1、不 寐,中西医结合内科学科组,导 学,定义 不寐是因阳不入阴所引起的，以经常不易入寐为特征的一种病证，即一般所谓“失眠”、轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则彻夜不能入寐。 源流 内经称为“卧不安”、“目不瞑”。 不寐病名首见于难经四十六难。 景岳全书认为“不寐证有二，一由邪气之扰；一由营气不足”。 范围 西医学中的抑郁症、神经症、更年期综合征等病。,病因病机,化源不足，心神失养 阴虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神 不寐主要与心、肝、脾、肾关系密切；其病机为心神不安，心血不静，阴阳失调，营卫不和，阳不入阴。,诊断及鉴别诊断,以不寐为主症，轻
2、者入寐困难或寐而易 醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。 常伴有心悸、头晕、健忘、心烦多梦等症。 不寐常有饮食不节，情志失常，劳倦，思虑过度，病后，体虚等病史。 多导睡眠脑电图、头颅CT、MRI等检查。 不得卧 不得卧是指因疾病之苦而不得平卧，应注意与不寐相鉴别。,辨证论治,辨证要点 辨虚实 虚证脾失健运，心脾两虚而多梦易醒，心悸健忘；肾阴不足，心肾不交致心烦不寐，心悸不安；心胆气虚，痰浊内生则不寐多梦，易于惊醒。病程长，起病缓慢。 实证郁怒伤肝，气郁化火致急躁易怒，不寐多梦；宿食停滞，痰湿化热则不寐头重，痰多胸闷。病程短，起病急。,急躁易怒而不寐者肝火内扰。 脘闷苔腻而不寐者胃腑宿食，痰浊内盛。 心
3、烦心悸，头晕健忘而不寐者阴虚火旺，心肾不交。 面色不华，肢倦神疲而不寐者脾虚不运，心神失养。 治疗原则 以补虚泻实，调整阴阳为原则。 辨脏腑 虚证滋补肝肾、益气养血。 实证清火化痰，消导和中。,分证论治 心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色不华，或脘闷纳呆。 舌脉：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻，脉细弱或濡滑。,治法：补养心脾，以生气血。 方药：归脾汤。 方解：黄芪、白术、甘草补气健脾； 当归、龙眼肉滋养营血； 茯神、酸枣仁、远志宁心安神； 木香理气醒脾。 加减：不寐较重者夜交藤、合欢花； 痰湿内阻者陈皮、半夏。,阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安。 兼次
4、症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。 舌脉：舌质红，少苔或无苔，脉细数。,治法：滋阴降火，养心安神。 方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸。 方解：黄连、黄芩除热坚阴； 生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋肾阴而养血； 朱砂安神丸重镇安神。 加减：面热微红，眩晕耳鸣者牡蛎、龟板； 阴虚而火不太旺者天王补心丹。,心胆气虚 主症：不寐多梦，易于惊醒。 兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色苍白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。 舌脉：舌质淡，苔薄白，或舌红，脉弦细，或弦弱。,治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸。 方解：人参大补元气；
5、 茯神、龙齿定惊安神； 茯苓渗湿； 石菖蒲袪浊安神。 加减：虚烦不眠，形体消瘦者归脾汤； 阴血偏虚致虚烦不眠者酸枣仁汤。,痰热内扰 主症：不寐头重，痰多胸闷，心烦。 兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不眠。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。,治法：清化痰热，和中安神。 方药：黄连温胆汤。 方解：半夏、竹茹化痰降逆，清热和胃； 枳实、陈皮理气化痰； 茯苓健脾利湿。 加减：心悸惊惕不安者朱砂、琥珀； 痰热盛，痰火扰心者礞石滚痰丸； 宿食积滞甚者保和丸。,肝郁化火 主症：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不眠。 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘
6、结。 舌脉：舌质红，苔黄，或苔黄燥，脉弦数，或弦滑数。,治法：清肝泻火，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤。 方解：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火； 泽泻、木通、车前子清肝经湿热； 当归、生地养血和肝； 柴胡疏肝胆之气。 加减：肝胆实火致彻夜不眠，头痛欲裂，便秘者当归龙荟丸。,结 语,不寐虽病程长，但只要及时、积极治疗，预后多较好。若失治误治，忧思久郁，进一步损伤心脾，则易转为癫证或狂证。 不寐有虚有实，但以虚证多见。 不寐虚证以心脾两虚证最常见，临证时应辨识以何为主。 虚性不寐各证之间可相互转换，又可形成他疾，临证应切记。 不寐除采用中医辨证论治外，还可配合气功、针灸等治疗方法。 心理治疗在不寐治疗中
7、占有重要的地位。 中医在辨证论治的前提下，可采用重镇安神或养血安神之品。,病 案,张某某，男，28岁，1961年10月23日就诊。久患失眠，时有腹泻，现每晚仅睡2-3小时，少寐多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄，日2-3次，小便清，舌质淡红，苔薄白，脉沉细缓，两寸细弱。 辨证：心脾两虚，气血不足，心神失养。 治疗：补益心脾，养心安神。 方药：归脾汤加减。 黄芪9g 茯苓9g 沙参9g 炒白术9g 制远志4.5g 龙眼肉6g 炒枣仁9g 丹参9g 炒谷芽6g 合欢花6g 炙甘草4.5g 山药15g 用法：7剂，水煎服，日1剂，分2次服。,思考题： 不寐的临床表现形式有哪些？有何兼证？ 试述不寐的辨证要点及治疗原则。,谢 谢,
