内科精品课件：34急性肾功能衰竭.ppt

1、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因是引起的肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，主要表现为尿量急剧显著减少或无尿、氮质血症、高血钾及代谢性酸中毒。本病可由肾前性、肾性、肾后性多种病因引起，病情严重，但若能早期诊断和合理治疗，预后可大为改观。,急性肾功能衰竭按病因分为肾前性、肾性及肾后性三种： 1.肾前性各种原因（如脱水、失血、休克等）引起的血容量显著减少，导致肾血流不足和尿显著减少。 2.肾性由肾实质损害所致。急性肾小管坏死或损伤：可由药物毒性反应或缺血所致，如庆大霉素毒性反应及手术、大出血所致缺血；肾实质损伤：如急进性肾炎、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征、流行性出血热等。,3.肾后性任

2、何原因如先天性尿路畸形、结石、外伤、肿瘤等所致尿路梗阻。 4.新生儿期急性肾衰病因有所不同，常见有败血症、围生期缺氧缺血、先天性畸形（肾发育不良、肾囊肿等）、新生儿出血等。 上述急性肾衰病因中以肾实质性肾衰最常见，而肾性肾衰中以急性肾小管坏死（ATN）多见。,诊断要点,1.临床表现 少尿期：每日尿量250ml/m2为少尿（学龄期儿童400ml/24h，婴幼儿200 ml/24h）；50 ml/24h为无尿。可有下列表现：水潴留：电解质紊乱：可有三高三低表现，即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症。其中以高钾血症危害最大，当血钾6.5mmol/L为危险界限，可导致心脏突然停搏，血清钾测定及心电

3、图监测可助判断；低钠血症多为稀释性。,代谢性酸中毒：血HCO3持续降低。表现为嗜睡、面色发灰、呼吸深长、口唇呈樱桃红色；氮质血症：由蛋白质代谢产物在体内蓄积所致，表现为淡漠、厌食、恶心、呕吐，严重者可有出血倾向及贫血；合并感染：70%的肾衰患儿可合并感染，约1/3的患儿死于感染。,少尿期一般10天左右，中毒者56天，休克12周，急性肾炎2周左右，急进性肾炎多难以缓解。少尿持续2周以上或病程中少尿与无尿间歇出现，预后不良，约75%死于此期。,多尿期 尿量增加达每日400 ml/m2以上，一般可持续510天，部分病人可长达12月。多尿期尿小球滤过率（GFR）并未完全恢复正常，尽管尿量增多，血中血尿

4、素氮（DUN）、肌酐（Gr）等代谢产物仍可继续增高。尿相对密度（比重）多1.015。由于大量排尿，可出现脱水、低钠、低钾血症。,恢复期 尿量逐渐恢复正常，肾功能改善，血BUN、Gr逐渐恢复正常，但仍有不同程度肾功能的损害，经35个月才能恢复正常，部分患儿发展为慢性肾功能衰竭。,2.辅助检查 尿检查 可见红细胞及蛋白管型尿；相对密度多固定于1.0101.012之间。尿钠排出增多，尿渗透压400mmol/L。 血生化检查BUN、Gr明显升高，肌酐清除率下降，血HCO3下降。 3.鉴别诊断 突然尿闭多为肾后性无尿，膀胱以下梗阻，可由炎症、结石、肿物所致。通过导尿可鉴别。,见表91 肾前性和急性肾功能

5、不全的鉴别,注：*FENa（滤过钠排泄分数） 100% *RFI（肾衰指数）,尿Na（mmol/l）尿肌酐（g/L） 血钠（mmol/L）血肌酐（g/L）,尿Na（mmol/l）血肌酐（g/L） 尿肌酐（g/L）,【处理】肾前性肾衰的治疗应积极控制原发病，扩充循环血容量，改善肾灌注；对肾后性者应解除梗阻、恢复肾功能；对肾性肾衰的治疗：应去除病因和治疗原发病，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻肾脏负荷，保护残存肾功能。同时早期透析治疗，积极防治感染等并发症。,1.病因治疗 2.一般治疗 蛋白质以优质蛋白为主，0.51.0g（Kg.d），保证基础热量每日146167kJ/kg，必要时可输注必需氨基酸。

6、维生素要充足，注意限制含钾高的食物。积极控制高血压。避免肾毒性药物。,3.少尿期治疗 维持液体平衡 每日液体入量（失液量不显性失水内生水）。失液量为前一日尿量加异常丢失量，用1/4张含钠液体补充。不显性失水每日400ml/m2，可用不含盐葡萄糖注射液补充。内生水按每日100 ml/m2计算。如水分控制得当，体重每日下降0.5%1.0%，血钠维持正常，血压正常。,治疗高钾血症要走上摄入含钾食物和药物，禁输库存血；10%葡萄糖酸钙注射液10ml，iv gtt，5分钟开始起作用，可持续12小时、每日可用23次，可拮抗钾对心脏的毒性作用，但已用洋地黄者应慎用；,高渗葡萄糖和胰岛素液促进钾离子细胞内移，

7、每34g葡萄糖加1u胰岛素，葡萄糖1.5/kg可能暂时降低血钾12 mmol/L，15分钟开始起作用，可持续12小时，必要时可重复；,5%碳酸氢钠注射液每次2ml/kg在5分钟内静注，可纠正酸中毒，使钾离子细胞内移，同时增加了细胞外容量，血钾浓度得以稀释，此法作用迅速，但持续时间短，对血容量已过大者慎用；以上疗法仍不能控制者应行透析疗法。,低钠血症治疗 通常为稀释性低钠血症，主要通过限水及利尿解决。当血钠120mmol/L并有烦躁、惊厥等症状时，可考虑补充3%的氯化钠注射液，12ml/kg可提高血钠10mmol/L。可先给计算量的半量，视临床情况再补充。,低钙、高磷的治疗10%氢氧化铝凝胶60

8、mg/kg，po，可减少肠道对磷的吸收。低钙抽搐者可静脉补钙。 代谢性酸中毒的纠正 轻症多不需治疗。当血HCO3低于12 mmol/L时可给碳酸氢钠溶液。5%碳酸氢钠溶液1ml/kg可提高HCO3 1mmol/L。,4.透析疗法以下指征可做腹膜透析或血液透析：,严重水潴留，有肺水肿或脑水肿倾向；血钾持续或反复6.5 mmol/L；血尿素氮28.56 mmol/L（80mg/dl），或以每日10 mmol/L递增，或血肌酐707.2mil/L（8mg/dl）；持续难以纠正的酸中毒；,药物或毒物中毒，该物资又能被透析去除。在儿童，尤其幼儿以腹膜透析为宜。常用的透析方法有腹膜透析、血液透析和血液滤过。儿童尤其婴幼儿急性肾衰，或有心衰、凝血障碍时，首选腹膜透析；高代谢型急性肾衰、腹部外伤或手术后，有感染者选用血液透析；血液滤过简便宜行，对血容量过多、高血压、肺水肿有效。,5.多尿期治疗： 防治感染，纠正脱水和电解质紊乱 补液一般不超过尿量的1/32/3 饮食可随肾功能改善而逐渐恢复正常,谢 谢！,