伤寒精品课件：少阳病.ppt

1、2020/4/3,伤寒论选读少阳病,1,同学们好！,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,2,第三章 辨少阳病脉证并治,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,3,概 说,： ：,少阳病的成因,少阳病的性质,1、传经少阳： 表邪传变 2、本经自病： 素质较弱 3、内外合邪： 胆腑郁热， 复感外寒,1、肝胆木气受郁， 不能正常疏泄而致 气郁。 2、“少阳之上火气 治之”，胆腑郁热而致火热。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,4,少阳病的证型： 少阳本证无经腑证之分。 少阳病的治则及治禁： 以和解为正治法，禁汗吐下三法。 #,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,5,第一节 少阳病辨证纲要,2020/4

2、/3,伤寒论选读少阳病,6,原文：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 （263） 提示了少阳病的辨证要点。 原文解析 “少阳胆藏精汁三合”： 胆郁化热，蒸迫胆汁 口苦 热伤津液 咽干 少阳火热上炎，煸动风木 目眩,一、少阳病提纲,P146,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,7,本条学习重点 少阳病是一个气郁证，以胆郁为主，其突出证候即口苦、咽干、头晕目眩，又以口苦为辨证关键。 少阳病以和解为正治法，汗吐下均属禁忌之例。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,8,原文：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，不可吐下，吐下则悸而惊。（264） 提要 讨论少阳中风的证治、禁忌及误治 后的变证 两耳无

3、所闻即耳聋。少阳风火上干经脉。 目赤少阳风火上扰目窍 胸中满（闷）而烦胆经郁热,P146,二、少阳病证治及禁忌,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,9,虚：肝肾阴虚，虚火上炎耳聋渐发， 或耳内蝉鸣不断。,实：肝胆风火上扰耳暴聋或耳内轰鸣或 如潮涌，或耳内闷胀疼痛或耳内跳动感。,虚：阳虚不摄，血溢脉外 目赤如桃红,实：风火上干目赤鲜红或肿痛， 眼屎多，或眼中异物感。,目赤,目赤耳聋之虚实鉴别,耳聋,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,10,原文：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。（265） 提要 讨论少阳病禁汗以及误治后的变 证和转归。

4、,P147,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,11,原文解析,伤寒脉弦细结合脉象可知，此伤寒是 广义伤寒，属少阳病。 发汗则谵语，此属胃汗伤津液，化燥 化热，胃络通心，热扰心神。 胃和则愈胃中津液调和，燥热得除， 故愈。 胃不和胃中无津液，胃燥无以调和。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,12,恶寒发热并见,学习重点：掌握三阳病头痛、发热的特点。,头痛连项背，属寒，收引痛，紧束感,前额及眉棱骨痛，属热，胀痛,太阳病,阳明病,但热不寒（蒸蒸发热）,少阳病,往来寒热,循耳廓两侧头角痛，属风火，抽挈痛,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,13,第二节 少阳病本证,2020/4/3,伤寒论选读少阳

5、病,14,一、小柴胡汤证 原文： 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤证主之。 （96） 提要 讨论少阳病的成因及证治。,147,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,15,原文解析,往来寒热 寒热交替出现，为少阳病热型。 邪气欲入里 恶寒 正气抗拒，驱邪外出 发热 胸胁苦满（满，即闷） 木气郁结，经脉不利 嘿嘿不欲饮食 少阳气郁，木失疏泄 （嘿嘿：一为表情沉默，不愿言语；另为心胸郁闷，心事重重）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,16,心烦（伴失眠） 气郁化热 喜呕（多

6、呕、善呕） 胆郁犯胃 少阳病为何喜呕呢？ 呕吐多因痰引起，少阳有病，三焦水道不利，极易滋生痰水。 肝病克脾，胆病克胃，胆郁犯胃，胃气上逆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,17,小结,证：口苦，咽干，目眩，耳聋，目赤，胸胁闷，往来寒热，心烦，喜呕，默默不欲饮食，苔白滑，脉弦细。（此为柴胡十二证） 理：邪犯少阳，枢机不利 法：和解少阳 方：小柴胡汤（去渣重煎，分三次服）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,18,方解,黄芩苦味厚，清腑中之热,半夏+生姜,人参+炙甘草+大枣,辛辣,味甜,兴奋、活泼胃气 健胃止呕,柴胡苦味薄，清经中之热 且疏利肝胆气郁,补脾健胃 扶正祛邪,柴胡+黄芩,味苦,条达

7、少阳枢机,诸药相配，共奏调和表里、上下、脾胃、气血之功。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,19,临床应用,1、高热：急性热病,无论风寒风热,疾病初起高烧不退者小柴胡汤原方+生石膏30克、连翘10克、桔梗10克、枳壳10克。 2、低烧（劳热）：妇女月经不调而伴低热者，多由气郁引起，可用小柴胡汤合丹栀逍遥散。 3、肝病用小柴胡，胆病用大柴胡加生姜。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,20,原文：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。 （97） 提要

8、 进一步讨论少阳病的发病机理。,P148,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,21,原文解析,血弱气尽气血不足（此少阳受邪的前提）。 邪气因入邪气乘虚而入。 脏腑相连肝胆相连，脾胃相关，土木制约关系 其痛必下痛，此泛指疾病。 邪高痛下此指胆邪犯胃或肝病传脾。 服柴胡汤已服完小柴胡汤以后，少阳病愈。 渴者属阳明口渴是少阳病向阳明转化的先兆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,22,本条学习重点,1、少阳主血气，故气血不足之人易患少阳病。 2、脾胃肝胆相互关连，疾病相互影响，故顽固性呃逆而见口苦者，可从少阳论治。 3、少阳病见口渴，是疾病向阳明转化的先兆。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,2

9、3,原文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。 （101） 提要 讨论了小柴胡汤的使用方法及少阳 病误下后复用小柴胡汤的机转。 （全文分两部分讨论）,P150,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,24,原文解析,第一部分：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”强调小柴胡汤的使用指针。 小柴胡汤的使用指针：但见一证便是，不必悉具。（即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕诸症之一）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,25,第二部分：“凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必

10、蒸蒸而振，却发热汗出而解。 ”讨论了少阳病误下后，重 服小柴胡汤的药效机转得战汗病解。,少阳病 误下伤正,正气得药助 奋起抗邪,重服小柴胡,汗出病愈,战汗过程： 振寒 发热 汗出病愈 （正气内敛） （正气抗邪） （邪从汗泄）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,26,原文： 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。 （100） 提要 讨论少阳挟虚证的治法。,P151,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,27,原文解析,阳脉涩，阴脉弦此阴阳指脉之浮沉。 阳脉涩即浮取脉涩，为脾虚血少之脉象；阴脉弦即沉取脉弦，为肝胆气旺之脉象。 腹中急痛腹痛而腹肌痉挛紧张。 （自觉腹

11、肌往里抽搐，可触及腹肌痉挛成条索状）土虚木乘（脾虚肝郁，气血不畅）。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,28,治疗,先与小建中汤补脾（补土抑木）。 后与小柴胡汤疏肝（泄木以保中土）。 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 仲景治未病思想（有病早治，未病先防）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,29,案例（这是一个真实案例),徐某，男，51岁，下岗工人。初诊2000年12月19日。诉胃痛两月余，近半月加剧。 现症，胃脘部隐隐胀痛早晚不减，夜不能寐。按之稍 舒，不反酸，纳差，伴头晕，两眼发胀发曚，面色萎 黄，大便稀溏，小便自调，舌质淡,苔腻，脉濡缓。两年 前曾有过急性黄疸型肝炎病史，经治痊愈， 现

12、肝功能正常。 患者情绪低落，满脸愁云， 得知其一家三口，一年前夫妇二人同 时下岗，儿子高中毕业在家待业。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,30,问题： 1、中医诊断和治疗。 2、心理问题诊断及应对。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,31,分析,1、中医诊断和治疗： 诊断：胃脘痛肝郁脾虚型 治法：疏肝解郁，理气健脾 处方：先服小建中汤五剂，继服小柴胡汤七剂。 2、心理问题诊断及应对： 诊断：失业性精神忧郁症 应对：进行心理疏导，安慰。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,32,后记： 2001年新年后的一天，徐远谋夫妇兴高采烈地来到我的办公室，告诉我他的胃痛不再犯了，并且已经在上海找到了

13、一份工作，很快就要去上海了，此次来一是为报喜，二是想咨询下对于他的病要注意些什么？ 我由衷地为他们全家高兴并祝福，同时 告诉他一些饮食上的注意事项。 一年后，他的妻子告诉我，从那以后 他的胃痛再没发作过。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,33,原文： 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230） 提要 讨论少阳阳明合病，少阳偏重的 治法及小柴胡汤的作用机理。 （全文分两段讨论）,P152,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,34,原文解析,第一部分：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤” 提示阳明少阳同

14、病而病机重心在 少阳，从少阳论治。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,35,第二部分：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”论述小柴胡汤的作用机理。 小柴胡汤是和解剂的代表，具有和解少阳枢机，宣畅三焦气机的作用。 上焦宣通 胁下痞硬得消 肺气清肃 津液得下 大便秘结得解 胃得滋润 胃气和降 呕逆得止 总之：一剂小柴胡汤过后，三焦上下通畅，营卫津液气血运行无阻，遍身透汗而病除。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,36,综上,小柴胡汤证的基本病理改变就是:上焦不通,津液不下,胃气不和,三焦病证俱全。 故小柴胡汤可用于治疗三焦病证咳嗽、眩晕、呕吐、便秘等。,2020/4/3,伤寒论选读

15、少阳病,37,太阳与太阴同病,二、小柴胡汤禁例 原文：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二、三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98） （全文分两部分解析）,P153,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,38,原文解析,第一部分：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二、三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重” 强调太阳与太阴同病，屡经误下后，脾虚寒湿中阻者不得用小柴胡汤，若妄用之必致脾虚气陷下利后重之变。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,39,太阳太阴同病

16、,治宜桂枝人参汤,医二、三下之,损 伤 脾 阳,水谷不化,水湿不化,不能食,寒湿内生,气化不利,病及肝胆,小便难,肝失疏泄,胆汁外溢,发黄,胁下满痛,颈项强 表邪存在,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,40,阳明燥热大渴引饮，饮不解渴 口渴饮水 脾虚水停虽渴但不能饮，强饮则呕 若脾虚水停妄用小柴胡汤必致中气衰败而发生呃逆之变。（哕，即呃逆）,第二部分：“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕” 提出脾虚水停者不得与小柴胡汤。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,41,第三节 少阳病兼变证,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,42,一、少阳病变证治则 原文：若已吐下,发汗温针,谵语，柴胡汤证

17、罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。（267） 本条与原文16条太阳病变证治则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”相呼应，不但太阳、少阳病变证当遵循，凡六经病变证均按此法。且一切外感、内伤病证都应遵循此基本辨证论治原则。,P154,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,43,二、柴胡桂枝汤证 原文： 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 （146） 提要 讨论少阳兼太阳证治。,P154,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,44,原文解析,伤寒六七日，发热微恶寒太阳表邪未解 支节烦疼（四肢关节疼痛）外束风寒之轻 微呕少阳邪微。 心下支节（自觉心下有物支撑） 胸

18、胁苦满轻证少阳气郁之轻。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,45,本证是太阳病不解，病涉少阳，或太阳少阳同时受邪，且邪微证轻，见发热微恶寒，四肢关节疼痛，微呕，心下支结满闷。 治疗：小柴胡汤与桂枝汤各半合方。一则调和营卫，以散未尽之邪；一则和解枢机，而祛少阳之邪。 柯韵伯云：“表证微，故取桂枝之半，内证微，故取柴胡之半，以轻剂和解之也。”,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,46,三、大柴胡汤证 原文： 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 （103） 提要 讨论少阳兼里实的证治。 （全文分两部分讨论）

19、,P155,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,47,原文解析,太阳病，过经十余日，反二三下之 太阳病传少阳。,第一部分：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤” 少阳病误下后病情不变仍用小柴胡汤。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,48,呕不止胆腑实火犯胃，胃气上逆。 心下急（胃脘部拘急疼痛）木郁土壅，气血郁结 郁郁微烦胆火内郁,第二部分：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 ” 少阳邪传阳明，趋于里热结实的证 治。（实属少阳腑实证）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,49,原文： 伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡

20、汤主之。 （165） 补充少阳腑实证的主证。 原文解析 伤寒发热，汗出不解此为少阳病发热而非太 阳表热。 心中痞硬气火内郁，气机升降失常。 下利胆腑邪热下迫大肠（胆热下利）,P156,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,50,小结,证：往来寒热或潮热，胸胁苦满，呕不止，口苦，脘腹拘急胀痛或痞硬，郁郁微烦，大便秘结或下利不畅，舌苔黄，脉弦数有力。 理：少阳郁热，津伤化燥，胆腑结实 法：和解少阳，通腑泻热 方：大柴胡汤（小柴胡汤去人参、炙甘草，加枳实、大黄、芍药）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,51,四、柴胡加芒硝汤证（大柴胡汤轻证） 原文： 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微

21、利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 （104） 提要 讨论少阳不和兼阳明里实轻证的证治。,P157,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,52,原文解析,胸胁满而呕邪传少阳，枢机不利。 日晡潮热邪传阳明，燥实结聚。,（全文分三部分讨论）,第一部分：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利” 伤寒日久而发生传变。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,53,本属少阳阳明同病，治宜大柴胡汤通下里实，和解少阳。今反以丸药攻下，因丸药性缓，不能荡涤阳明的燥实，徒伤正气，故虽见下利而病仍不解，造成少阳之邪

22、不愈，阳明里实不去，正气受损的病机。,第二部分：“此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也” 论述下利的原因。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,54,少阳阳明同病，以丸药攻下后，病仍不解，且正气 受损，见胸胁苦满，呕吐，日晡潮热，且轻度下利。 先以小柴胡汤和解少阳，再用柴胡加芒硝汤泻热去实。 柴胡加芒硝汤由小柴胡汤约1/3量加芒硝而成，为和解少阳，泻热润燥的双解轻剂，因此时病人正气较虚，里实不盛，故只取小柴胡汤和解少阳，加芒硝软坚润燥。,第三部分：“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 ” 讨论误治后的治法。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,

23、55,五、柴胡桂枝干姜汤证 原文：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 （147） 提要 讨论太阳病误治，邪传少阳兼三 焦水饮内结的证治。,P286,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,56,原文解析,伤寒五六日 ，已发汗而复下之误治生变。 胸胁满微结、往来寒热、心烦邪郁足少阳胆经。 小便不利、渴而不呕、但头汗出邪郁手少阳三焦经。 不呕病在胸胁，胃气尚和，否定阳明病的存在 综上分析，本证为手足少阳同病的病证，也就是小柴胡汤证兼三焦水饮证。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,57,小结,证：往来寒热（寒多热少）

24、，心烦，胸胁满微结， 小便不利，渴而不呕，但头汗出，舌苔黄白相兼， 脉弦。 理：太阳误治，邪入少阳，兼水饮内结 法：和解少阳，温化水饮 方：柴胡桂枝干姜汤 服药反应： 初服，微烦胆经郁热扰心。 复服汗出便愈邪随汗祛，阳气畅达。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,58,六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 原文： 伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 （107） 提要 讨论少阳病误下，病陷厥阴的证治。,P159,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,59,原文解析,胸满即胸胁苦满，是少阳病主证。 烦惊少阳胆经郁热扰乱神明，病涉厥阴心包。 小便不利误下致三焦气机

25、不利，水道失司。 谵语此为邪热内陷厥阴心包所致。 病在阳明邪热由胃络，上扰心神有便秘 病在厥阴少阳邪热内陷心包无便秘 一身尽重，不可转侧邪阻三焦，水饮内困，上 下内外气机皆郁而不畅。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,60,小结,证：胸胁满闷，烦惊谵语，小便不利，身重不可转侧，舌苔白或腻，脉弦。 理：少阳误下，病涉厥阴 法：和解少阳，重镇安神 方：柴胡加龙骨牡蛎汤 本方即小柴胡汤去甘草，剂量减半，加龙骨、 牡蛎、茯苓、桂枝、大黄、铅丹（以生铁落代） 适用于一切痰饮内结或肝胆失调的惊悸癫狂痫证。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,61,七、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证 原文：太阳与少阳合病，自

26、下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 提要 讨论太阳与少阳合病下利或呕吐的证治 。,P289,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,62,原文解析,太阳与少阳合病究其证候并无太阳之证，当是太 阳病证已解，而以少阳火郁为要。 自下利（大便粘秽不爽）少阳郁火下迫阳明大肠 胆病及肝，肝失疏泄 气机壅滞 腹痛里急后重 少阳为病，枢机不利 呕吐,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,63,小结,证：下利粘秽不爽，腹痛，里急后重，肛门灼热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，或兼见呕吐，小便短黄，舌苔黄，脉弦。 理：少阳胆热下趋肠腑，胃肠升降失职 法：清热止利，兼和胃气 药： 黄芩汤（呕吐者加半夏、生姜）,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,64,复习题： 1、简述小柴胡汤证的主证、病机、治法、方药。 2、怎样灵活运用小柴胡汤？机理何在？ 3、简述太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的鉴别。,2020/4/3,伤寒论选读少阳病,65,谢谢！,