神经外科共识课件.ppt

1、 医院感染（,）是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担 为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病专业委员会共同组织国内32位相关领域专家，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析，经反复讨论，形成共识，供临床医务人员参考邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.神经外科医院感染总论神经外科医院感染总论p神经外科医院感染发

2、生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1 美国疾病控制与预防中心（）规定医院感染为患者在住院48h 以后发生的感染。21.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).2001.2.汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;1

3、5(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周

4、建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9 革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.880.3%，主要包括：1,2,3 假铜绿单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.143.1%，主要包括：1,2,3,4 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军

5、,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.1995年-2004年上海地区部分医院及2005-2009中国耐药监测1，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为47.2%，革兰阴性菌为45.7%31、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17:12782、2005-2009年中国监测数据3、中国临床神经外科杂志 2007,12(3):149国外研

6、究报道：,L,C,.a .,2006;64:23-29.1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%21。

7、邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出

8、长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染 随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者 危险评分0分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池

9、波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 减少因术后感染而延长住院的时间 减少医疗支出 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效 不良反应少 给药方便 价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 药物的药代动力学/药效动力学（）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张

10、健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.p神经外科的危害p定义与发病率p神经外科的诊断p神经外科的危险因素p神经外科常见病原菌与耐药现状p神经外科抗菌治疗p神经外科感染预防及抗生素应用 手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-

11、586.神经外科是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 1 手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于 1 神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术发生率相对最高 21、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、:2111 ,2007;45:559.我国颅脑手术后颅内感染病死率高达我国颅脑手术后颅内感染病死率高达21%21%1、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内

12、感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2、J ,2008;36:570-573.神经外科手术按照切口污染程度可分为4类靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):55

13、2-554.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏 术后切口外引流 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）手术切口污染 手术持续时间长（4小时）再次手术者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、18 ,2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王爱等

14、.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见1 手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌2 2005-2008脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌31、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,2007;29(10):583-586.2、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,张亚东等中国监测

15、数据王进，肖永红。2008年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82005-2009年中国监测数据1、王进，肖永红。2008年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中国监测数据2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2005-2009年中国脑脊液监测数据：2005-2009年中国监测数据 病原检测，明确诊断 药

16、物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 药物能通过血脑屏障进入脑脊液 若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍：能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异恶唑，甲硝唑，利奈唑胺；大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲

17、南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素 抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度，脑膜炎症时反而有利于抗菌药物向脑脊液中移动 避免鞘内和脑室内给药1.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,2001;1(3):187-190.经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物革兰阳性菌（葡萄球菌属）万古霉素替考拉宁利奈唑胺革兰阴性菌

18、（不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等）头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦革兰阴性菌（肠杆菌属）碳青霉烯类1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.2、2005-2008年中国监测数据3、,.,2004;39:12671284.4、肖永红，王进，宋燕，等。2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-83 患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口 术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、样本做生化、

19、镜检和培养 术后1个月最后一次检查手术切口 任何时候患者体温一旦超过38，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查 ,.1995;97:285-289 首选头孢唑啉或头孢拉定，最佳时机在切皮前2030分钟，静脉给药，2030分钟内滴完以达到有效药物浓度 因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用 手术时间较长应在34小时后重复给药1次，半衰期较长的药物一般无需追加剂量 坚持短程用药原则。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素，可将用药时间延长到2448小时1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰

20、写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志,2003;41(7):552-554.2、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志,2004;42(13):823-825.1.何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2.杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3.刘花,刘仲梅,沈玉杰.神经外科医院感染的调查.中华医院感染学杂志,2005;15(2):149-

21、151.p 据上海市18家综合性医院横断面调查，导致平均住院日延长31天，每例增加直接医疗费用1.8万元以上p定义p神经外科的危险因素p神经外科常见病原菌与耐药现状p神经外科诊断p神经外科抗菌治疗 医院获得性肺炎（）是指入院后48小时或以上发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期1 早发性发生在住院4天内的 迟发性发生在住院5天后的 若早发性存在（多重耐药）病原菌危险因素，则应该按照迟发性治疗21、.J ,2005;171:388-4162、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)外科患者呼吸机相关肺炎,中华外科杂志,2004;42(24):151

22、9-1521.高龄意识障碍长期住院应激反应患者自身相关因素 医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗生素使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）感染控制措施不利何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.患者取半坐位以减少吸入危险性 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度 医护人员洗手 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间 减少鼻胃插管和缩短留置时间 尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之中华医学会呼吸学分会.医

23、院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见 革兰阳性球菌则以金黄色葡萄球菌为主，1,2,3并有增加趋势，尤其是1,2,4 神经外科混合感染比例较高，有报道达33.3337%2,31、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.2、杨维,庄鹏.神经外科手术后医院获得性肺炎高危因素分析.中国感染控制杂志,2007;6(5):326-328.3、.J ,2005;171:388-4164、何朝辉,孙晓川,支兴刚等.神经外科重症监护室医院获得

24、性肺炎细菌培养结果分析及防治对策.中国药房,2007;18(2):128-130.早发性或(呼吸机相关肺炎)的病原菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌 迟发性或：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 .J ,2005;171:388-416 先前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率高 居住在养老院或护理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治疗1 *若早发性具备以上高危因素，则发生病原菌定植与感染风险大，应按照迟发性治疗21、,.:.J ,2008;36(4)83-922、.J ,2005;171:388-416新近出

25、现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 10 x 109/L 或 4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断1,21、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.2、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。200

26、6；29（10）：651-5 可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养1 特别强调:准确的病原学诊断对处理非常重要 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查 为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在 内 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 的暴发性发病，尤应注意监测21、中华医学会呼吸病学分会。社区获

27、得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。2006；29（10）：651-52、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,1999;22(4):201-203.怀疑下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天，检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗7-8天无是1、.J ,2005;171:388-4162、周新.美国2005年院内获得性

28、肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志,2006;26(4):295-297.选用最佳的广谱抗菌药物1 是否具有病原菌的危险因素 根据当地的耐药情况调整药物2,3,4,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药31、肖永红，王进，宋燕，等。2008年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-832、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志,2006;5(10):587-589.3、.J ,2005;171:388-4164、,.:.J ,2008;36(4)83-92对早发型且无病原菌危险因素的治疗：对迟发性或有病原菌危

29、险因素的治疗：在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物 若初始经验性治疗有效，且没有发现病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗 如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗 .J ,2005;171:388-416不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌淋球菌淋球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌百日咳杆菌百日咳杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉

30、菌摩根杆菌摩根杆菌普罗菲登斯菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌需氧菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌枸橼酸菌肠杆菌肠杆菌沙门菌沙门菌志贺菌志贺菌沙雷菌沙雷菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌普通变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌脆弱类杆菌脆弱类杆菌其他类杆菌其他类杆菌梭杆菌梭杆菌费氏球菌费氏球菌梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌真杆菌真杆菌乳杆菌乳杆菌消化球菌消化球菌消化链球菌消化链球菌厌氧菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌舒普深的抗菌谱舒普深的抗菌谱2010年年14家医院家医院13751株非

31、发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究中发现，利奈唑胺较万古霉素在所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率1,2 2010年会议中发布的一个最新的关于利奈唑胺与万古霉素研究的结果表明，对于所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率31、,J,，.2003;124:178917972、,J,.:.2004;30(3):388-94.3、48 23,2010.小结小结一、神经外科最常见感染部位：呼吸道、泌尿道、手术部位二、神经外科最常见感染原：假铜绿单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌三、总结：舒普深抗菌谱广泛，总体耐药率最低，是院内中重度感染的首选良药。Thank You！