中医外科精品课件：痔.ppt

1、医学多媒体教程,南方医院肛肠科 李 胜 龙,“十人九痔”是真的吗？ 痔疮能根治吗？ 既有内痔又有外痔就是混合痔吗？ 大便时有东西脱出就是脱肛吗？ 肛裂和痔疮什么区别？,患者提问,发病率高：“十人九痔”、“十男九痔、十女十痔” 发病特点：好发于20岁以上成年人，儿童少见。 发病部位：内痔、外痔、混合痔,第一节 痔,痔的概念：传统经典理论-静脉曲张学说 痔是直肠末端粘膜下及肛管皮下静脉丛发生扩大曲张而形成的柔软静脉团 18世纪Morgagni (1761)时代开始 提出了各种各样的解释 人体直立体位、痔静脉无瓣膜、括约肌痉挛或粪便嵌塞等所致的痔静脉回流障碍 由于损伤或感染所致的痔静脉壁薄弱,但这一

2、理论不能对某些常见的临床现象给予满意的解释: 比如，有些巨大的脱出性内痔，便后自行回复或经手法送纳回肛内后，即可恢复到完全正常状态。 痔出血一般呈鲜红色，有时呈喷射状，量较大，因此不可能来自静脉。,痔的概念：痔的现代概念-肛垫学说 肛垫是位于肛管直肠结合处的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushions），是每人皆有的正常结构，存在于所有年龄、性别、种族。 Thomson于1975年提出 1983年在德国科伦堡举行的第9届国际痔科专题研讨会上获得一致确认。,肛垫的主要成分： 静脉丛 一血管 动脉 动静脉吻合 一Treitz肌（稳定组织） 一结缔组织（支持组织） 血管成分是主体结构（类似勃起组织）

3、,第一节 痔,肛垫的重要生理功能 肛垫有敏锐的感受肠内容物的作用 肛垫对肛门功能节制起到精细调节（fine turning）作用 故有人称肛垫是“生理性括约肌”（physiologic anal sphincter）,痔的概念 肛垫发生病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块。 同时把肛管周围皮下血栓形成及肛缘结缔组织增生形成的皮赘也称为痔。,内痔是肛管直肠病中最常见的疾病，民间有“十人九痔”之称。 好发于截石位的3、7、11点-母痔 症状特点：便血、脱出、肛门不适感,内 痔,【病因】 饮食不节 情志不调 房劳过度 外感六淫 脾胃虚寒 先天禀赋不足 【病机】 湿热蕴结，气血瘀滞，

4、筋脉横解，肠澼为痔,内 痔,内痔的病因：多因素有关, Treitz肌退行性变，过度伸展、断裂 肛垫下移 动静脉吻合调节障碍，肛垫供血量增大病理性 肥大 动静脉吻合管痉挛，肛垫缺血缺氧粘膜局部坏 死、糜烂、出血 痔发作多有明显的诱因 不正常排便、饮食不节、睡眠不足、过度疲劳等 预防关键是消除诱因（熬夜、喝酒、辣椒、便秘、腹泻等）,内痔的临床表现,便血：最常见症状，无痛、间歇、鲜红、不 与粪便相混，便后自止、可喷射性 脱出 肛门坠胀 肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，分泌物溢出 排便困难：主要指排便不畅、排便不尽感 疼痛：内痔嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂 坏死,内痔的分期（有三分法和四分法）,I 期

5、：痔核较小，便血为主，可自行停 止，无痔脱出。 II 期：便血，伴内痔脱出，便后可自 行还纳。,III期：偶有便血，伴内痔脱出，甚或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手还纳。 IV期（嵌顿痔）：内痔脱出，不能回纳，可因充血、水肿和血栓形成伴发绞窄、嵌顿。,【诊 断】,临床表现 肛肠科常规检查：包括视诊指检肛门 镜检查（必要时便后或 蹲位）,一期内痔,二期内痔,三期内痔,四期内痔,环状混合痔,【鉴别诊断】,1、直肠息肉：单个多见，有蒂，活动度大，红色，易出血 2、肛乳头肥大：柱状或鼓锤状，多灰白色，无便血 3、脱肛：呈环状，有螺旋状皱褶，不出血 4、直肠癌：便血多欠鲜红，与大便相混，大便习惯

6、 改变，便意感，菜花状或凹凸不平肿物 5、下消化道出血：溃疡性结肠炎、克隆氏病、家族 性息肉病、憩室病等-肠镜检查 6、肛裂：伴肛门疼痛、便秘，检查前后壁见裂口,直肠息肉,直肠息肉,肛乳头瘤,脱 肛,【内痔的治疗】,一、辨证论治 内治：便血、大便、自觉肛门症状、疼痛、 脱出、舌苔、脉象 风热伤络证：便血或多或少+大便秘结或+肛门 瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数 治则：祛风清热，凉血止血 方药：凉血地黄汤,【内痔的治疗】,湿热下注证：便血较多+肛门灼热、重坠不适或+ 肛内肿物脱出，苔黄腻，脉弦数 治则：清热利湿止血 方药：脏连丸加减,【内痔的治疗】,气滞血瘀证：多无便血+肛内肿物脱出甚或嵌 顿+水肿

7、+血栓 +坠胀疼痛，舌 质红，苔白，脉弦细涩 治则：清热利湿、行气活血 方药：止痛如神汤,【内痔的治疗】,脾虚气陷证： 便血少或淡+便溏+肛门松弛、 内痔脱出需手托还纳+头晕、 气短、面色少华、神疲自汗、 纳少，舌淡，苔薄白，脉细弱 治则：补中益气、升阳举陷 方药：补中益气汤,【内痔的治疗】,目前常用口服中成药： 痔宁片、 化痔片、痔然消冲剂、 槐角丸、消痔丸、痔速宁片等 改善局部微循环药物： 地奥司明片、消脱止片、爱脉朗等,【内痔的治疗】,一、外治法：（临床常用PP粉-高锰酸钾坐 浴） 熏洗法：先熏后洗，或用毛巾蘸药液湿热敷 作用：活血止痛、收敛消肿 方药：五倍子汤、苦参汤,【内痔的治疗】,

8、外敷法：油膏（脓肿、脱出嵌顿、痔术 后）、散剂（渗液较多的湿疹） 作用：消肿止痛、收敛止血、去腐生肌 方药：九华膏、消痔膏、五倍子散,【内痔的治疗】,塞药法：清热消肿、止痛止血。 常用栓剂：化痔栓、太宁栓、马应龙麝香痔疮栓 九华痔疮栓、普济痔疮栓 常用药膏：马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏、太宁乳膏、玻 特利软膏、肤痔清软膏,【内痔的治疗】,枯痔法：枯痔散、灰皂散敷于、期脱出肛 外的内痔痔核表面，具有强腐蚀作 用，使痔核干枯坏死脱落。 -易导致大出血，现少用。,【内痔的治疗】,2、注射法(包括硬化萎缩、坏死枯脱2种方法) 适应症：各期内痔出血、脱出 禁忌症：外痔、有并发症的内痔（如血栓、感染 等），

9、有较严重的内科疾病。 常用药物：消痔灵、芍倍注射液、矾藤痔注射液,【内痔的治疗】,消痔灵4步注射法： 1：1浓度消痔灵（以利多卡因稀释1倍） 、痔核上方的痔上动脉区注射12ml； 、在痔核中部进针，刺入粘膜下层后注射使 痔核弥漫肿胀，一般35ml； 、缓慢退针后注射使粘膜呈水泡状； 、在齿状线上0.1cm处进针注射，4步注射共 1530ml。,【内痔的治疗】,3、结扎法 （1）单纯结扎法 适应症：二、三期内痔 操作：消毒、麻醉、扩肛后将痔核牵出，基底部上止 血钳，7号线钳下结扎牢靠。,【内痔的治疗】,3、结扎法 （2）贯穿结扎法 适应症：二、三期内痔，对纤维型内痔更为适宜 操作：止血钳下方贯穿

10、8字形缝扎。,【内痔的治疗】,3、结扎法 （3）分段结扎法 适应症：环状痔 操作：先把环状内痔分为几个痔块。,【内痔的治疗】,术前准备：肛门周围备皮、开塞露塞入肛内后排 尽大便即可。 操作方法：麻醉（局麻或腰俞穴）-扩肛- 内痔核基底部上钳-“8”字贯穿缝扎 注意事项：结扎时先小后大，松钳时随紧线而缓慢松开，结扎痔核脱落期间要少活动，保持大便通畅。对环形内痔宜采用分段结扎法，以避免肛门狭窄。,【内痔的治疗】,（4）胶圈套扎法：通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈的弹力阻止血液循环，致使痔核缺血、坏死、脱落。 适应症：一、二、三期内痔及混合痔的内痔 部分。 操作方法：牵拉套扎法、

11、吸引（即自动套扎 器）套扎法和血管钳套扎法。,牵拉套扎法：使用专用牵拉型套扎器进行操作。 套扎器套扎法：目前多采用带吸引器的手柄式自 动套扎器，不麻醉。 双钳套扎法：消毒、麻醉、扩肛后，将乳胶圈套 在一把止血钳的中部，然后用此钳 夹住痔核基底部，用另一把钳夹住 胶圈的一侧，将乳胶圈拉长绕过痔 核上端套扎在痔核基底部，放松血 管钳退出即可。,术后常见反应及处理 疼痛：去痛片、曲马多片 小便困难：消除紧张情绪，热敷；针刺三阴交、关元、 中极；必要时导尿。 出血：结扎不牢脱落或内痔坏死脱落 渗血-填塞压迫，桃花散外敷，肾上腺素液； 活动性出血-必须彻底缝扎止血。 发热：一般无需处理，如可疑局部感染者

12、应用抗生素。 水肿：朴硝30g煎水熏洗；或高锰酸钾（PP粉）1： 5000坐浴，外敷消痔膏；或热水袋外敷。,第一节 痔,【外痔】 概念：发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或破裂血栓形成或反复发炎纤维增生而成的疾病。,特点：不易出血，自觉肛门坠胀、疼 痛、有异物感，或伴潮湿不洁。 分类：可分为静脉曲张性外痔、血栓外 痔、结缔组织外痔。,赘皮外痔,赘皮外痔,赘皮水肿,静脉曲张性外痔,鉴别诊断,外痔继发感染：亦称炎性外痔，原有外痔充 血、水肿、触痛。 血栓外痔：肛门口皮肤圆形肿物、光滑、多质 地硬，触痛，暗紫色，常见于3、9 点。 肛周脓肿：肛门周围皮肤隆起、红肿、触痛。,治疗原则,1、外痔以外治为

13、主，必要时手术（静脉丛剥 离术、血栓外痔剥离术、外痔切除术） 2、药物治疗主要在于缓解外痔引起的症状,静脉曲张性外痔,概念：齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲 张，在肛缘形成的柔软团块。 主要症状：肛门坠胀不适。,静脉曲张性外痔,临床表现：肛管或肛缘皮下，表面青紫而光滑， 久蹲或便后可见扩大的静脉团。质地 柔软，不疼痛，不出血。多伴有内痔。 治疗：一般不需内治，湿热下注症状明显者，治 宜清热利湿、活血散瘀，方用萆薢化毒汤合 活血散瘀汤加减。外治可用熏洗、外敷等法。 彻底治疗可行静脉丛剥离切除手术。,血栓外痔,概念：痔外静脉丛破裂出血，血积皮下而形成 血凝块。 临床表现：肛缘突然剧烈疼痛，皮下可见

14、暗紫 色圆球形硬结、触痛，多伴水肿。,血栓外痔,治疗： （1）内治：血热瘀结证，治宜清热凉血、散瘀消 肿，方用凉血地黄汤和活血散瘀汤。 （2）外治：苦参汤熏洗，消痔膏外敷。 （3）手术：血栓较大，血块不易吸收，炎症水肿 局限者，可采用血栓外痔剥离术。,血栓外痔,血栓外痔术中,取出完整血栓,血栓外痔,结缔组织外痔,概念：急慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的 皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲 张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。 主要症状：肛门异物感。 病因病机：由肛裂、内痔脱垂、产育努力等致邪 毒外侵，湿热下注，气血运行失畅， 筋脉阻滞，瘀结不散而成。,结缔组织外痔,临床表现：肛缘赘生皮瓣，质

15、地柔软，不疼痛， 不出血。发炎时可肿胀、疼痛。 治疗：一般不需治疗，发炎肿痛时，用苦参汤熏 洗或敷药治疗。反复发炎或外痔过大，影 响卫生时可作切除术。,【混合痔】,概念：同一方位的内痔和外痔相融合，形成一 整体者。 特点：多发于截石位3、7、11点，其中以11点 最多见，有内、外痔双重症状。 病因病机：多因二、三期内痔反复脱出，不良 排便习惯、负重、经产用力致静脉横 解，瘀阻肛门而生。,【混合痔】,临床表现：内外痔相连，无明显分界，齿状线变浅、 模糊，甚至消失，用力屏气或负重、运动 后并扩大隆起。 治疗：可以针对内痔、外痔分别治疗，另外最常用的 术式是外切外剥内扎术。,【痔的最新治疗原则】,无

16、症状的痔无需治疗 有症状痔的治疗目的是消除痔的症状，而非根治 以保守治疗为主 痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准,【痔的最新治疗原则】,1、消除痔的病因 2、治疗重点在于缓解症状， 减轻痛苦 3、根据症状、体征决定痔的 治疗方法和手术方法,痔 的 治 疗 一般治疗：注意饮食、防止便秘、腹 泻、坐浴 非手术治疗：药物口服、外用治疗（以中药为主，辨证论治）、粘膜保护剂、冷冻疗法、红外线凝固、硬化注射治疗 -一、二期内痔,痔 的 治 疗 手术疗法：脱出严重的内痔、血栓性外痔 内痔结扎术 胶圈套扎术 血栓外痔剥离术 外切内扎术 痔上粘膜环切钉合术（PPH手术）,混合痔外切内扎术术前,混合痔术中

17、,混合痔术后,混合痔术后,混合痔切除痔组织,混合痔术后1天,附内痔三期并肛乳头肥大1例PPH手术操作过程图片,术前内痔三期并肛乳头肥大,将肥大肛乳头缝扎后切除,适度牵拉痔核后置入并固定扩张器,从最大痔核方位开始缝下荷包,双荷包缝好后松掉牵拉钳 将脱出痔核完全推送复位,置入吻合器头端 击发后吻合口（将吻合 器旋到最紧后击发）,PPH术后1天,拆除肛管扩张器后 （麻醉状态下）,切除完整环状组织,手术切除组织,切除肥大肛乳头、直肠粘膜、粘膜下层和部分病理肛垫组织,二种术式比较,比较点,“十人九痔”是真的吗？ 痔疮能根治吗？ 既有内痔又有外痔就是混合痔吗？ 大便时有东西脱出就是脱肛吗？ 肛裂和痔疮什么区别？,患者提问,谢 谢！,