伤寒精品课件：太阳病.ppt

1、2020/4/3,伤寒论选读太阳病,1,同学们好！,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,2,第一章 辨太阳病脉证并治,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,3,概 说,一、太阳与太阳病 太阳的生理特点 1、太阳之气行体表，统摄营卫，抵御外邪，为六经藩篱； 2、太阳经脉从头至足，在人体走向最长； 3、太阳经脉与督脉并行于背，背为阳腑，为诸阳主气； 4、太阳为寒水之经，参与气化。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,4,太阳的病理特点 1、邪在皮毛，营卫受病：（营卫失调发 热、恶风寒、无汗或自汗、脉浮） 2、邪犯经脉，经气不利：随膀胱经脉循行部位出现证候（如头痛、项强、腰脊痛）。 3、表邪随经，腑病

2、水血：邪入膀胱腑，影响气化或结于血分，分别见蓄水及蓄血病证。 4、百病所始，变证恒多。,二、太阳病分类,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,6,2、太阳病兼证 主证未变，合病他证。 3、太阳病变证 太阳病失治或误治变生他病。 4、太阳病类似证 太阳病疑似病例,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,7,太阳病治则 本证“其在皮者，可汗而已”（发表祛邪） 中风、伤寒辛温发汗； 温病辛凉解表 蓄水化气行水； 蓄血活血通瘀 兼证在治疗主证基础上随证加减 变证观其脉证，知犯何逆，随证治之,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,8,第一节 太阳病纲要,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,9,一、太阳病提纲,原

3、文：太阳之为病，脉浮，头项强痛 而恶寒。(1) 词解 之：语气助词，取消句子独立性。 为：动词，患、发的意思。 脉浮：即浮脉，为表证脉象。 （表证之脉浮应当浮而有力。),P13,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,10,脉证分析 脉浮外邪侵袭，正气抗邪，气血充盈于 肌表。 头项强痛风寒束缚，太阳经脉经气不利。 恶寒卫阳被遏，不能布达肌表主司温煦 之功。 “有一分恶寒，便有一分表证”,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,11,二、太阳病分类（太阳本证分类）,原文：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2） 提要 提示太阳中风证主要脉症。,P13,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,12,脉

4、证分析 发热风寒袭表，卫阳与邪抗争 汗出营卫失和，营阴外泄 恶风卫阳被遏，汗出肌疏 脉缓（浮）汗出肌疏，营阴外泄,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,13,必须掌握的三个特点,1、发热的特点：翕翕发热（卫阳不固） 2、汗出的特点：汗出不透彻（营卫不和） 3、脉缓的特点：脉搏虚软无力（卫阳不固，营阴丧失） （卫阳不固 汗出 营阴丧失 脉道失充 脉虚软 鼓动无力 脉搏无力）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,14,原文：太阳病，或已发热或 未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。（3）,提要：提示太阳伤寒证主要脉症。,P14,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,15,脉证分析 或已发热

5、卫阳及时抗邪 或未发热卫阳被遏，尚未抗邪 必恶寒卫阳郁滞，无以伸展 体痛卫阳被遏，营阴郁滞 呕逆胃气上逆,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,16,脉阴阳俱紧“阴阳”此指尺寸。 脉阴阳俱紧，即寸关尺三部脉俱紧（浮紧而 有力）风寒束表，营阴郁滞，脉道敛束,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,17,原文：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）,P14,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,18,1、温病：

6、广义伤寒之一，因感受温热之邪而发生的疾病。 2、身灼热：指壮热、恶热、不恶寒。 3、风温：此指温病误用辛温发汗而导致的坏病，与后世温病学所指的风温不同。 3、鼾：睡时打呼。 4、失溲：二便失禁。,词解,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,19,5、被火：指用火法。包括温针、烧针、熏、熨、灸等法。 6、瘛疭：手足抽搐痉挛。 7、逆：治疗错误。 8、引日：引者延也，拖延时间。 9、促命期：加快死亡的日期（催命）。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,20,提要 提示太阳温病主要脉症及误治后 的变证。 （原文分四小段分析讨论）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,21,治宜辛凉解表,原文解析,1、“

7、太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病” 提出太阳温病主要特征发热、口渴 （温病卫分证） 2、“若发汗已，身灼热者，名风温”指出误用辛温发汗，的后果：两温相合，以热助热，病入气分（身灼热）风温,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,22,3、“风温为病语言难出”揭示了风温脉证 脉阴阳俱浮（脉洪大有力）气分热盛 自汗出（大汗） 邪热迫津外泄 身重（身体困倦） 热伤津气 多眠睡（神思不清） 热盛神迷 鼻息必鼾，语言难出邪热上扰，清窍不利 治宜,宜辛凉清透，开窍醒神，用白虎汤加石菖蒲,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,23,4、“若被下者,小便不利再逆促命期”例举 风温误治后的变证。 小便不利（量少而涩

8、痛） 津枯源竭 误下 直视（两眼发直） 五脏精竭，不能上注目 失溲（大小便失禁） 元气下夺 治宜急救固脱。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,24,轻 发黄（如烟熏） 误火 热郁营血，火逆黄疸 重 惊瘛抽搐（短促而有力） 热极动风，本虚标实， 极难救治。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,25,必须明确以下三点 1、太阳温病的主要证候特征：发热，口渴，不恶寒。 2、鉴别中风、伤寒，温病的关键就是看病人口渴与否。 3、本条原文为后世叶天士温病学卫气营血辨证理论的形成奠定了基础。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,26,三、辨病发于阳发于阴,原文：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴

9、也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7） 学习重点 1、本文所指泛指六经病证。 2、判断疾病的阴阳属性，辨 证的依据就是有无发热。,P16,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,27,辨病之阴阳属性,发热 发于阳（邪实正 胜体壮）三阳证 恶寒 无热 发于阴（邪实正虚体弱）三阴证,四、辨传变与否,根据脉证之变与不变，辨疾病是否传变,P16,P16,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,29,原文解析,脉若静脉象平稳，是病情稳定，不会传变 颇欲吐频繁的恶心欲呕吐，说明病邪深入，是病情波动的表现。 躁烦即烦躁，也是病情不稳定的表现之一 脉数急针对“脉若静”而言，说明脉象不平稳，病

10、情将发生变化。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,30,学习关键 必须明确：临床上判断疾病是否发生传变，重要依据是看病人的脉象以及临床证候是否发生了变化，而不能以时间的长短为依据。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,31,第二节 太阳病本证,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,32,一、太阳病经证,（一）中风（表虚）证 1、桂枝汤证 原文（2）（12）（13）（95）（24）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,33,原文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 提要 讨论太阳中风证病因病机及证治。,P18,20

11、20/4/3,伤寒论选读太阳病,34,原文解析,阳浮阴弱，既指脉象，又概括了病机： 阳浮浮取有余 脉象 浮而无力（浮缓） 阴弱沉取不足 阳卫气，卫气浮现于肌表抗邪 发热 病机 阴营阴，营阴失守而外泄 自汗,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,35,啬啬恶寒形容恶寒为畏缩状态。 淅淅恶风形容怕风有如冷雨寒风侵入肌肤 的感觉。 翕翕发热热势温和，如羽毛披复在身。 鼻鸣鼻窍不通，气息不利而发生的鸣响 #,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,36,原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13） 提要 本条补充了桂枝汤的主治证。,P18,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,37,原文：太阳病

12、，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95） 提要 再次强调太阳中风证病因病机。,P18,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,38,原文解析,营弱营阴失守外泄 卫强正气浮越抗邪（外强中干） 救邪风治风邪,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,39,原文：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24） 词解 风池：足少阳胆经穴位。 风府：督脉穴位。 提要 太阳中风初服桂枝汤反烦者，当针 药并用（针刺风池风府可疏通经脉 以泄风邪）,P20,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,40,原文：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈

13、，宜桂枝汤 。（54） 词解 脏无他病：脏腑无病。 先其时：在发热汗出之前。 提要 桂枝汤治疗杂病的应用。 （在疾病发作之前用药，有截断扭转之意）,P21,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,41,小结,证：恶风寒，发热汗出，头项强痛，鼻塞或 见干呕，脉浮缓无力。 理：营卫不和，卫强营弱。 法：解肌祛风，调和营卫。（邪气较重者， 先刺风池、风府，再服汤药） 方：桂枝汤,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,42,方解,桂枝+生姜辛甘化阳扶卫解外 卫强 芍药+大枣+炙甘草酸甘化阴敛营 营弱 共奏调和营卫之功,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,43,用方注意事项,1、药量：桂枝与芍药取等量。 2、

14、药后啜热粥 ：助药力，养胃气，益津液 3、温覆取遍身微汗： 温覆助卫阳，微汗不伤正。 4、获效停药：中病即止，以免过剂伤正。 5、不效守方继进：病情无进退，应守方继服或缩短给药间隔时间。 6、药后忌口：忌生冷油腻刺激性食物，防止恋邪伤正。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,44,病案讨论,一个真实的病例： 患者于1986年5月产后一周，半夜起床受了风寒，晨起发烧 伴鼻塞、喷嚏，头痛，不欲食，自服速效感冒胶囊，随即 浑身大汗，内衣及干毛巾全湿透，可谓大汗淋漓。此时体 温36，但感觉非常不舒服，精神疲乏，浑身没劲，睡卧 不起。下午，体温又窜到39.5 ，周身绵软， 感觉眼皮都抬不起，舌质淡，舌苔

15、薄白， 脉濡细。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,45,问题,1、诊断病名？ 2、分析病因病机病理？ 3、提出辨证分型？ 4、治疗原则？ 5、处方用药？,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,46,结果分析,1、病名：太阳中风证 2、病因病机分析：病人产后百脉空虚，初感风寒，本应禁汗，所谓“夺血者无汗”，误汗而致大汗亡阳脱液，本有血虚，又增阳虚。 3、辨证分型：产后感寒，营卫不和 4、治疗原则：扶正祛邪，扶卫和营 5、处方用药：桂枝汤加黄芪15克、西洋参10克。 6、疗效追踪：三剂后热退神清，后又合玉屏风散，共九剂后病除。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,47,桂枝汤临床应用方向,1、风

16、寒外感初期（产后受寒感冒，疲软倦怠）。 2、虚证自汗（多由植物神经功能紊乱引起）。 3、神经衰弱、关节痛、肌肉痛。 4、慢性过敏性鼻炎。 5、荨麻疹。 总之，桂枝汤的主要功用就是调和营卫，凡营卫不和引起的病证均可使用。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,48,2、桂枝汤禁例 原文（16）（17）（19）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,49,原文：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） 词解 桂枝：即指桂枝汤。 解肌：解除肌表之邪。 识：记住。 提要 伤寒表实证禁用桂枝汤。,P22,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,50,原文：若酒客病，不可

17、与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 词解 酒客：嗜酒如命，素喜酗酒之人 提要 （中焦）湿热内蕴者禁用桂枝汤 性 辛热之性 酒 湿热 （双重性） 体 水湿之体,P22,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,51,原文：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19） 提要 （上焦）壅热者禁用桂枝汤。 （本条所见多为肺经壅热或肺阴虚内热证，吐脓血当指咳吐脓血而伴胸闷不舒。）,P22,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,52,归纳桂枝汤禁例有三： 表寒实证禁用（病重药轻，延误病机）。 素体中焦湿热，舌苔黄腻者禁用。 素体上焦郁热，胸闷不舒，舌苔黄燥者，禁用。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,5

18、3,3、桂枝汤证兼证 原文（14）（18）（43） （20）（21）（22）（62） （28）,桂枝汤证兼证共性,1、病机：风寒外感，营卫失调。 2、症状：发热恶风寒，自汗，脉浮缓。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,55,（1）桂枝加葛根汤证（兼经气不利）,原文:太阳病,项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14） 词解 项背强几几：几，音紧，项背强几几 形容项背拘紧，俯仰不自如。 提要 太阳中风兼经气不舒的证治。,P23,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,56,小结,证：发热汗出恶风，脉浮缓，头痛，项背拘紧固缩，转动不灵。 理：风寒袭表，邪入经输，经气不利， 筋脉失养。 法：解

19、肌祛风，升津舒经 方：桂枝加葛根汤（桂枝汤加葛根） 方中葛根作用：解肌升津，疏通经脉,（2）桂枝加朴杏汤证（兼肺气不利）,P24,P24,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,58,小结,证：太阳中风兼喘逆 理：风寒袭表，营卫失调，肺寒气逆 法：解肌祛风，降气定喘 方：桂枝加朴杏汤,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,59,（3）桂枝加附子汤证（阳虚漏汗证）,原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20） 词解 遂漏不止：于是汗出不止。 小便难：小便短而不畅。 四肢微急：四肢稍有拘急感 （轻度抽筋）。,P25,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,

20、60,原文解析,汗之不及 邪郁化热，病传阳明 病因：汗不如法 汗之太过 伤阳，伤津 病机：阳虚液脱 病证：汗漏不止卫阳虚弱，腠理失固 恶风表阳虚，卫外失固 小便难津液亏乏 四肢微急，难以屈伸阳虚不温，阴伤失濡,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,61,小结,证：太阳中风诸证兼汗漏不止，恶风发热，四肢拘急，难以屈伸，小便不利，舌淡苔白润，脉缓弱。 理：汗后表虚，卫阳不固，阴液不足 法：扶阳固表，调和阴阳 方：桂枝加附子汤,脉促：脉象急促有力 微寒：脉微恶寒,（4）桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药 加附子汤证（兼阳虚胸闷证）,原文：若微寒者，桂枝去芍药加附子 汤主之。（22）,原文：太阳病，下之后， 脉

21、促，胸满者，桂枝去 芍药汤主之。（21）,P26,P27,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,63,原文解析,脉促胸阳不振 表证误下，损伤胸阳 (胸闷) 脉微恶寒胸阳受损， 阳气不足,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,64,小结,证：恶风寒发热，胸满（闷），脉促；或脉 微恶寒。 理：表邪未尽，胸阳损伤。 法：通阳散邪。 方： 胸阳不振桂枝去芍药汤 胸阳受损桂枝去芍加附子汤,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,65,（5）桂枝新加汤证（气营不足身痛证）,原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。(62) 身痛鉴别 风寒束缚，营阴郁滞，经脉不利脉浮 身痛 (汗出则

22、身痛减) 汗伤营阴，经脉失于濡养脉沉迟(涩) (汗出而身痛不休),p28,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,66,小结,证：身体疼痛，汗后不减或加重，脉沉迟 或涩。 理：营气不足，营卫不和，经脉失养。 法：益气和营，调和营卫。 方：桂枝新加汤 #,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,67,（二）伤寒(表实)证,1、麻黄汤证 原文 （35） （36）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,68,原文：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 提要 提示太阳伤寒证主要脉症。,P29,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,69,原文解析,发热恶风寒风寒束表，正邪

23、相争 无汗风寒束表,皮毛闭塞 喘皮毛闭塞，肺气失宣 头痛身痛（一身关节肌肉痠痛） 风寒郁滞营阴，经脉气血受阻,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,70,原文：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36） 提要 提出了太阳与阳明合病，以太阳为 主，宜先解表的原则。,P30,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,71,原文解析,喘而胸满： 太阳风寒束表，肺气不宣，必表证证候 阳明燥屎阻滞肠道，腑气不通而致肺气 失宣，腹证的表现应该很明显。 “不可下”：说明病机重心偏重太阳，故用麻黄汤解表。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,72,小结,证：恶寒发热，无汗而喘，头痛，一身关 节肌肉痠痛，脉

24、浮紧。可见大便秘结（其中无汗而喘是辨证要点） 理：风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞 法：辛温发汗，宣肺平喘 方：麻黄汤 （麻黄：桂枝：炙甘草 = 3：2：1）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,73,2、麻黄汤禁例 原文（83）（84）（85）（86） （87）（88）（89）（49） （50）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,74,原文：咽喉干燥者， 不可发汗。（83） 体质阴虚（或慢性 咽喉炎）,原文：淋家不可发汗，汗出必便血。（84） 长期小便滴沥不尽下焦阴虚兼湿热,原文：疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（85） 经常疮疖不断，耗损气血,（1）阴血虚者，禁用麻黄汤,P32,2020

25、/4/3,伤寒论选读太阳病,75,原文：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知，然？以营气不足，血少故也。（50） 尺脉滞涩营气不足，血少,原文：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86） 经常流鼻血阳热动血， 日久伤阴,P34,P32,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,76,（2）阴阳气血俱虚者，禁用麻黄汤,原文：亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（87） 亡血家经常慢性失血之人 寒慄而振亡阴亡阳之象,P32,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,77,原文：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。（88） 汗家不论季节，经常汗出不

26、断之人 恍惚心乱神志不清 小便已阴痛小便过后，尿道涩痛（汗伤心阴，虚火下移小肠）,P32,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,78,（3）阳虚者，禁用麻黄汤,肾阳虚,原文：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（89） 原文：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49),素体脾胃虚寒,P32,P34,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,79,3、麻黄汤证兼证 原文（31）（32）（33）（38） （39）（40）（41）,麻黄汤证兼证共性 1、病机：风寒外感，卫闭营滞。 2、症状：发热恶风寒，无汗，脉浮紧

27、。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,81,（1）葛根汤证,兼经输不利证 原文：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。（31） 有汗桂枝加葛根汤 太阳病项背强几几 无汗葛根汤 （桂枝汤加葛根加麻黄）,P34,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,82,原文：太阳与阳明 合病者，必自下 利，葛根汤主之。 （32）,原文：太阳与阳明 合病，不下利，但 呕者，葛根加半夏 汤主之。（33）,伤寒表实兼下利或呕吐的证治,兼下利、呕吐证,P35,P35,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,83,小结,证：恶寒发热，无汗身痛，项背强几几，舌 苔薄白，脉浮紧。或兼下利，呕吐。 理：伤寒表实，经输不利，或

28、兼升降失常。 法：辛温解表，升津舒经（逆流挽舟） 方：葛根汤（桂枝汤加葛根加麻黄），若兼呕吐者加半夏降逆止呕。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,84,（2）大青龙汤证（表寒实兼内热）,原文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼 痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉 微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥 逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 词解 筋惕肉瞤：瞤音舜，指肌肉不自主地 跳动 厥逆：四肢厥冷，冷过肘膝关节。,P36,本条学习重点,误服大青龙 汤的变证： 厥逆，筋惕 肉瞤 大汗而亡阳 脱液,禁忌症： 脉微弱 里阳虚 汗出恶风 表阳虚,辨证要点： 无汗烦躁,原文：伤寒，脉浮缓，身不 疼，但重

29、，乍有轻时，无少阴 证者，大青龙汤发之。（39）,P36,重点鉴别少阴身重与太阳身重,大青龙汤证：寒邪 郁阻气机无形气滞（身重时轻时重）,少阴真武汤证： 阳虚水邪泛滥有形水阻 （身重终日不减）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,87,小结,证：发热恶寒，无汗烦躁，身痛或重，乍有轻时，舌苔薄白或兼黄，脉浮紧。 理：风寒外束，阳热内郁 法：外散风寒，内清郁热 方：大青龙汤,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,88,病案讨论,邓某，男，47岁，农民。素体壮实，时值夏日酷热，晚间当门而睡，迎风纳凉，午夜梦醒，渐觉凉爽，夜深觉寒而冷醒，入室裹毯再睡，次日寒热大作，热多寒少，头痛如劈，身痛如被杖，壮热无

30、汗，烦躁不安，目赤口干，气急而喘，脉洪大而见浮紧，舌苔薄白，根部微黄。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,89,问题,1、诊断病名？ 2、分析病因病机病理？ 3、提出辨证分型？ 4、治疗原则？ 5、处方用药及药量？,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,90,结果分析,1、病名：大青龙汤证（太阳伤寒兼里热证） 2、病因病机分析：病人晚间当门纳凉，遭受寒邪侵袭（夜间睡觉最忌受穿堂风），因寒邪收引，致毛窍闭塞，卫阳不得宣泄而郁闭化热。 3、辨证分型：表寒里热证 4、治疗原则：解表清里 5、处方用药：大青龙汤加苏叶10克、知母10 克。（石膏用法、用量？）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,91,

31、包括胃脘和肺在内的胸脘部,（3）小青龙汤证（表寒实兼寒饮证）,原文：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满或喘者，小青龙汤主之。（40） 词解 噎：咽喉有气逆阻塞感,P38,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,92,原文解析,1、病机： 伤寒表不解，心下有水气外有表寒，内有停饮 2、病位：心下有水气饮停胸脘 3、证候特点： 外寒证 太阳伤寒诸证俱备,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,94,倒装句,原文：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41） 提要 补述主证及服药后寒去欲解之机 前寒饮内停 不渴 服药 后寒饮渐

32、散，气化尚未恢复 短暂口渴,P39,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,95,小结,表寒证：发热恶寒，无汗，脉紧 证 水饮证：干呕、咳喘，痰白清稀量多 脉弦，舌苔白滑。 或然证：渴、利、噎、小便不利、少 腹满。 理：风寒外束，水饮内伏 法：解表化饮 方：小青龙汤,太阳兼证鉴别诊断,大青龙汤证兼里热，以烦躁为主 表里同病 小青龙汤证兼寒饮，以咳喘为主 桂枝加朴杏汤证中风兼证，肺寒气逆 咳喘证 致咳喘，无水饮邪气 小青龙汤证伤寒兼证，寒饮射肺致 咳喘，以咳吐大量清稀白痰为辨证要点,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,97,6、张某，男，65岁。患咳喘十余年， 每年冬发夏愈。今年起频发无度，现值盛夏

33、，尚穿棉袄，夜盖棉被，凛凛恶寒，背部尤甚，咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，伴胸脘满闷，不思饮食，视物昏蒙，舌苔白腻，脉弦紧。,病案讨论,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,98,问题,1、辨证要点及病机分析？ 2、诊断病名？ 3、治疗原则？ 4、处方用药及药量？,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,99,结果分析,1、辨证要点及病机分析： 咳吐稀痰，盈杯盈碗痰饮壅肺，肺气不利。 时值盛夏，尚穿棉袄，夜盖棉被，凛凛恶寒，背部尤甚痰饮阻隔阳气，胸阳不能布达。 气喘不能平卧久病及肾，肾不纳气 2、辨证分型：表寒里饮证 3、治疗原则：解表散寒，温肺蠲饮 4 、处方用药：小青龙汤合三子养亲汤,2020

34、/4/3,伤寒论选读太阳病,100,表郁里热轻证,原文：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27） 词解 无阳：此为阳虚之意。 （原文分两部分进行讨论）,P43,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,101,第一部分：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤”大青龙汤证之轻者 第二部分：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”阳气虚者，禁汗,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,102,小结,证：发热恶寒如疟状，热重寒轻，汗出不彻，面赤身痒，口微渴，心微烦，苔白或兼微黄，脉浮数。 理：表郁邪轻，外寒里热。 法：小发其汗，兼清里热。 方：桂枝二越婢一汤 （桂枝

35、汤与越婢汤取原方约2：1的比例）,越婢汤方： 麻黄、生石膏、 炙甘草、生姜、 大枣,表郁轻证三方比较,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,104,二、 太阳病腑证 （一）太阳蓄水证 （二）太阳蓄血证,（一）太阳蓄水证（五苓散证）,太阳病，发汗后，大 汗出，胃中干，烦躁 不得眠，欲得饮水者 少少与饮之，令胃气 和则愈；若脉浮，小 便不利，微热消渴 者，五苓散主之。,P46,“发汗已，脉浮数， 烦渴者，五苓散主 之。” 脉浮数强调表邪的存在 烦渴发热口渴,原文（71）,P46,原文（72）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,106,词解,胃中干：指津液耗伤，胃中津液不足。 少少与饮之：少量多次饮

36、水之意。 消渴：指口渴而大量饮水的症状，非指消渴病。 小便不利：临床以尿频、尿急、尿量短少、尿不畅 为主要特征。 白饮：指米汤。 方寸匕：是古代量药的器具，约合现在5毫升左右,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,107,原文解析,太阳病发汗后有两种情况： 大汗伤津，胃津不足而致胃不和，卧不安少量多次饮水以滋胃燥。 发汗不解，表邪（寒）随经，寒水互结膀胱，气化不利，水停气结，膀胱蓄水五苓散证。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,108,原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 （74） 词解 表里证：表证指太阳证，里证指蓄水证。 水逆：蓄水重证。以

37、渴欲饮水，水入即吐 为特征。由水液代谢失常所致。病 机为气化障碍，水气阻隔。,P46,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,109,提要 蓄水重证，水逆的证治。 学习重点： 第一，五苓散证的病机及主证特点、方剂使用。 第二，水逆证的概念及发生机理。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,110,小结,证：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮，水入即吐，或泻泄水样便，舌苔白滑，脉浮数或弦。 （五苓散证辨证要点：小便不利，少腹胀满。） 理：表邪传里，水蓄膀胱，气化不利。 法：通阳化气利水，兼以解表散寒。 方：五苓散（白饮和服）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,111,（二）

38、太阳蓄血证,1、桃核承气汤证（106） 2、抵当汤证（124）（125） 3、抵当丸证（126）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,112,1、桃核承气汤证,原文：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106） 词解 如狂：病人表现出乱说乱动，但尚能约束自己的行为，较发狂轻。 少腹急结：患者自觉少腹拘急紧张，伴轻微腹痛,P49,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,113,蓄血轻证的病因病机： 太阳病不解,热结膀胱膀胱在此指代下焦，热结膀胱即指表邪化热，循经进入下焦与瘀血相结。,蓄血治疗原则,变法： 其

39、外不解者， 当先解外 表邪解除，方可攻瘀,常法： 下之则愈 攻瘀,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,114,小结,证：少腹急结，小便自利，其人如狂，发热午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。 理：血热互结下焦。 法：泻热逐瘀。 方：桃核承气汤 （调胃承气汤加桃仁、桂枝） “血气者，喜温而恶寒,寒则泣而不能流，温则消而去之”加桂枝温通活血,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,115,太阳随经，瘀热在里： 太阳表邪入里，血热 互结下焦。,少腹硬满：患者自觉少腹 部紧张，伴轻微胀满疼痛， 按之硬痛拒按。,2、抵当汤证,原文：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少

40、腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）,P50,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,116,原文解析,太阳病六七日，表证仍在疾病的表面症 状，此指瘀血重证表现出的头 痛、发热等外证。 反不结胸 否定痰水的可能，强调瘀血 停蓄的病机。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,117,原文：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125） 提要 补充蓄血重证的脉证。 身黄，脉沉结，小便不利湿热郁蒸发黄 身黄，脉沉结，小便自利气血凝滞，瘀血发黄。,确实,无误,无蓄血证,P50,2020/4/3,

41、伤寒论选读太阳病,118,原文：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 （126） 词解 不可余药：不可用其他的药。 不可剩余药渣，即连汤带渣 一并服下。,P52,3、抵当丸证,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,119,提要 蓄血缓证的辨治及与蓄水证的鉴别 要点。 蓄血证与蓄水证的鉴别要点是小便是否通利与神志是否正常。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,120,证候病机分析,少腹急结瘀血新结 少腹硬满瘀血日久 其人如狂或发狂邪热深入血分，扰乱神明 脉沉微结（沉涩）瘀血内阻，气血流通不畅 小便自利邪在血分，无碍气化,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,

42、121,小结,证：少腹硬满，其人发狂，小便自利，身黄晦暗，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。 理：瘀热互结，证重势急。 法：破瘀泻热 方：抵当汤（证缓时用抵当丸）,血热互结（病人素有瘀血内停）,少腹部 （包括膀胱）,1、少腹急结 或硬满 2、其人如狂 或发狂 3、脉沉微结（沉涩） 4、小便自利,病因病机,病位,主证,学习重点,治疗 桃核承气汤 新瘀、症轻（如狂，少腹急结） 抵当汤 久瘀、症重（发狂，少腹硬满） 抵当丸 久瘀、症缓（介于二证之间）,太阳蓄水证与太阳蓄血证鉴别,表寒随经, 与水互结于膀胱(气分) 气化失常 蓄水证 太阳表邪 随经入腑 少腹急结或硬满 口渴而小便不利 神志正常 表寒化热,

43、与血互结 蓄血(血分) 瘀热扰心 无关气化 小便自调，神志异常,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,124,病案讨论,赵某，女，25岁，1991年8月27日初诊。 其爱人代诉：患者自今年五月结婚后月经即未潮，自认为 怀孕。后经某医院妇产科检查并非怀孕。即用调经药，医 治十余天，月经仍不潮而停药。后三日，于夜间陡然烦躁 不安，时哭时笑，骂詈奔走，经中西医调治，疗效不显。 患者家族史中无患癫狂病者，诊见少腹硬满，小便通利， 舌质红苔黄，尖端有紫点，脉沉弦而结。 （要求：写出伤寒论病名或方证名、病理、治法、选方、用药及药量。）,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,125,第三节 太阳病变证,2020

44、/4/3,伤寒论选读太阳病,126,（一）变证治则,原文：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16） 词解 温针：针灸的一种方法，针刺时用艾绒缠于针柄上点燃，促使发汗。 ,P53,因误治而导致病 情恶化，因证候 错综复杂，难以 用六经证候命名 者。亦有不经误 治而自身恶化者,1、原始证候不复存在。 2、病情复杂，变化多端，无法用六经病证命名。,观其脉证 知犯何逆 随证治之,坏病名称,坏病辨证要点,坏病的治疗原则,学习重点,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,128,（二）辨寒热真假,原文：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，

45、寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11） 提要 提示从病人之喜恶辨疾病的寒热 真假。,P54,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,129,原文解析 1、文中“皮肤”“骨髓”的含义：指代病位深浅 皮肤指病位浅，在表。 骨髓指病位深，在里。 2、辨疾病寒热真假的关键：病人之“欲”与“不欲” 病人之所喜者，乃其不足，病人之所恶者，乃其有余。,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,130,身大热，反欲得衣真寒假热 根据病人喜恶之情 身大寒，反不欲近衣真热假寒 (尚须细辨病人全身表现:如舌象、脉象、神志、面色、口渴与否、大小便情况等综合考虑，方能准确),2020/4/3,伤寒论选读

46、太阳病,131,病案举例,1982年健康报刊登了一则病案： 一名产妇，产后发热达40，持续半月不退，排除 了胎盘残留、产道感染等一些妇科因素，西医用了 物理降温、药物退热等多种手段，体温仍不下降， 因这名产妇是个职业护士，她很清楚自己病情的 严重性，因此情绪非常低落，她的丈夫也非常焦 急，眼见西医什么办法都用上了，效果却不显， 再拖下去，人怕要拖死了，于是他想到了中医，,2020/4/3,伤寒论选读太阳病,132,提出请中医会诊，经管大夫要家属在会诊申请上签字，这 是病人到了危急阶段的信号，当丈夫的咬咬牙，只好“死马 当活马医”了，来会诊的是一位名老中医，带着他的研究生 老先生仔细地观察了病人，发现病人的头上、颈A、腋A、 腹股沟A这些大血管部位都放满了冰袋，病人体温40.5 但脸色苍白，踡缩着睡在床上，盖着被