血液系统疾病精品课件：白血病.ppt

1、1,白血病 （leukaemia）,2,一、概述,定义:白血病是造血系统的一种恶性疾病。 特征:为一种或几种血细胞成分的自发性、进行性异常增殖 临床以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润为主要表现,3,2.76/10万 恶性肿瘤第6位(男性)和第8位(女性) 35岁以下成人中则居第1位,发病率,死亡率,三、发病情况,4,分类(classification),一、按自然病程及细胞的成熟度分类 急性白血病(acute leukemia) 慢性白血病(chronic leukemia),5,二、按白血病细胞的形态和生化特征 1.急性白血病 FAB - 分类 从治疗方法和预后出发 , 急性白血病可分为急性

2、淋巴细胞白血病( 急淋 ) 和急性非淋巴细胞白血病 ( 急非淋 ),6,急性白血病比慢性白血病多见(约7：1)，其中急非淋白血病最多 成人急性白血病中以急粒白血病最多见 儿童中以急淋白血病较多见,7,急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia,ALL）可分为3个亚型： L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好 L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差 L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低,8,急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia, ANLL）可分为8个亚型； M0即急性髓细胞白血病

3、微分化型 M1即急性粒细胞白血病未分化型 M2即急性粒细胞白血病部分分化型 M3 即急性早幼粒细胞白血病 M4即为粒单核细胞白血病 M5 即急性单核细胞白血病 M6 即急性红白血病 M7 即急性巨核细胞白血病,9,2.慢性白血病 慢性淋巴性白血病 慢性粒细胞性白血病 慢性单核细胞性白血病 3.特殊类型白血病,10,三、免疫分型及 MIC 分型 CD2，CD3，CD7是T细胞的标记，CD22，CD19，CD10是B细胞的标记。可据此进行免疫学分型。 细胞形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学(C),11,尚不完全清楚 病毒感染 电离辐射 化学因素 遗传因素,病因和发病机理：,12,急性白血病 (

4、acute leukemia),13,两大方面： 骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现 白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现,临床表现：(clinical manifestations),14,三、贫血(anemia) 四、出血(hemorrhage),临床表现,正常骨髓造血功能受抑表现 一、起病 急骤或缓慢 二、发热和感染,15,肝、脾、淋巴结肿大 骨及关节表现 胸骨中下段压痛 中枢神经系统白血病 脑膜浸润最多见 其他浸润体征 齿龈、皮肤、睾丸,临床表现,白血病细胞浸润的表现,16,急性单核细胞性白血病,17,18, 血象：RBC、HB下降 白细胞多数在(1050)109L，

5、少部分5109L或100109L。原始、早幼细胞，白细胞过高或过低其预后较差。 骨髓象：骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的重要方法，骨髓涂片有核细胞大多数是增生明显活跃或极度活跃，白血病细胞（原粒始细胞型、原单幼单或原淋幼淋）30可诊断为急性白血病。幼红及巨核细胞减少,实验室检查 (laboratory features),19,20,实验室检查 (laboratory features), 细胞化学染色,21,4.免疫学检查 了解所属细胞系列及其分化程度5.细胞遗传学检查 对急性白血病进行染色体检查有助于白血病的正确分型及预后的估计。,实验室检查 (laboratory features),22

6、,诊断与鉴别诊断(diaognosis and differential diagnosis),诊断诊断依据：根据血象及骨髓象特点作出诊断。 急淋、急粒、急单的鉴定：细胞化学染色及免疫学检查、染色体和基因改变等的价值。 CNL诊断依据：1.CNS症状；2.脑脊液压力增高200H2O ；脑脊液中白细胞数增高，有白血病细胞；4.脑CT检查。,23,鉴别诊断 1.再障 骨髓检查 2.原发性或特发性血小板减少性紫癜 血中无原始细胞 3.类白血病反应 原发病史，骨髓各系细胞形态及比例无明显异常 4. 传单增多症 与急单和急淋相鉴别，无明显贫血及出血 ,24,急性白血病的治疗包括两个重要环节： 改善患者一

7、般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件 大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复,治疗(trentment),25,支持治疗(supporting trentment) 感染防治 加强护理，必要时隔离，足量广谱抗生素 改善贫血 输注红细胞或新鲜全血 出血防治 ：保持血小板30109L 防治尿酸肾病：大量喝水；别嘌呤醇0.1，每日三次 纠正电解质及酸碱平衡,治疗(trentment),26,白血病患者的日常防护需要做什么？,白血病患者应保持个人卫生，勤换内衣，经常换洗床单，勤洗澡，擦洗身子。出血时就地压迫及填塞止血。气温高时，白血病患者的伤口不易愈合，尽量减少手术等。白血病自身凝血机制差，

8、应尽量减少意外。 气温高时，白血病人应多吃混合菜食，食物以富含纤维、维生素、高蛋白为主：如水果、芹菜、动物肝脏、瘦肉、银耳、大豆；应常饮绿豆汤等预防中暑，不食用生冷食物(冰箱冷冻食品) 等，病人在精神状态、食欲、睡眠、大小便等要保持正常，必要时住院治疗。,27,白血病患者的食物选择？ 1、蜂王浆 2、大枣 3、香菇 4、人参 5、党参 6、花生米,28,化疗(chemotherapy)： 化疗原则：早期、足量、联合、间歇、多疗程 急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）,29,化疗(chemotherapy)： 诱导缓解 ： 争取达完全缓解（症状、体征消失，

9、Hb大于100g/L,血小板大于100X10 9/L，白细胞正常或偏低，周围血无幼稚细胞，骨髓原始加早幼粒或幼单或幼淋小于5%）。 化疗方案：急淋: VP, VDP, VDLP ； 急非淋: DA； 急非淋 M3: 用全反式维甲酸治疗。,30,化疗(chemotherapy)： 巩固治疗：完全缓解后用原方案再治两个疗程。 维持强化治疗方案：完全缓解后用原方案每月一次，一年后一个半月至两个月一次连续三年以上。同时也可以采用单药轮换定期强化。也可采用多药联合序贯治疗。,31,中枢神经系统白血病的防治 对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘内注射治疗或脑一脊髓放疗。 氨甲喋呤10mg/m2+

10、氟米松2mg或阿糖胞苷15 20mg/m2+氟米松2mg，或三尖杉酯硷0.51.0mg/m2+氟米松2mg，鞘内注射每周3次，直至症状消失及脑脊液正常；脑脊液放疗24Gy/4周。 如诊断时脑脊液正常者，待白血病完全缓解后再进行预防性鞘内注射，每周2次共4次（药物及剂量同上）。如系急淋或M4、M5则以后每46周注射1次共2年。,32, 造血干细胞移植 （HSCT） 去除异常的骨髓造血组织后（全身照射、化疗和免疫抑制处理），将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给患者，使之重建造血与免疫系统。这是一种可能根治血液系统恶性肿瘤和遗传性疾病等地综合性治疗方法。采用人白细胞抗原（HLA）配型相合的供髓者，

11、一般由同胞供髓。 约有60 病人获得长期缓解或治愈,33,预防 首先，不要过多的接触射线 其次，不要滥用药物。 第三，要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统，引起人白细胞、血小板数量的减少诱发白血病。,34,化工原料,35,染 发,36,未作特殊治疗的急性白血病，中数生存期为3.3月 治疗后生存时间：儿童急淋完全缓解率达97100，5年无病生存率为5075 成人急淋完全缓解率80左右，5年无病生存率为50 急非淋完全缓解率为7085，5年无病生存率为3550,预后：,37,A寒战、高热、出血并迅速衰竭 B头痛、呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷 C低热、乏力、颈部淋巴结肿大、切口不愈合 D低

12、热、贫血、巨脾 E贫血、发热、无痛性淋巴结进行性肿大 1中枢神经系统白血病的临床特点为（ ） 2慢性粒细胞白血病的临床特征是（ ）,38,39,男性，28岁。低热，乏力伴左上腹肿块半年，检查肝肋下3 cm，脾肋下8 cm，化验血红蛋白85 g/L，白细胞100109/L，骨髓象原始粒细胞3%，Ph染色体阳性，正确治疗应为（ ） ADA方案 BHOAP方案 C羟基脲 DVP方案 E脾切除 【答案】C 下列临床表现中，最不常见于慢性粒细胞白血病的是（ ） A乏力、低热 B体重减轻C胸骨中下段压痛 D淋巴结肿大 E巨脾 【答案】D,40,慢性粒细胞白血病 (Chronic Myelogenous L

13、eukemia),41,慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的恶性疾病 细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征 临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现 患者发病年龄以3040岁居多，儿童少见,42,临床表现,起病缓慢 早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。 早期可出现的自觉症状 以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。 脾肿大 为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引

14、起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。,43,实验室检查,血象 白细胞总数显著增高，常在50109L以上。半数患者在(100400)109L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。嗜硷粒细胞比例增高，中性粒细胞硷性磷酸常常减低或阴性。 红细胞、血红蛋白和血小板正常,44,实验室检查,骨髓象 骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达10501，分类计数与血象相近似。原粒及早幼粒常10。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。 染色体检查 约90以上CML患者有一种异常染色体，即第22 号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q )。缺失长臂的22号染色

15、体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome,ph）。 Ph染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）Ph染色体阴性患者的预后比阳性者差。,45,实验室检查,生化检查 血清维生素B12和B12结合力显著增高（可为正常人的15倍），是由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白），CML患者的粒细胞破碎和分解，B12结合蛋白被释放，故血清B12增加。当CML缓解时，白细胞数虽然已恢复正常，但血清B12值尚4倍于正常人，认为存在粒细胞无效生成。 高尿酸血症 由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性

16、肾病、肾结石、也可发生痛风。 乳酸脱氢酶升高，病情缓解时下降。 中性粒细胞硷性磷酸酶活性显著降低，积分常为O，在发生感染时或CML急性变时可增高，但其增高之积分不如类白血病反应明显。,46,诊断及鉴别诊断,典型病例依据临床表现，血象及骨髓象特点可作出正确诊断，但有时尚须与下列疾病鉴别： 类白血病反应 其他骨髓增生性疾病 其他脾肿大性疾病,47,治疗,化疗 1.羟基脲2-3克日，白细胞降至（1015）109L停药或以0.5-1.0日维持。其与马利兰相比，作用较快，但缓解时间短，中数生存期与马利兰相似，但无马利兰之付作用。 2.马利兰4-8mg日，当白细胞降到20109L时停药或用2mg/12日维

17、持。该药使用方便，控制疾病较持久，中数生存期3040月，但作用缓慢，付作用有骨髓抑制、肺和骨髓纤维化、皮肤色素沉着等。,48,治疗,联合化疗 强烈联合化疗可使CML中数生存明显延长，使Ph阳性细胞明显减少，甚至可完全抑制。但骨髓抑制发生率较高，引起感染和出血。适合于中、高危病例。 COAP 环磷酰胺 400mg/m2/日 ，第1，3，5天 长春新硷 1.4mg/m2 ，第1天 阿糖胞苷 100150mg/m2/日 VD，Q12h 15天 强的松 25mg/m2/日 口服 15天,49,治疗,骨髓移植 同种异体骨髓移植（BMT）是目前认为能治愈慢性粒的方法。对有供者的患者，年龄在55岁以下，不管

18、其病期如何均应选择BMT，以诊断后1年内的慢性期CML移植疗效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干细胞移植亦能明显延长生存期，如在移植后并用干扰素，尚有治愈的希望。 干扰素治疗 干扰素具有抗细胞增殖作用。不论在体外试验或体内治疗都有抑制Ph阳性细胞的作用。与联合化疗不同，干扰素对Ph阳性细胞的抑制是缓慢发生，达到完全缓解的病人，3年生存率为94。干扰素的剂量为（39）106u日每周三次肌注。毒性反应有发热、寒战、流感样症状，晚期毒性有食欲下降，消瘦、帕金森氏综合征，免疫性血小板减少等。,50,白细胞减少症和粒细胞缺乏症 定义： 白细胞减少症： 白细胞持续低于4.0109L, 粒细胞显著减少：低于2

19、.0109 L 粒细胞缺乏症：低于0.5 109 L 病因和发病机制 一、粒细胞生成减少、成熟障碍 各种理化因素、病原微生物等均可导致幼粒细胞DNA或RNA合成障碍，直接抑制粒细胞增殖,51,二、粒细胞破坏过多 严重败血症、慢性炎症、脾功能亢进、免疫相关疾病、药物所致 三、粒细胞分布紊乱 血管壁上大量粒细胞暂时或长期滞留，以至血循环中的粒细胞减少（假性粒细胞减少症），见于疟疾、内毒素血症等 临床表现 一、白细胞减少症 头晕、乏力、纳差、低热、失眠，继发感染,52,二、粒细胞缺乏症 起病急骤，畏寒高热，头痛疲乏，继发感染灶明显，淋巴结肿痛，可发展为败血症或脓毒血症，病死率高。 实验室检查 一、白

20、细胞减少症 1.血象 白细胞（2.04.0）109L, 2.骨髓象 可呈代偿性增生或低下 二、粒细胞缺乏症,53,1.血象 中性粒细胞绝对值低于0.5 109 L 2.骨髓象 原粒、早幼粒和中幼粒细胞成熟受阻 诊断与鉴别诊断 一、白细胞减少症 反复定期检查，寻找病因 二、粒细胞缺乏症 起病急骤、病情严重、粒细胞极度减少粒细胞成熟受阻或再生障碍,54,1.白细胞不增多性白血病 白血病表现 骨髓象可发现白细胞细胞 2.急性再生障碍性贫血 发热、贫血和出血，全血细胞减少。 治疗 一、去除病因 二、一般治疗 1.白细胞减少症 劳逸结合，增强体质，随访观察 2.粒细胞缺乏症 入院隔离、输新鲜全血,55,三、控制感染 根据病史、病情、感染来源选用抗生素 四、糖皮质激素 氢化可的松、地塞米松 五、促进粒细胞生成药物 维生素B4、核苷酸、鲨肝醇、利血生及中药等 预防 避免各种可能引起粒细胞减少的药物、定期观察血象；加强劳动保护,