外科精品课件：尿石症.ppt

1、尿石症,尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一。尿石症又被称为尿路结石,是肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石的总称.因结石形成机制还未完全阐明，有多种学时,肾钙化斑,过饱和结晶,结石基质等学说,使多数结石的预防措施不理想而使尿石症复发率高。发病有地区差别，我国长江以南较多见，上尿路结石较下尿路多见。近20多年来对尿路结石的治疗方法有了很大的进展，90左右的结石可以采用非手术治疗。,一、概述,流行病学及病因学,一.流行病学因素 1.性别和年龄：男：女 3:1。好发于25-40岁。 儿童2-6岁，与畸形、感染、营养不良有关。 2.种族:有色人种比白人少。 3.职业：高温、飞行员、海员、办公室人员。,4。地

2、理环境、气候：山区、沙漠、热带、亚热带。我国南方。 5、饮食营养：动物蛋白，精制糖，草酸，钙，磷，脂肪，嘌呤，上尿路高于下尿路 6、水分：饮水少，水分丢失多，易形成结石。 7、疾病：遗传性疾病，胱氨酸尿症，家族性黄嘌呤尿症。先天性畸形，多囊生、马蹄肾，upjo。代谢紊乱，甲旁亢、尿路梗阻，感染、高尿酸尿症,2. 尿液的因素 形成结石的物质排出过多：如钙、草酸、尿酸排出量增加。骨折病人长期卧床使骨脱钙。特发性高尿钙症，代谢异常及肾小管酸中毒，均可使尿钙排出增加。 尿pH改变：尿液过酸易产生尿酸结石或胱氨酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。 尿量的减少，使盐类和有机物质的浓度增高； (4)

3、 尿中的抑制晶体形成物质含量减少：如枸椽酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁减少易产生结石 (5) 尿路感染时尿基质增加,使晶体黏附,3. 局部因素 尿液淤滞：在尿路狭窄、梗阻、憩室时尿液淤积成石物沉积。 尿路的感染：感染的脓块，细菌残核可以形成结石核心。 尿路异物：长期留置尿管，不吸收缝线，塑料管等都可以成为结石的附着体,【尿石的成份或性质】 草酸盐结石在我国最常见，质硬，粗糙不规则，桑椹状棕褐色，线片显影。磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，灰白色，黄色或棕色，线片上呈分层影，多形成鹿角形结石。尿酸结石质硬，表面光滑，常多发黄或红棕色，线片不显影。胱氨酸结石光滑，淡黄或黄棕色，线片也不易显影，但尿

4、酸结石和胱氨酸结石在超下可见强光团。,病理生理,尿路结石多在肾和膀胱内形成。输尿管和尿道的结石多为上部结石下移所致。尿路结石随着结石的增大可以引起泌尿系统的直接损伤导致血尿，亦可造成梗阻、感染。急性上尿路梗阻可引起平滑肌痉挛导致肾绞痛。慢性不全梗阻可引起肾积水，使肾实质损害、肾功能逐渐减退。感染严重可造成肾积脓、感染和梗阻，又可促进结石迅速增大或再形成结石。位于肾盂、膀胱的结石对粘膜的损伤偶可引起癌变。,输尿管结石易停留在输尿管的三个生理性狭窄处，即肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱入口处.,第二节 肾及输尿管结石,肾及输尿管结石多见于青壮年，亦称上尿路结石。,【临床表现】 主要

5、表现为血尿和疼痛，与结石的大小、部位、损伤、感染及梗阻程度有关。,一）疼痛 结石引起输尿管梗阻时出现肾绞痛，呈阵发性腰腹部剧痛，病人大汗，恶心呕吐，辗转不安，难以忍受，可沿输尿管方向放射至下腹部、外阴部及同侧的大腿内侧。位于肾盂、肾盏的结石、鹿角形结石因结石移动不大则引起腰腹钝痛或无疼痛。,二）.血尿 结石对粘膜损伤的程度不同,血尿表现轻重不一, 重者表现为肉眼血尿,轻者多表现为镜下血尿。,三）膀胱刺激症 结石合并感染时可有尿频、尿急、尿痛，如继发肾积脓、急性肾盂肾炎可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。,四）肾积水及肾功能不全 上尿路结石太大可引起梗阻、肾积水，尤其是双侧上尿路结石引起双侧肾积水，

6、可以导致无尿。,【诊断与鉴别诊断】 （一）病史、体征： 有疼痛、血尿，首先考虑为尿路结石，体检肾区有叩击痛。,（二）实验室检查 ： 尿常规可见红细胞，伴有感染时可有脓细胞，可有晶体尿或结晶体沉积。,（三）血钙、磷、肌酐、尿素氮测定： 可了解代谢状态，以判明有无内分泌紊乱及肾功能情况。,（四）型超声检查 ： 可发现较小的、X线平片不显示的阴性结石，亦能显示有无肾积水。,（五）线检查 ： 腹部平片，95以上的结石能显影。应与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石鉴别。加拍侧位片尿路结石与椎体重叠，而胆囊结石或肠系膜淋巴结钙化位于椎体前（图44-2）。腹部平片加上尿路造影可显示结石形状、大小、位置以及结

7、石所致肾结构和功能改变。不显影的尿酸盐结石可显示充盈缺损。进一步逆行输尿管插管造影可示尿路造影显示不清的明显结石位置及有无梗阻，并可注气造影来鉴别阴性结石。CT平扫。,（六）输尿管肾镜检查 ： 诊断和治疗 上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。,治疗 根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定治疗方案。,（一）保守治疗 结石直径小于0.6cm时。 1、肾绞痛的治疗： 2、控制感染： 3、利尿排石：大量饮水、增加活动量。 4、调节饮食： 5、调节尿的PH值：酸化或碱化尿液。 6、中医中药：,（二）体外冲击波碎

8、石（ESWL) 通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦作用于结石。 1、适应症：肾结石直径小于2.0cm，输尿管 结石直径小于1.0cm。 2、禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、肾功能不全、未婚未育的妇女。,（三）手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数的上尿路结石不再需要开放手术。 1.非开放手术治疗 （1） 输尿管肾镜取石或碎石术 适用于输尿管中下段的、不能用ESWL治疗的结石。配合超声波、钬激光、气压弹道碎石。 （2） 经皮肾镜取石或碎石术（PCNL) 适用于2.0cm的肾盏肾盂结石及输尿管上段结石。与ESWL、钬激光、气压弹

9、道碎石配合使用。,2.开放手术治疗 （1）输尿管切开取石术： （2）肾盂切开取石术： （3）肾窦肾盂切开取石术： （4）无萎缩性肾实质切开取石术： （5）肾部分切除术： （6）肾切除术：,3.双侧上尿路结石的手术处理原则 （1） 双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。 （2） 一侧输尿管结石、对侧肾结石： （3） 双侧肾结石： （4）上尿路结石引起急性完全性梗阻性无尿： 4.鹿角型结石的处理 ESWL、钬激光、气压弹道碎石。,第三节：膀胱结石 继发性多见 1）临床表现： 1、典型症状为排尿突然中断。 2、排尿疼痛，放射至尿道远端。 3、膀胱刺激症状。,诊断： 1、病史 2、x线，B超，膀胱镜。 治疗：重点 1、 经膀胱镜碎石，多种方法。 2、 耻骨上膀胱切开取石。,第四节：尿道结石 尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。 临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。 诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。 治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。,