大学精品课件：诊断学修改.ppt

1、,北京大学第四临床医学院 张萍,临床诊断学 Clinical diagnostics,1,第一章 绪论 Introduction,(Identification, Discerment),2,一 概念（Conception）,研究诊断 1基本理论 诊断学 2基本技能 学科 疾病 3临床思维方法 健康所系性命相托 Medical student Doctor (BMU) Hospital,3,1.诊断学的重要性: 是认识诊断治疗预防疾病的第一步,Diagnosis is the foundation of clinical medicine (1).连接基础医学与临床医学的桥梁 (2).为学习临

2、床医学各学科奠定基础 (3).是打开临床医学大门的一把钥匙,4,2.病历初步分析感性认识,史料记载:刘备(161-223)字玄德，即蜀汉昭烈帝，三国时期蜀汉开国皇帝，公元221-223年在位。三国时期的政治家。汉族，涿郡涿县(今河北省涿州)人，汉中山靖王刘胜的后代，为三国蜀国君王。 刘备之死:始得下痢,后转杂症, 不治崩逝，享年六十三 诊断: 病因： 菌痢？肠炎？ 并发症：败血症? 肠穿孔? 脱水休克? ,5,病历初步分析感性认识,现实病例:刘志祥,男,80岁,出院主要诊断: 1.重症肺炎 呼吸衰竭 气管切开术后 2.不明原因腹泻 低血容量性休克, 电解质紊乱: 低钾血症 低氯血症,3.冠状动

3、脉硬化性心脏病 急性前壁心梗 心律紊乱(房颤伴快速室 率,II度AVB,) 心功能3级(killip分级) 4.高血压病,(3级,极高危) 5.多发脑梗塞, 假性球麻痹,鼻饲,6,3.诊断医学发展,(1).自然科学的发展,促进了医学的发展 光学发展 显微镜 电镜 宏观 微观 超微观 器官 细胞 分子 基因水平 举例：Brugada综合症 1.青年人反复发作室速、室颤、晕厥 2.心电图特征性改变 3。心脏结构无异常 编码心肌离子通道基因突变,7,(2).科学技术迅猛发展,检查手段不断更新 X-ray, CT, MRI+MRA; ECG,CCU,HOLTER,ABPM,UCG,ECT,CAG, 例

4、：头痛+抽搐 占位性病变 最基本.最直接是医生:耳鼻眼手 高精尖技术重要,是临床补充绝不能替代临床诊断! 但是技术不断更新需要活到老学到老！,8,4.诊断医学模式转换,(1).祖国医学 四诊：望闻问切 ; 八纲：阴阳表里寒热虚实; 脏腑辩证 (2).西方医学鼻祖Hippocrates:望触听 单纯的生物学模式:依据单纯脏器病理状态 生物心理社会模式:更注重脏器的功能状态 (抑郁症 强迫症 社交恐惧症),9,诊断医学模式转换,(3)近代医学: 寻证医学模式(Evidence-based medicine) 双盲对照随机多中心研究, (double blind, placebo, randomiz

5、ed, multi-center) 提出最有价值:诊疗依据金标准(gold standard), 治疗依据-指南(Guideline) 指导：医生及医疗单位主动地提高医疗水平(如ABCDE),10,二 内容 （Content）,内容范围广，检查手段更新快 1.症状与体征 (Symptom and Sign) 症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改 变. 如胸痛,头晕, 恶心 体征:是指医师或其他人能客观检查到的改变.如皮肤黄染,肝脾肿大,心脏杂音 备注：症状与体征可有重叠,11,二 内容 （Content）,2.体格检查 (Physical examination) PE:是医生

6、运用自己的感官或借助于传统的检查器具 来了解机体健康状况的一组最基本检查方法. 经验:通过体格检查结合临床表现和 实验室检查的结果， 可对大多数疾病作出临床诊断,12,全身体格检查基本原则： 检查前的准备工作 全面系统 分段集中 顺序正规 边检查边交流 掌握时间进度 结束道谢,13,二 内容 （Content）,3.问诊 Inquiry (History taking) 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程. 许多疾病经过详细的病史来集， 配合系统的体格检查， 即可提出初步诊断.,14,二 内容 （Content）,4.实验室检查 (Laboratory test) 医生:通

7、过物理、化学和生物学等实验室方法 患者:血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本 结果:获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料. 注意:结合病史、临床症状和体征进行全面分析,15,二 内容 （Content）,5.辅助检查: assistant examination 如血尿便常规，心电图(ECG)、超声心动(UCG) 、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术(胸穿、腹穿、腰穿等)； 意义:这些辅助检查在临床上诊断疾病时；亦常发挥重要的作用 近年诊断技术显著进步 计算机体层扫描 CT 磁共振成像装置 MRI 单光子断层照相机 SPECT 正电子断层照相 PET 聚合酶

8、链反应仪 PCR,16,二 内容 （Content）,6.病历书写(Case writing) (1)真实完整:(不能编造内容,不能遗漏项目) (2)书写规范:(整本病历格式应按要求) (3)语言精练:(写作上要求及医学术语使用) (4)时间要求:(住院病例24小时内,首次病程记录4小时内) 问诊查体所获资料，经过医学思维加工， 形成的书面记录（Medical record).,17,三 诊断疾病步骤,搜集资料(Data collection) 经典可靠方法程序=问诊+体检+辅检 分析综合资料，形成印象(Impression) 应用所学基础理论,分析所得资料的内在联系力求准确 (主观与客观,原

9、发与继发,整体与局部,共性与个体) Analysis Synthesize Inferense Determine 修正诊断(Diagnosis correcting) 临床工作中反复验证:补充修正证实,18,四 临床诊断种类（Classification）,病因诊断 Etiological Diag. 依据：致病因素，是最理想的诊断 病理解剖诊断 Diag. of Pathological anatomy 依据：病变部位性质、组织结构或细胞水平 应结合尸检、活检细胞学 病理生理诊断 Pathophysiologic Diag. 依据：病变引起机体的功能改变.以及对疾病的转归、预后、劳动能力予

10、以估价。,19,临床诊断种类（Classification）,症状诊断 Symptomatic Diag. 依据：一组相关的症候群 并发症诊断 Diag. of complication 依据: 原发病发展导致 伴发疾病诊断 Diag. of concomitant disease 依据:与原发病同时存在而互不相关的疾病 备注：完善的诊断应是上述各项的总和,20,诊断举例及诊断书,1.举例:风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级 风湿性关节炎 2型糖尿病 2.诊断书:医生的工作,病人的知情, 单位的依据,司法的证据,21,五 诊断原则 Principle,一

11、元论原则:尽量用一元论解释疾病的症状与体征，但不限于一个诊断。 常见病优先原则:先考虑常见病多发病，后考虑少见病，但不能延误后者的诊断。 功能性病变滞后原则:先考虑器质性病变，再考虑功能性病变，但不要过分夸张诊断。 可治疾病诊断性治疗原则:先考虑可治病变，及早给予适当处理，但不能忽略不治之症。,22,六.诊断学的学习方法,(一)树立良好的医德医风 1.对病人细致关心,体贴入微 2.对工作高度责任心,主动性,灵活性 (二)重视实践 1.掌握正确的方法学,问诊,体检等 2.标准化,规范化操作,23,第二章 基本检查法,Methods of examination,24,基本检查法 （ Genera

12、l Examination）,视诊(Inspection)观察患者局部及全身表现 触诊(Palpation)判断器官特征:浅部深部触诊 叩诊(Percussion)叩击体表利用触听感受振动和 音响:直接间接叩诊 听诊(Auscultation)用听诊器听取某部声音 嗅诊(Olfaction)判定来自患者 异常气味,判定与疾病的关系 （眼睛手耳朵鼻子 全身心投入=基本功）,25,第三章 一般检查,General examination,26,一般检查的内容,性别、年龄 体温、呼吸、脉搏、血压 发育与体型、营养、意识状态 语调与语态、面容与表情 体位、姿式、步态,27,一 性别 （Sex）,正常人

13、：男女极易辨认 外观、发型、体格 性征：生殖器 第二性征 异常情况某些疾病对性征有影响 女性男性化：肾上腺皮质肿瘤或长期用激素 男性女性化：肝硬化 睾丸功能损害 乳房发育 性染色体异常：两性畸形 临床意义：某些疾病的发病与性别有关 系统性红斑狼疮(女性), 食道癌(男性),28,二 年龄 （Age）,正常人：八九不离十，与环境、营养、工作有关 判断依据：皮肤弹性光泽，肌肉状态，毛发颜色与分布 临床意义：昏迷死亡或隐瞒,29,三 生命体征 （Vital sign）,是评价生命活动病情变化的重要征象 包括 T: Temperature R：Resperation P: Pulse Bp：Blood

14、 pression 正常T值：腋测法：腋窝顶 10min 36-37 肛测法：入肛门 5min 36.5-37.7 口测法：含舌下5min 36.3-37.2 注意:体温计归零,30,体温,(一).一般概念 发热:体温高于正常，见于发热性疾病 程度Degree 低热：37.3-38 中度：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 体温过低:休克,甲减 慢性消耗疾病, 严重营养不良 体温曲线形状规律性热型诊断鉴别意义 是是 发热是内科急症，须边退热、边诊断、边治疗。,31,(二).热型及临床意义Type of fever,热型分类：每日测四次体温：8Am、12Am、4Pm、8Pm 1稽

15、留热：Continus fever 2弛张热: Remittent fever 3间歇热: Intermittent fever 4不规则热: Irregular fever 备注1、某些药物的应用可使某些疾病的特征 性热型变得不典型或成不规则 2、热型也与个体反应性的强弱有关。,32,热型分类,1.稽留热 体温T恒定于39-40，每日波动不大于1，持续57日后下降。见于伤寒、大叶性肺炎,33,热型分类,2.弛张热 体温39以上，每日波动2。 见于严重化脓性感染、败血症、干酪性肺炎,34,热型分类,3.间歇热 体温突然升高达39以上， 24h波动2伴寒战，持续数小时实质脏器的小脓肿，如肾盂肾炎

16、,35,热型分类,4.不规则热 发热无一定规律，时间、热型 不定。见于结核、病毒、免疫性疾病。,36,(三).体温单,37,四 发育和体型,发育（Development） 判定指标：年龄、智力、体格 影响因素：遗传、后天 分期：成长期-小孩“长” 应急成长期-大孩“窜”,38,体型（habitus）(1),外观分型：骨骼、肌肉、脂肪分布 体形 体格 颈部 肩部 腹上角 无力型 体高肌瘦 颈细长 肩窄下垂 90 正力型 各部分均匀适中 90,39,体型（Habitus）(2),标准体型： 体重=身高-105（Kg5%） 胸围=1/2身高（过乳头） 坐高=下肢长度 上肢平展=身高 病理状况与内分泌

17、最密切 垂体亢进：体格异常巨大 巨人症(Gigentism) 垂体减退：体格异常矮小 侏儒症(Dwarfism) 儿时甲减：体格矮小智力低下 呆小症 儿时甲亢：超常发育,40,41,五 营养（Nurtrition）,判定：皮下脂肪含量肌肉发育状态 分级：良好、不良、中等 等级 粘膜 皮肤 皮下 肌肉 甲/毛 BMI 良好 红润 光泽 丰满 结实 润泽 正常 中等 介于二者之间 不良 干燥 无 菲薄 松弛 粗无光泽 BMI (Body Mass Index)=Kg/m2 N:20-25, (27超重,30肥胖,18消瘦),42,营养（Nurtrition）,异常情况： 营养不良 摄入不足或消化吸

18、收不良 消耗增多 消瘦（emaciation） 恶病质（cachexia） 营养过剩 肥胖(obisity)BMI=Rg/m2 (Fat25) 单纯性肥胖：(均匀性)儿童，老太 继发性肥胖：(向心性)中轴多四肢少 Cushing syndrome:激素性 Frohlich syndrome:丘脑性 腰围指标:十二肋下缘-髂前上棘连线中点男95cm,女90cm,43,44,45,六 意识状态（Consciousness）,意识障碍：是指人体由于各种致病原因对 周围环境及自身状态的识别和察觉能力 出现障碍（不包括精神病患者）。 分2个阶段， 即意识内容（大脑皮层的功能）、 觉醒状态（脑干功能）。

19、正常人：思维敏捷、语言流畅、表达力强,46,3个要素:大脑皮层功能完整（大脑意识内容） 上行网状激活系统（脑干觉醒过程） 传出功能:(脑干椎体束,皮延束),47,意识障碍（Disorder Consciousness） 嗜睡（Somnolence）病理性睡眠过多，见于脑梗塞 持续睡+可唤醒+可回答+再入睡 昏睡（Stupor）见于中毒性脑病，肝昏迷到一定程度 熟睡+强刺激可唤醒+不能正确回答问题 昏迷 (coma) 不能唤醒,无反应 朦胧（Confusion）见于热性急病，脑病 反应迟钝+定向力障碍（时间地点人物） 谵妄（Delirium）兴奋性增高为主的高级中枢急性功能失调=朦胧+躁动/错觉

20、、幻觉。 见于儿童高热。代谢性中毒性脑病,48,昏迷（Coma）分级,意识障碍最严重的阶段，不能唤醒，周围刺激无反应，无自主活动 （1）浅昏迷：大脑皮层功能缺失，脑干功能、反射功能保持较好。 （2）深昏迷：除生命体征尚可保持，或呈不稳定状态，一切反射消失。 （3）中昏迷：皮层功能丧失、脑干功能减弱，或出现防御反射。 意识 浅反射 深反射 生命体征 浅昏迷 大部消失 存在 存在 稳定 中度 几乎消失 可存在 可存在 尚稳定 深昏迷 全部消失 不存在 不存在 不稳定,49,面容与表情 （Facial features and exprossion）,急性面容：面色潮红，鼻翼扇动、表情痛苦。见于发热

21、性急病：肺炎、上感等 慢性病容：面色灰暗或苍白或憔悴、目光暗淡。见于消耗性急病：严重结核、恶性肿瘤 特殊面容:,50,面容与表情（Facial features and exprossion）,特殊面容：个别疾病的特殊改变 （1）贫血面容animia facies： 面色苍白，口唇色淡。见于各种贫血。 （2）肝病面容hepatic facies： 面色晦暗，色素沉着。见于肝病。 （3）肾病面容nephrotic facies： 面色苍白，颜面浮肿，舌有齿痕。 （4）二尖瓣面容mitral facies： 双颊暗红，口唇紫绀。见于MS。,51,52,面容与表情（Facial features a

22、nd exprossion）,特殊面容：个别疾病的特殊改变 （5）甲亢面容graves facies ： 眼裂增大，眼球突出，目光炯炯有神。 （6）黏液水肿面容myxedema facies： 颜面水肿 目光呆滞 眉发稀疏。 （7）苦笑面容sardonic feature： 牙关紧闭，面肌痉挛。见于破伤风，有角弓反张。 （8）满月面容moon facies： 满月脸.见于Cushing氏综合征，或医源性治疗 （9）病危面容critical facies/hippocrates facies,53,54,八 体位(Position),自主体位(Active position) 被动体位(Posi

23、tive position) 强迫体位(Compulsive position) 屈曲位：腹膜炎 侧卧位：胸腔积液 端坐位：心肺功能不全 停立位：心绞痛 辗转位：急腹症 角弓反张位：破伤风，脑炎,55,常见的强迫体位：,昏迷衰竭被动多，心肺不全愿端坐， 辗转呼唤急腹症，悄然立坐心绞痛。 胸腔积液病侧卧，轻挤手按溃疡多， 角弓反张脑膜病，腹膜炎易屈腿卧。,56,57,第四章 皮肤与黏膜,（Skin and mucosa）,58,一 颜色（Color）,1、苍白（Pallor） （1）贫血：血红蛋白减少，见于各种贫血。 （2）末梢血管痉挛或充盈不足：休克、惊恐、寒冷。 （3）局部肢端苍白：雷诺氏病

24、、血管性脉管炎。 2、潮红（Flush） （1）毛细血管扩张或血流加速：饮酒、发热性急病。 （2）红细胞增多：真性红细胞增多症。,59,颜色（Color）,3、紫绀（Cyanosis） （1）概念： 血液中还原Hb增加，皮肤黏膜青紫色。 （2）特点：皮肤薄，毛细血管丰富的部位 尖-手指、鼻、舌 边-口唇、耳廓、眼睑,60,发病机制： A、还原性Hb绝对含量增加（50g/L) 主要见于肺心疾病所致。 B、Hb铁变性：药物及化学物质或先天性 Hb分子Fe+被Fe+取代（30g/L) C、局部血液循环障碍：过缓或淤滞,61,4黄疸（Jaundice）,（1）概念： 黄疸指血中胆红素代谢障碍： 血中胆

25、红素增高（ 20mg/L（2mg/dl）， 引起巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织发黄的现象,62,（2）分类,溶血性黄疸 A按病因分类 梗阻性黄疸 肝细胞性黄疸 B按胆红质的性质分类 （A）以非结合性胆红质（即间接胆红质）增高为主的黄疸溶血。 （B）以结合性胆红质（即直接胆红质）增高为主的黄疸梗阻。 （C）以结合、非结合性胆红质增高的黄疸（双向增高）肝细胞。 备注： 假性黄疸；血中胡罗卜素2.5g/L （胡罗卜、南瓜、橘子） 真性黄疸：先巩膜软腭后皮肤 假性黄疸：手掌足底前额皮肤，巩膜、口腔粘膜不黄染，血胆红素不高,63,5、色素沉着（Pigmentation）妊娠、肾上腺皮质减退（Addis

26、on 病，典型）、肝硬化、黑热病 6、白癜风（Vitiligo） 7、白化症（Albinismus）,64,二. 湿度与出汗（Humidity）,1、多汗：风湿病，结核病，布氏杆菌病；甲亢，皮质醇增多症，佝偻病，SLE,淋巴瘤等。 局部多汗：交感神经兴奋，表现额部、腋下、手足掌部多汗。 2、无汗：VA缺乏，黏液水肿、脱水、中暑、尿毒症， 硬皮病等。 局部无汗：Horner syndrome （交感神经阻断） 3、盗汗：活动性结核的重要体征：睡眠中出汗，醒后汗止 4、冷汗：休克或虚脱,65,三 弹性 （Elasticity）,1、生理：与年龄、皮下脂肪、组织间液有关 2、病理：严重脱水或长期消耗

27、性疾病,66,四 皮疹（Skin eruption）,种类 表现 疾病 （1）斑疹maculace 红，不隆起 风湿性红斑、丹毒 （2）丘疹papules 红，隆起 VA缺乏、麻疹、湿疹 （3）斑丘疹 红底盘，隆起 风疹 （4）荨麻疹urticaria 红白局限性隆起 过敏,67,疱疹,68,玫瑰疹roseolas 鲜红色的圆形斑疹 伤寒、副伤寒 （ 第五天出现于胸腹部，直径2-3mm见于伤寒第5、6（ 由于毒素作用，小血管扩张形成，一般少于10个。） Koplik斑 尖白，底晕2-3mm 麻疹的早期诊断 （ 黏膜第二臼齿对应处 针尖大小） 记录形式：部位、 形状、 颜色、 是否隆起、 是否腿

28、色、 时间,69,五 皮下出血（subcutaneousbleeding）,指皮肤或黏膜下出血 1、瘀点（Petechia）： 5mm 4、血肿（Hematoma）大片状，显著隆起皮面 见于血液系统、重症感染、及血管损害,70,71,六 蜘蛛痣（Spider angioma）,概念：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣。 病因：肝脏对雌激素灭活减弱，另有肝掌。 部位：上腔静脉引流区域内。,72,73,七 水肿（Edema）,指皮下组织的细胞内及组织间隙体液储留过多， 指压为可凹性，非可凹性为甲减的黏液性水肿。 显性水肿（可凹性水肿）：大于自身体重的10%以上， 隐性水肿：小于体重的10%水量，

29、不出现可凹， 称体重发现。,74,第五章 淋巴结,（Lymphnodus）,75,一 正常淋巴引流,耳后乳突区 头皮 颈深LN上群 鼻咽部 下 咽 气管 甲状腺 锁骨上左侧 食管 胃 右 气管 胸膜 肺 腹股沟LN 下肢及会阴部,因此某一组淋巴结肿大，首先想到某一引流范围的疾病、感染、结核,76,二 正常淋巴结,大小直径0.2-0.5cm，表面光滑，质地柔软，活动度好，无粘连无压痛 检查顺序检查淋巴结要自上而下，左右对比进行检查 头颈部淋巴结：耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上 上肢淋巴结：腋窝滑车 3下肢淋巴结：腹股沟腘窝 腋窝淋巴结检查顺序： 尖群中央群胸肌群肩胛下群外侧群,77,三 肿大

30、淋巴结,部位： 大小：黄豆大、花生米大、小枣大 硬度：炎症软，癌瘤硬如岩石 活动度：炎症活动度差，癌瘤活动度好 压痛： 炎症有压痛，癌瘤为无痛性,78,四 淋巴结肿大意义,局限性肿大 感染性：炎症或结核 恶性肿瘤转移：Wirchow LN 全身性肿大 感染性：传单，梅毒，寄生虫 结缔组织病：SLE,干燥综合症 血液或造血系统疾病：白血病，MDS MDS:骨髓增生异常综合征,79,第六章 头部,（Head）,80,一 头颅（Skull）,正常测量：头围：眉间枕骨粗隆 病理情况： （1）小头畸形(Microcefhalia)：囟门闭合过早，常伴有智力发育障碍 （2）尖颅（Oxycephaly）：矢

31、、冠状缝闭合过早。并指（趾）畸形者称Apert sydrome （3）方颅（Squared）：前额左右突出，头顶平坦。见于佝偻病、先天梅毒 （4）巨颅（Large skull）：额、顶、颞、枕骨突出膨大，颜面部小。颅压高、脑积水双目下视，巩膜外露称落日现象,81,82,83,二 眼睛（Eyes）,眼眉（Eyebrow）：正常：内中密集，外1/3疏 病理：稀疏脱落见于黏液水肿或sheehan病 眼睑（Eyelid） 睑内翻：沙眼 睑水肿：轻度水肿，肾源性或肝 上睑下垂：双重症肌无力 单脑出血等所致动眼N经麻痹 闭和困难：双甲状腺功能亢进 单面神经麻痹,84,结膜（Conjunctiva） （1）

32、正常：睑结膜、穹隆部、球结膜“翻眼” （2）异常：苍白、 黄疸、 出血点 充血结膜炎、角膜炎 颗粒与滤泡沙眼 苍白贫血 发黄黄疸 有多少不等散在的出血点感染性心内膜炎 大片的结膜下出血高血压、动脉硬化,85,眼球（Eyeball）,Graefe sign(下看上眼睑不垂) 眼球突出：双、甲状腺功能亢进 Stellwag sign(瞬目减少) Mobius sign(内聚不能) Joffroy sign (上视无额纹) 单局部或颅内占位：垂体病变、眶内肿瘤,86,87,88,眼球下陷：双严重脱水 单Horner syndrome(颈交感神经麻痹综合征) (是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何

33、压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、 上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。) 眼球运动： 麻痹性斜视：神经核、神经、眼外肌障碍 麻痹性复视：神经麻痹眼球运动障碍 眼震颤 脑干病变 前庭病变 右上直肌 癔病 右下直肌 小脑疾患 右外直肌 右内直肌 动眼神经、 右上斜肌 三个神经 滑车神经、 右下斜肌 外展神经,六个方向,89,巩膜（Selera）,正常：不透明、瓷白色（血管少） 病理：黄疸、出血点等,90,角膜（Cornea）,正常：透明、神经分布多 病理：云翳、溃疡、新生血管、反射 两个环：老年环：脂质沉着 KF环：铜代谢异常（Wilson病）,91,瞳孔（Pupil）,正常： =3-4mm

34、等大正圆 光反射灵敏 病理： 大小改变：瞳孔缩小：虹膜炎症、有机磷中毒 瞳孔扩大：青光眼、Atropine过量 瞳孔散大：5mm，濒死状态 大小不等：颅内病变（出血占位） 对光反射：直接对光反射（昏迷时迟钝或消失） 间接对光反射（实习时做） 调节反射：瞳孔逐渐缩小（目标由20cm处迅速移近眼球） 辐辏反射：双侧眼球内聚。,92,视力(Visualacuity) 视野(Visual fields) 色觉(Colorsensation),93,三 鼻（Nose）,鼻外观： 酒渣鼻rosacea：发红，毛细血管扩张、组织肥大 鞍鼻saddle nose：鼻梁塌陷，外伤、梅毒II 鼻翼扇动：呼吸困难（

35、可伴三凹征）,94,鼻出血：单侧：局部病变 肝病 双侧：全身病变 血友病 高血压病,95,三 鼻（Nose）,鼻窦（Nasal sinus） （1）4对：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦（深） （2）意义：发生炎症时有压痛,96,四 耳朵（Ears）,耳廓（Auricle）：有无畸形、结节、血肿 痛风石：硬而痛结节，尿酸钠沉积 外耳道（External canal） 湿疹：黏液 (有无耵聍、溢液) 脑脊液：清水 乳突（Mastoid）：压痛示中耳炎 听力（Audation）：耳鼻喉科,97,98,五 口（Mouth）,口唇（Lips） （1）口唇发绀：心衰、呼衰 （2）口唇干裂：严重脱水 （3）口唇疱

36、疹：疱疹病毒感染 （4）口角糜烂：核黄素缺乏 口腔黏膜（Mucos of mouth） 注意有无色素沉着、出血斑块、 （1）Koplic斑：早期麻疹征象 （2）鹅口疮：白色念珠菌感染，白色膜状物,99,牙齿（Teeth）,记录：牙齿（teeth）：龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙齿疾患，应按下列格式标明所在部位。 特殊：斑釉牙：黄褐色，饮含氟过高水 齿裂：先天梅毒的重要体征 郝氏牙：中切牙间隙过宽，并出现切缘呈 锯齿状不齐。见于先天性梅毒,100,牙龈（Gums）,注意有无水肿、出血、溢脓。 铅线：蓝灰色点线，铅中毒征象,101,舌（Tongue）,舌象与许多疾病有关。 另舌运动（震颤、偏斜

37、） （1）地图geographic舌：舌面上有边缘不规则的隆起 核黄素缺乏 （2）裂纹wrikled舌：横向裂纹 核黄素缺乏 纵向裂纹 梅毒性舌炎 （3）草莓strawberry舌：舌乳头肿胀发红似草莓 长期发热 （4）牛肉beefy舌：舌面绛红如牛肉状 烟酸缺乏 （5）镜面smooth舌： 舌头萎缩舌体小粉红色 缺铁贫、胃炎 （6）毛hairy舌：舌面上有黑色或黄褐色毛 真菌感染,102,草莓舌,牛肉舌,地图舌,牛肉舌,103,镜面舌,干燥舌,毛舌,裂纹舌,104,咽（Pharynx）,检查有无充血、红肿、分泌物增多、扁桃体 （1） 扁桃体：I。II。III。肿大 注意假膜：化扁时可出现，易

38、剥离 （白喉也可以有但不易剥离） （2） 咽反射：刺激舌后根部可引起反射 （迷走兴奋，昏迷时消失）,105,喉部（Larynx）,检查须借助喉镜-专科 喉部神经 喉上神经 受刺激时 声音嘶哑 喉返神经 肿瘤 或失音,106,腮腺（Parotid gland）,腮腺正常位置：耳屏、下颌角、颧弓三角区 （正常摸不到，肿大以耳垂为中心） 腮腺导管位置:位于颧骨下1.5cm处，横过咬肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。 腮腺肿大： 急性流行性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤,107,第七章 颈部,Neck,自上而下， 由浅入深， 左右对比。,108,一 颈部外型与分区（ Form and

39、divid ）,外型：瘦长胖短、男结女平、两侧对称 分区：颈前三角：胸锁乳突肌内缘 颈后三角：胸锁乳突肌外缘,109,二 颈部姿势和运动（Position and movement）,正常：颈部直立，伸屈、转动自如。 病理： （1）斜颈：先天性斜颈：不能纠正 痉挛性斜颈：精神因素或锥体外系病变 （2）颈强直：颈神经根受刺激（脑膜病变） （3）失去运动： 全身病变严重消耗、重症肌无力 局部病变斜方肌胸锁乳突肌萎缩,110,三 颈部血管（Blood vessel）,颈动脉 正常：安静时看不到。运动时微弱可见 病理：颈动脉搏动 高循环动力（甲亢贫血） 脉压差大（主A关闭不全）,111,颈部血管（Bl

40、ood vessel）,颈静脉 正常：正常人坐位或半坐位时塌陷，平卧时充盈，充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 颈静脉怒张若取30-45半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。(间接推测CVP水平),112,异常：颈静脉怒张 右心衰 （颈V压高） 心包炎 上腔静脉阻塞综合征 颈静脉搏动 三尖瓣关闭不全颈静脉怒,113,四 甲状腺（Thyroid）,正常：甲状软骨的下方， 看不到摸不到 肿大： I度能摸到但看不到 II度看到摸到，不超胸锁乳头肌 III度肿大超过胸锁乳头肌 检查：肿大的范围 质地 结节 压痛 病变：甲亢，单纯甲状腺肿：质软 甲状腺癌：硬如岩石,114,115,五 气管（Trachea）,正常：颈前正中部 异常： （1）气管偏移 萎陷性病变-拉向患侧 膨胀性病变-推向健侧 （2）Oliver征：主A弓A瘤-牵动向下 (收缩时瘤体膨大将气管压向后下),116,Thanks,117,