦角生物碱/Ergotalkaloidsv麦角胺、MAP0004v激素疗法/Hormonetherapyv雌激素、褪黑激素、奥曲肽、催产素v安眠药/Hypnoticv左旋佐匹克隆、咪唑安定、异丙酚、雷美替胺v神经阻滞/局部麻醉剂的应用（Nerveblock/localanestheticapplication)v布比卡因、利多卡因、罗哌卡因vv一氧化氮合成酶抑制剂/NitricoxidesynthaseinhibitorvGW274150、NXN-188v阿片类v曲马多v非甾体抗炎药/阿司匹林v阿司匹林、右酮洛芬、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、酮咯酸、氯诺昔康、萘普生、尼美舒

16、利v曲坦类v阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦、佐米曲坦v其它vADX10059、COL-144、阿利吉仑、次枸橼酸铋、布他比妥、坎地沙坦、氯吡格雷、LY2300559、LY2590443、甲硝哒唑、MK-6096、血管活性肠多肽、环苯扎林、多奈哌齐、多西环素、依那普利、异丁司特、氯胺酮、洛沙平、奥氮平、奥美拉唑、垂体腺苷酸环化酶活化多肽38、SB-705498、辛伐他汀、四环素v研究结果研究结果 3535岁，女性，因岁，女性，因“头痛头痛2020年，加重年，加重6 6个个月月”来诊。来诊。患者患者1515岁时始出现偏侧头痛，有时会从岁时始出现偏侧头痛，有时会从一侧向另

17、一侧播散，早期常数月一次，以后一侧向另一侧播散，早期常数月一次，以后每月发作一次，每次基本约天。跳痛时常每月发作一次，每次基本约天。跳痛时常伴恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服伴恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服非甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物非甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物效果亦无好转，头痛持续性，但时轻时重。效果亦无好转，头痛持续性，但时轻时重。3 3个月来每月至少头痛多天。个月来每月至少头痛多天。曾多次行头颅和检查无异常。曾多次行头颅和检查无异常。头痛病例分析一诊断一、偏头痛诊断一、偏头痛诊断依据：年轻女性多发（诊断依据：年轻女性多发（15岁起病）偏侧头痛；岁起病）偏侧头痛；

18、跳痛为主；伴恶心呕吐、运动加重（卧床减轻）、跳痛为主；伴恶心呕吐、运动加重（卧床减轻）、持续持续1天（不吃药），病史天（不吃药），病史20年。年。头痛病例分析一诊断二、慢性头痛（慢性每日性头痛）诊断二、慢性头痛（慢性每日性头痛）诊断依据：头痛诊断依据：头痛20年，加重年，加重6个月，平均每月至少个月，平均每月至少20天，时轻时重。天，时轻时重。诊断三、药物滥用性头痛诊断三、药物滥用性头痛诊断依据：长期使用非甾体止痛药物；过去使用诊断依据：长期使用非甾体止痛药物；过去使用有效；现在使用无效；需要补充每周的次数和用有效；现在使用无效；需要补充每周的次数和用量。量。头痛病例分析一治疗计划治疗计划药物

19、滥用性头痛药物滥用性头痛慢性头痛慢性头痛偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛第一步第一步第二步第二步慢性头痛慢性头痛偏头痛偏头痛 首先停用非甾体类止痛剂并记录头痛日记首先停用非甾体类止痛剂并记录头痛日记 观察观察3个月以上，个月以上，3个月后进行再评估明确头个月后进行再评估明确头 痛病因，必要时住院痛病因，必要时住院2-3周观察周观察 选择使用预防治疗药物选择使用预防治疗药物 头痛发作时改用曲普坦类药物头痛发作时改用曲普坦类药物 患者陈患者陈XXXX，3131岁，女性，因岁，女性，因“头痛头痛1616年，加重年，加重6 6个月个月”来诊。来诊。患者患者1515岁时始出现偏侧头痛，有时会从岁时始出现偏侧头痛

20、，有时会从一侧向另一侧播散，早期常数月一次，以后一侧向另一侧播散，早期常数月一次，以后每月发作一次，多在月经前后。跳痛时常伴每月发作一次，多在月经前后。跳痛时常伴恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服非恶心呕吐，卧床休息才可以好转。长期服非甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物效甾体止痛药物。近个月来，服止痛药物效果亦无好转，头痛持续性。果亦无好转，头痛持续性。癫痫病史癫痫病史6 6余年余年 曾多次行头颅和检查无异曾多次行头颅和检查无异常。常。头痛病例分析二二 患者陈患者陈XXXX，3131岁，女性，因岁，女性，因“头痛头痛1616年，加重年，加重6 6个月个月”来诊。来诊。经反复抽血检查，患者确诊为经反复抽血检查，患者确诊为“慢性感染慢性感染”，服用抗生素，头痛消失服用抗生素，头痛消失6个月至今个月至今头痛病例分析二二1、上述二个患者病史相似，然而，患者一给出的仅仅为症状诊断，或者说是功能诊断，实际是不完备的。2、完整的诊断必须具备，病因诊断、解剖诊断、病理诊断、功能诊断。3、XX头痛诊断，仅仅包括解剖部位及功能障碍，是不全诊断，由于许多头痛原因并不明了，诊断只能基于此。4、尽可能的排除特别是慢性感染是必要的。头痛病例分析总结总结