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伤寒精品课件:少阳病.ppt

1、2020/4/3,伤寒论选读少阳病,1,同学们好!,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,2,第三章 辨少阳病脉证并治,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,3,概 说,: :,少阳病的成因,少阳病的性质,1、传经少阳: 表邪传变 2、本经自病: 素质较弱 3、内外合邪: 胆腑郁热, 复感外寒,1、肝胆木气受郁, 不能正常疏泄而致 气郁。 2、“少阳之上火气 治之”,胆腑郁热而致火热。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,4,少阳病的证型: 少阳本证无经腑证之分。 少阳病的治则及治禁: 以和解为正治法,禁汗吐下三法。 #,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,5,第一节 少阳病辨证纲要,2020/4

2、/3,伤寒论选读少阳病,6,原文:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。 (263) 提示了少阳病的辨证要点。 原文解析 “少阳胆藏精汁三合”: 胆郁化热,蒸迫胆汁 口苦 热伤津液 咽干 少阳火热上炎,煸动风木 目眩,一、少阳病提纲,P146,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,7,本条学习重点 少阳病是一个气郁证,以胆郁为主,其突出证候即口苦、咽干、头晕目眩,又以口苦为辨证关键。 少阳病以和解为正治法,汗吐下均属禁忌之例。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,8,原文:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦,不可吐下,吐下则悸而惊。(264) 提要 讨论少阳中风的证治、禁忌及误治 后的变证 两耳无

3、所闻即耳聋。少阳风火上干经脉。 目赤少阳风火上扰目窍 胸中满(闷)而烦胆经郁热,P146,二、少阳病证治及禁忌,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,9,虚:肝肾阴虚,虚火上炎耳聋渐发, 或耳内蝉鸣不断。,实:肝胆风火上扰耳暴聋或耳内轰鸣或 如潮涌,或耳内闷胀疼痛或耳内跳动感。,虚:阳虚不摄,血溢脉外 目赤如桃红,实:风火上干目赤鲜红或肿痛, 眼屎多,或眼中异物感。,目赤,目赤耳聋之虚实鉴别,耳聋,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,10,原文:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。(265) 提要 讨论少阳病禁汗以及误治后的变 证和转归。

4、,P147,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,11,原文解析,伤寒脉弦细结合脉象可知,此伤寒是 广义伤寒,属少阳病。 发汗则谵语,此属胃汗伤津液,化燥 化热,胃络通心,热扰心神。 胃和则愈胃中津液调和,燥热得除, 故愈。 胃不和胃中无津液,胃燥无以调和。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,12,恶寒发热并见,学习重点:掌握三阳病头痛、发热的特点。,头痛连项背,属寒,收引痛,紧束感,前额及眉棱骨痛,属热,胀痛,太阳病,阳明病,但热不寒(蒸蒸发热),少阳病,往来寒热,循耳廓两侧头角痛,属风火,抽挈痛,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,13,第二节 少阳病本证,2020/4/3,伤寒论选读少阳

5、病,14,一、小柴胡汤证 原文: 伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤证主之。 (96) 提要 讨论少阳病的成因及证治。,147,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,15,原文解析,往来寒热 寒热交替出现,为少阳病热型。 邪气欲入里 恶寒 正气抗拒,驱邪外出 发热 胸胁苦满(满,即闷) 木气郁结,经脉不利 嘿嘿不欲饮食 少阳气郁,木失疏泄 (嘿嘿:一为表情沉默,不愿言语;另为心胸郁闷,心事重重),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,16,心烦(伴失眠) 气郁化热 喜呕(多

6、呕、善呕) 胆郁犯胃 少阳病为何喜呕呢? 呕吐多因痰引起,少阳有病,三焦水道不利,极易滋生痰水。 肝病克脾,胆病克胃,胆郁犯胃,胃气上逆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,17,小结,证:口苦,咽干,目眩,耳聋,目赤,胸胁闷,往来寒热,心烦,喜呕,默默不欲饮食,苔白滑,脉弦细。(此为柴胡十二证) 理:邪犯少阳,枢机不利 法:和解少阳 方:小柴胡汤(去渣重煎,分三次服),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,18,方解,黄芩苦味厚,清腑中之热,半夏+生姜,人参+炙甘草+大枣,辛辣,味甜,兴奋、活泼胃气 健胃止呕,柴胡苦味薄,清经中之热 且疏利肝胆气郁,补脾健胃 扶正祛邪,柴胡+黄芩,味苦,条达

7、少阳枢机,诸药相配,共奏调和表里、上下、脾胃、气血之功。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,19,临床应用,1、高热:急性热病,无论风寒风热,疾病初起高烧不退者小柴胡汤原方+生石膏30克、连翘10克、桔梗10克、枳壳10克。 2、低烧(劳热):妇女月经不调而伴低热者,多由气郁引起,可用小柴胡汤合丹栀逍遥散。 3、肝病用小柴胡,胆病用大柴胡加生姜。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,20,原文:血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。 (97) 提要

8、 进一步讨论少阳病的发病机理。,P148,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,21,原文解析,血弱气尽气血不足(此少阳受邪的前提)。 邪气因入邪气乘虚而入。 脏腑相连肝胆相连,脾胃相关,土木制约关系 其痛必下痛,此泛指疾病。 邪高痛下此指胆邪犯胃或肝病传脾。 服柴胡汤已服完小柴胡汤以后,少阳病愈。 渴者属阳明口渴是少阳病向阳明转化的先兆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,22,本条学习重点,1、少阳主血气,故气血不足之人易患少阳病。 2、脾胃肝胆相互关连,疾病相互影响,故顽固性呃逆而见口苦者,可从少阳论治。 3、少阳病见口渴,是疾病向阳明转化的先兆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,2

9、3,原文:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。 (101) 提要 讨论了小柴胡汤的使用方法及少阳 病误下后复用小柴胡汤的机转。 (全文分两部分讨论),P150,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,24,原文解析,第一部分:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”强调小柴胡汤的使用指针。 小柴胡汤的使用指针:但见一证便是,不必悉具。(即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕诸症之一),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,25,第二部分:“凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必

10、蒸蒸而振,却发热汗出而解。 ”讨论了少阳病误下后,重 服小柴胡汤的药效机转得战汗病解。,少阳病 误下伤正,正气得药助 奋起抗邪,重服小柴胡,汗出病愈,战汗过程: 振寒 发热 汗出病愈 (正气内敛) (正气抗邪) (邪从汗泄),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,26,原文: 伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。 (100) 提要 讨论少阳挟虚证的治法。,P151,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,27,原文解析,阳脉涩,阴脉弦此阴阳指脉之浮沉。 阳脉涩即浮取脉涩,为脾虚血少之脉象;阴脉弦即沉取脉弦,为肝胆气旺之脉象。 腹中急痛腹痛而腹肌痉挛紧张。 (自觉腹

11、肌往里抽搐,可触及腹肌痉挛成条索状)土虚木乘(脾虚肝郁,气血不畅)。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,28,治疗,先与小建中汤补脾(补土抑木)。 后与小柴胡汤疏肝(泄木以保中土)。 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾” 仲景治未病思想(有病早治,未病先防),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,29,案例(这是一个真实案例),徐某,男,51岁,下岗工人。初诊2000年12月19日。诉胃痛两月余,近半月加剧。 现症,胃脘部隐隐胀痛早晚不减,夜不能寐。按之稍 舒,不反酸,纳差,伴头晕,两眼发胀发曚,面色萎 黄,大便稀溏,小便自调,舌质淡,苔腻,脉濡缓。两年 前曾有过急性黄疸型肝炎病史,经治痊愈, 现

12、肝功能正常。 患者情绪低落,满脸愁云, 得知其一家三口,一年前夫妇二人同 时下岗,儿子高中毕业在家待业。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,30,问题: 1、中医诊断和治疗。 2、心理问题诊断及应对。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,31,分析,1、中医诊断和治疗: 诊断:胃脘痛肝郁脾虚型 治法:疏肝解郁,理气健脾 处方:先服小建中汤五剂,继服小柴胡汤七剂。 2、心理问题诊断及应对: 诊断:失业性精神忧郁症 应对:进行心理疏导,安慰。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,32,后记: 2001年新年后的一天,徐远谋夫妇兴高采烈地来到我的办公室,告诉我他的胃痛不再犯了,并且已经在上海找到了

13、一份工作,很快就要去上海了,此次来一是为报喜,二是想咨询下对于他的病要注意些什么? 我由衷地为他们全家高兴并祝福,同时 告诉他一些饮食上的注意事项。 一年后,他的妻子告诉我,从那以后 他的胃痛再没发作过。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,33,原文: 阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230) 提要 讨论少阳阳明合病,少阳偏重的 治法及小柴胡汤的作用机理。 (全文分两段讨论),P152,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,34,原文解析,第一部分:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤” 提示阳明少阳同

14、病而病机重心在 少阳,从少阳论治。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,35,第二部分:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”论述小柴胡汤的作用机理。 小柴胡汤是和解剂的代表,具有和解少阳枢机,宣畅三焦气机的作用。 上焦宣通 胁下痞硬得消 肺气清肃 津液得下 大便秘结得解 胃得滋润 胃气和降 呕逆得止 总之:一剂小柴胡汤过后,三焦上下通畅,营卫津液气血运行无阻,遍身透汗而病除。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,36,综上,小柴胡汤证的基本病理改变就是:上焦不通,津液不下,胃气不和,三焦病证俱全。 故小柴胡汤可用于治疗三焦病证咳嗽、眩晕、呕吐、便秘等。,2020/4/3,伤寒论选读

15、少阳病,37,太阳与太阴同病,二、小柴胡汤禁例 原文:得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二、三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(98) (全文分两部分解析),P153,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,38,原文解析,第一部分:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二、三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重” 强调太阳与太阴同病,屡经误下后,脾虚寒湿中阻者不得用小柴胡汤,若妄用之必致脾虚气陷下利后重之变。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,39,太阳太阴同病

16、,治宜桂枝人参汤,医二、三下之,损 伤 脾 阳,水谷不化,水湿不化,不能食,寒湿内生,气化不利,病及肝胆,小便难,肝失疏泄,胆汁外溢,发黄,胁下满痛,颈项强 表邪存在,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,40,阳明燥热大渴引饮,饮不解渴 口渴饮水 脾虚水停虽渴但不能饮,强饮则呕 若脾虚水停妄用小柴胡汤必致中气衰败而发生呃逆之变。(哕,即呃逆),第二部分:“本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕” 提出脾虚水停者不得与小柴胡汤。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,41,第三节 少阳病兼变证,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,42,一、少阳病变证治则 原文:若已吐下,发汗温针,谵语,柴胡汤证

17、罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。(267) 本条与原文16条太阳病变证治则“观其脉证,知犯何逆,随证治之”相呼应,不但太阳、少阳病变证当遵循,凡六经病变证均按此法。且一切外感、内伤病证都应遵循此基本辨证论治原则。,P154,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,43,二、柴胡桂枝汤证 原文: 伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 (146) 提要 讨论少阳兼太阳证治。,P154,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,44,原文解析,伤寒六七日,发热微恶寒太阳表邪未解 支节烦疼(四肢关节疼痛)外束风寒之轻 微呕少阳邪微。 心下支节(自觉心下有物支撑) 胸

18、胁苦满轻证少阳气郁之轻。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,45,本证是太阳病不解,病涉少阳,或太阳少阳同时受邪,且邪微证轻,见发热微恶寒,四肢关节疼痛,微呕,心下支结满闷。 治疗:小柴胡汤与桂枝汤各半合方。一则调和营卫,以散未尽之邪;一则和解枢机,而祛少阳之邪。 柯韵伯云:“表证微,故取桂枝之半,内证微,故取柴胡之半,以轻剂和解之也。”,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,46,三、大柴胡汤证 原文: 太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 (103) 提要 讨论少阳兼里实的证治。 (全文分两部分讨论)

19、,P155,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,47,原文解析,太阳病,过经十余日,反二三下之 太阳病传少阳。,第一部分:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤” 少阳病误下后病情不变仍用小柴胡汤。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,48,呕不止胆腑实火犯胃,胃气上逆。 心下急(胃脘部拘急疼痛)木郁土壅,气血郁结 郁郁微烦胆火内郁,第二部分:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 ” 少阳邪传阳明,趋于里热结实的证 治。(实属少阳腑实证),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,49,原文: 伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡

20、汤主之。 (165) 补充少阳腑实证的主证。 原文解析 伤寒发热,汗出不解此为少阳病发热而非太 阳表热。 心中痞硬气火内郁,气机升降失常。 下利胆腑邪热下迫大肠(胆热下利),P156,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,50,小结,证:往来寒热或潮热,胸胁苦满,呕不止,口苦,脘腹拘急胀痛或痞硬,郁郁微烦,大便秘结或下利不畅,舌苔黄,脉弦数有力。 理:少阳郁热,津伤化燥,胆腑结实 法:和解少阳,通腑泻热 方:大柴胡汤(小柴胡汤去人参、炙甘草,加枳实、大黄、芍药),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,51,四、柴胡加芒硝汤证(大柴胡汤轻证) 原文: 伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微

21、利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。 (104) 提要 讨论少阳不和兼阳明里实轻证的证治。,P157,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,52,原文解析,胸胁满而呕邪传少阳,枢机不利。 日晡潮热邪传阳明,燥实结聚。,(全文分三部分讨论),第一部分:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利” 伤寒日久而发生传变。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,53,本属少阳阳明同病,治宜大柴胡汤通下里实,和解少阳。今反以丸药攻下,因丸药性缓,不能荡涤阳明的燥实,徒伤正气,故虽见下利而病仍不解,造成少阳之邪

22、不愈,阳明里实不去,正气受损的病机。,第二部分:“此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也” 论述下利的原因。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,54,少阳阳明同病,以丸药攻下后,病仍不解,且正气 受损,见胸胁苦满,呕吐,日晡潮热,且轻度下利。 先以小柴胡汤和解少阳,再用柴胡加芒硝汤泻热去实。 柴胡加芒硝汤由小柴胡汤约1/3量加芒硝而成,为和解少阳,泻热润燥的双解轻剂,因此时病人正气较虚,里实不盛,故只取小柴胡汤和解少阳,加芒硝软坚润燥。,第三部分:“潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。 ” 讨论误治后的治法。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,

23、55,五、柴胡桂枝干姜汤证 原文:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 (147) 提要 讨论太阳病误治,邪传少阳兼三 焦水饮内结的证治。,P286,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,56,原文解析,伤寒五六日 ,已发汗而复下之误治生变。 胸胁满微结、往来寒热、心烦邪郁足少阳胆经。 小便不利、渴而不呕、但头汗出邪郁手少阳三焦经。 不呕病在胸胁,胃气尚和,否定阳明病的存在 综上分析,本证为手足少阳同病的病证,也就是小柴胡汤证兼三焦水饮证。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,57,小结,证:往来寒热(寒多热少)

24、,心烦,胸胁满微结, 小便不利,渴而不呕,但头汗出,舌苔黄白相兼, 脉弦。 理:太阳误治,邪入少阳,兼水饮内结 法:和解少阳,温化水饮 方:柴胡桂枝干姜汤 服药反应: 初服,微烦胆经郁热扰心。 复服汗出便愈邪随汗祛,阳气畅达。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,58,六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文: 伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 (107) 提要 讨论少阳病误下,病陷厥阴的证治。,P159,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,59,原文解析,胸满即胸胁苦满,是少阳病主证。 烦惊少阳胆经郁热扰乱神明,病涉厥阴心包。 小便不利误下致三焦气机

25、不利,水道失司。 谵语此为邪热内陷厥阴心包所致。 病在阳明邪热由胃络,上扰心神有便秘 病在厥阴少阳邪热内陷心包无便秘 一身尽重,不可转侧邪阻三焦,水饮内困,上 下内外气机皆郁而不畅。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,60,小结,证:胸胁满闷,烦惊谵语,小便不利,身重不可转侧,舌苔白或腻,脉弦。 理:少阳误下,病涉厥阴 法:和解少阳,重镇安神 方:柴胡加龙骨牡蛎汤 本方即小柴胡汤去甘草,剂量减半,加龙骨、 牡蛎、茯苓、桂枝、大黄、铅丹(以生铁落代) 适用于一切痰饮内结或肝胆失调的惊悸癫狂痫证。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,61,七、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证 原文:太阳与少阳合病,自

26、下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172) 提要 讨论太阳与少阳合病下利或呕吐的证治 。,P289,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,62,原文解析,太阳与少阳合病究其证候并无太阳之证,当是太 阳病证已解,而以少阳火郁为要。 自下利(大便粘秽不爽)少阳郁火下迫阳明大肠 胆病及肝,肝失疏泄 气机壅滞 腹痛里急后重 少阳为病,枢机不利 呕吐,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,63,小结,证:下利粘秽不爽,腹痛,里急后重,肛门灼热,胸胁苦满,口苦咽干,目眩,或兼见呕吐,小便短黄,舌苔黄,脉弦。 理:少阳胆热下趋肠腑,胃肠升降失职 法:清热止利,兼和胃气 药: 黄芩汤(呕吐者加半夏、生姜),2020/4/3,伤寒论选读少阳病,64,复习题: 1、简述小柴胡汤证的主证、病机、治法、方药。 2、怎样灵活运用小柴胡汤?机理何在? 3、简述太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的鉴别。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,65,谢谢!,

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