1、警惕“血管炎”的陷阱,病历摘要-1,范XX，女，63岁 多关节肿痛3月，发热伴肌痛2月余 入院日期：2013-12-24,病历摘要-2,2013-9月 双膝、双踝关节肿痛，关节内玻璃酸钠治疗有效 2013-10月 双髋关节疼痛，小腿肌肉肿痛， 影响正常活动 左腓肠肌表面结节红斑样皮疹 2013-10月底 发热，Tmax38.3，每日1-2热峰，NSAIDS有效 伴头晕、肢端发麻感,病历摘要-3,外院检查： WBC 11.89109/L，PLT 411109/L CRP 58.6mg/L，ESR 60mm/h，ASO 711U/ml C3（-），CK 28U/L 胸部CT：可疑肺间质病变 下肢M
2、RI：左小腿所见肌肉广泛水肿，腓肠肌、腓骨长肌、胫骨前肌为重。,病历摘要-4,我院门诊： ANCA（-），类风湿3项（-）， 自身抗体9项（-），抗ENA（-）， HLA-B27（-），甲功1（-）， IgG 19.25g/L，免疫固定电泳（-）,病历摘要-5,既往史：,病历摘要-6,入院查体： T 38，P115bpm，Bp158/80mmHg，BMI 28.3kg/m2 心肺腹（），未闻及啰音及胸膜摩擦音 双膝关节轻度肿胀，浮髌征可疑 左腿不能伸直，双4字征可疑阳性 双下肢可凹性水肿，双足袜套样感觉减退 双小腿伸侧色素沉着,病历摘要-7,入院诊断： 关节痛、水肿、发热待查 系统性血管炎可能
3、 2型糖尿病 乙型肝炎携带者,病历思考,本例特点？ 鉴别诊断思路？ 进一步评估着手点？,2020/4/3,病例特点,中低度发热 炎性指标升高,可疑 肺间质病变,感染指标阴性 血培养阴性 免疫指标阴性,系统性血管炎？,PAN诊断成立？,1990年美国风湿病学会分类标准： 1.体重下降4kg; 2.网状青斑(四肢和驱干); 3.睾丸痛和/或压痛; 4.肌痛、乏力或下肢压痛; 5.多发性单神经炎或多神经炎; 6.舒张压90mmHg; 7.肾功能异常; 8.血清HBV标记阳性(HBs抗原或抗体); 9.动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外非炎症性病变); 10.中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸
4、润。 上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎,能确诊吗？,2020/4/3,系统性血管炎？,需要考虑其他诊断吗？,病历思考,更合理的诊疗思路？,2020/4/3,病例特点,中低度发热 炎性指标升高,可疑 肺间质病变,感染指标阴性 血培养阴性 免疫指标阴性,2020/4/3,关节肿痛,The Massachusetts general hospital handbook of internal medicine, third edition,关节肿痛诊断流程,2020/4/3,肌痛 MRI示肌肉炎症,感染性疾病,非炎性疼痛综合征,药物,自身免疫性疾病,代谢性疾病,内分泌疾病,精神性疾病,2020/4/3,结节红斑,特发性 家族性 妊娠相关 系统性疾病 药物 感染,2020/4/3,结果回报,2020/4/3,最后诊断,感染性关节炎 感染性筋膜炎 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 乙型肝炎携带者,2020/4/3,take home messages,我在乎，而且everybody cares,如临深渊，如履薄冰,从常见到少见，心里住着大内科,谢谢！,
