大学精品课件：肿瘤.ppt

1、肿瘤学概论 Outline of Oncology,肿瘤学是一综合性科学,肿瘤不是单一病 肿瘤学是研究肿瘤的发生、演变、防治的科学，进展较快及综合性很强的科学 研究新成就多 浩如翰海 一日不学 落后千里,肿瘤现状,肿瘤学作为一门新兴的学科，尽管发展迅速，但仍然未取得突破性进展，肿瘤已成为人类的头号杀手，每年都要投入大量物力、财力。绝大部分肿瘤的治疗是以延长患者生命，减轻患者痛苦为目的。,肿瘤学会,中国临床肿瘤学会 Chinese society of oncology, CSCO 美国临床肿瘤学会 American society of oncology, ASCO ,恶性肿瘤严重威胁人民生命

2、,发病率呈上升趋势 寿命延长 其他疾病如传染病得到控制 诊断手段提高早期得到诊断 死亡原因中的第一或第二位 常见的几大肿瘤:肺 胃 大肠 肝 乳腺 食管 宫颈,一.什么是肿瘤？,定义：机体中正常细胞,在不同的始动因素(致癌因素carcinogen)与促进因素(promote epigenetic factor)长期作用下产生增生与异常分化所形成的新生物。 生物学特性 增殖与分化调控的失调 浸润性和远处转移 多源性 缺乏成熟的形态和完整的功能 发生发展是多因素、多阶段、多基因作用结果,二.肿瘤分类：欠理想 目的：明确性质、组织来源，选择治疗方案，提示预后。 方法：生物学行为： 良性：瘤 恶性：上

3、皮组织癌；间叶组织 肉瘤； 胚胎性组织母细胞瘤。 交界性: 组织器官来源: 乳癌 股骨肉瘤等 分化程度：高、中、低 传统名称：霍奇金病 精原细胞瘤,良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别,癌和肉瘤区别,组织来源 发生率 生长方式 组织学 特点 转移方式,癌 上皮细胞 多见 浸润性生长为主 分界不清 呈巢状、索条状或管状 实质与间质分界清楚 淋巴为主,肉瘤 原始间叶细胞 少见 膨胀性为主 分界多清楚 肉瘤细胞多 弥漫分布 血行为主,三.肿瘤病因（未完全了解）,致癌过程是机体内在因素及外在因素联合作用，体细胞中基因改变并积累的多阶段过程的结果。 对肿瘤形成所起作用分两大类 致癌因素和促癌因素 依据来源 分为：

4、内源性（机体）：遗传、内分泌、免疫等 外源性（环境）：化学（70-80%）、物 理、生物,内源性因素,遗传因素：癌的发展看成是细胞基因内编码的一系列分子改变 Oncogenes的改变ON Tumor suppressor genes的变化ON 家族性肿瘤与散发性有区别 内分泌因素 免疫因素 精神因素,外源性,ONCOGENE,在自然或实验条件下,参与或直接导致正常细胞发生恶变的基因 病毒癌基因和原癌基因 原癌基因具有正常生理功能,但功能异常时又具有潜在致癌力 异常激活:点突变;启动子插入;甲基化程度降低;基因扩增与高表达;基因异位或重排 内源性,TUMOR SUPPRESSOR GENES,一

5、类存在于正常细胞中的、与原癌基因共同调控细胞生长和分化的基因 根本作用是抑制细胞进入增殖周期，诱导终末分化和细胞凋亡，维持基因稳定，具有潜在抑制肿瘤生长的功能 常见基因： P53；Rb;P16;APC;nm23;MCC;DCC;等,内源性,外源性因素(环境),生物因素 化学因素 物理因素,确定致癌物 *临床医学及流行病学发现线索 *流行病学研究 *动物实验验证,病原微生物因素,病毒因素:直接导致和间接致增殖 EB病毒 鼻咽癌 乳头状病毒 宫颈癌 乙型肝炎病毒 肝癌 人类T细胞白血病病毒 T细胞白血病 寄生虫 埃及血吸虫 膀胱癌 华支睾吸虫 肝癌,化学致癌,直接致癌物:烷化剂 亚硝胺 间接致癌物

6、:芳香胺 黄曲霉素 促癌物:糖精,物理致癌,电离辐射 紫外线 机械刺激,医源性致癌因素,由治疗药物及医疗措施所致人类癌症者 器官移植免疫抑制剂应用 放疗及化疗的综合治疗 X线防护不当 放射粉尘吸入,四.肿瘤的病理,1.发生发展过程：癌前期 原位癌 浸润癌 2.肿瘤细胞增殖周期：细胞失控性生长 3.细胞分化：高、中、低 组织化学改变：核酸增多、酶的改变 、糖原减少。 4.生长方式 生长速度 5.免疫学特征：直间接消融肿瘤细胞的免疫效应功能 5.转移：直接蔓延、 淋巴、 血行转移、种植性转移。,五.临床表现,决定于肿瘤性质，发生组织所在部位及发展程度 局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、转移症

7、状 全身表现,六.肿瘤的诊断,目的：有无肿瘤 治疗方案 估计预后。 仍缺乏理想的指导性强的早期诊断方法。 结合病史与体检及各种检查的综合诊断仍是当前早期诊断的有效方法。 病理形态学检查是目前确立肿瘤的直接而可靠依据。 检查包括 实验室检查（常规化验、血清学、免疫学、及基因诊断等）、影像学（X线、超声波、造影、核素、CT、MRI等）、内镜及病理形态学检查。,肿瘤标记物tumor marker（1）,肿瘤发生、增殖过程中宿主体液内出现的浓度异常的生化物质，包括肿瘤细胞产物及宿主反应产物等。（肿瘤抗原，抗病毒抗体，异位激素、急性反应期蛋白质等） 用途：用于早期发现、诊断、定位、分期、预后及治疗监控、

8、预测复发转移。 测定方法：生化、免疫学（放免、单抗等）、时间分辨荧光分析技术。,研究热点,tumor marker（2）,理想的肿瘤标记物应具备以下特点 1.特异性高：只在肿瘤患者中产生； 2.敏感性强：所有肿瘤患者中均产生； 3.体液中的水平能反应负瘤量的大小， 与临床分期相关； 4.半衰期较短：更正确反应动态变化。 迄今没有一个标记物能真正符合，仅 HCG接近。,tumor marker（3）,蛋白质类 CEA、AFP、PSA. 糖类 CA19-9、CA242、CA72-4、 CA15-3、CA125、CA50 激素类 HCG、PTH、CT、PRL、ACTH等 酶及同功酶 AKP、LDH、

9、r-GT等 ,基因诊断,根据核酸中碱基排列有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。 基因改变 a.癌基因激活 过渡表达。b.抑癌基因的突变、丢失。C.微卫星不稳定，出现异常串连。d.错配修复基因突变。 检测方法：PCR技术、凝胶电泳、核酸杂交技术、序列测定 oncogenes 和tumor suppressor genes,影像检查(1), X线检查 透视与平片 造影检查：对比剂、器官造影、血管造影、空气造影、 特殊X线：硒静电X线和钼靶X线 计算机断层扫描（CT) 螺旋CT：三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查 磁共振成像（MRI) 磁共振血管造影（MRA) 磁共振波谱分析（MRS

10、),影像检查(2),介入性放射学：发展迅速，诊断为基础，治疗为目的。 寻找出血点，引入栓子止血 扩张狭窄血管 动脉内化疗 超声显像 介入性超声的应用 放射性核素显像 正电子发射型计算机断层（PET) CT-PET,内镜检查,直观 病理检查 治疗,病理形态学,细胞学 组织学,七.肿瘤分期,目的：制定治疗方案；评价治疗效果； 判断预后；便于交流。 方法：TNM分期法 临床诊断分期 cTNM 术后病理分期 pTNM 手术时分期 sTNM 肿瘤再治疗分期 rTNM 肿瘤尸检分期 aTNM,八.肿瘤预防,I级预防消除或减少致癌因素，防止发生。 级预防早发现、早诊断、早治疗。 级预防诊治后的康复，改善生存

11、质量，对症治疗。 癌症三级止痛阶梯治疗方案。,九.肿瘤治疗,发展阶段 20世纪50年代前以手术为主 19551965年手术与放疗相结合 1965年后局部与全身相结合的综合治疗 恶性肿瘤是一种全身性疾病； 局部与整体相结合的综合治疗是肿瘤治疗的重要原则； 外科学.放射学.化学治疗是现代肿瘤治疗的三种重要手段 与手术相结合的综合治疗是当前治疗的特点，也是今后发展的重要方向。,肿瘤治疗,局部治疗：手术、放疗、高温、冷冻、 激光、区域化疗、射频消融 全身治疗：化疗、生物治疗、内分泌、 中药 选择治疗方式与肿瘤分期密切相关,外科治疗(1),60%以上Tumor以手术为主,大多数实体瘤手术治疗仍是惟一可治

12、愈的方法 (一)手术作用: 1.预防作用 2.诊断作用 3.治疗作用,外科治疗(2),(二).外科治疗原则 明确诊断,明确分期 选择合理的治疗方案 选择合理的手术方式 预防医源性播散 (三).Radical and Palliative resection,外科治疗(3),根治性手术 诊断性手术 预防性手术 对症性及姑息性手术 复发转移灶处理,化学治疗tumor chemotherapy（1）,化疗药物发展迅速 新辅助化疗广泛开展，局部介入动脉灌注、栓塞等 可治愈疾患：绒癌、精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤等,从姑息性目的向根治性目标迈进,Tumor chemotherapy(2),Adjuv

13、ant chemotherapy Neoadjuvant chmotherapy 晚期病人的应用,Tumor chemotherapy(3),辅助化疗adjuvant chemotherapy 用于局部治疗后仍有高危复发的病人 遵循原则: 1.有效药物 2.已手术切除者 3.用可耐受的最大剂量?有效的最小剂量？ 4.持续一定时间 5.间断进行,避免免疫抑制,Tumor chemotherapy(4),新辅助化疗neoadjuvant chemotherapy 手术前给予病人的化疗 优点: 1.微转移灶更早作用 2.肿瘤敏感性观察 3.便于局部治疗的个体化 能否提高远期生存率有待进一步研究,Tu

14、mor chemotherapy(5),晚期病人的化疗 应用于局部治疗失败或远处转移病变 疗效判断: CR PR,Tumor chemotherapy（6）,药物分类 1.烷化剂:细胞毒作用.氮芥.CTX 2.抗代谢类:干扰核酸.蛋白质的生物合成和利用.MTX.5-FU.阿糖胞苷 3.抗生素类: 4.植物类:紫杉醇 5.铂类 给药方式 联合用药的选择 化疗副作用,tumor chemotherapy（7）,肿瘤化疗动向 诱导癌细胞分化治疗 癌症化疗新靶点的寻找及利用，对不同细胞器作用 癌基因作为治疗靶点 检验抗癌药物疗效的方法 肿瘤化疗致癌性 诱发第二个原发恶性肿瘤,放射治疗tumor rad

15、iation,治疗源 光子射线类深度X线、r射线、各种同为素 粒子射线类直线加速器、感应加速器、中子加速器 放射敏感性 高、中、低 副作用,发展迅速,生物治疗,应用生物学方法治疗肿瘤病人，改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接应用的疗效。 免疫治疗通过调节机体各种积极防御因素，提高机体免疫力，通过免疫机制达到肿瘤治疗目的。 基因治疗通过多源基因导入人体，干预存在于靶细胞的相关因素的表达水平以达到治疗的目的。,免疫治疗,特异性免疫 自身、异体瘤苗、 iRNA、 肿瘤致敏的淋巴细胞或产物、单抗等。 非特异性免疫 生物反应修饰剂（biologic response modifier BRM)(人体免疫兴

16、奋剂、调节剂、增强剂）接种疫苗 、干扰素、白介素2、TNF等,基因靶向治疗,细胞因子 肿瘤疫苗 肿瘤药物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法。 目前临床应用研究方面 应用难点：供选择基因有限，导入技术不完善，基因导入后调控存在问题。,靶向药物,西妥昔单抗胃癌 贝伐单抗卵巢癌 吉非替尼肺癌 索拉非尼肝癌、肾癌 伊马替尼胃肠道间质肿瘤 舒尼替尼（索坦）肾癌 曲妥珠单抗乳腺癌,内分泌治疗,通过改变内分泌状况治疗肿瘤 方法：增源激素 切除内分泌腺 受体的测定使治疗有针对性 药物种类多,肿瘤的心理治疗,十.随访,定期随诊 生存率、治愈率 判定疗效,可以下课了吗?,体表肿瘤与肿块,体表肿瘤:皮肤癌、乳头状

17、瘤、痣、黑色 素瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、 神经纤维瘤、皮样囊肿。 非真性肿瘤：皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、 腱鞘囊肿,癌症“天问”,癌症的病因是什么？ 不同的癌症亚型发病机理有何不同？ 癌细胞为何不同于正常细胞而能够“永葆青春”，不受限制的分裂? 肿瘤又为何能在人体内扩散，转移，到处肆虐呢？,搞癌症研究就跟盲人摸象一样，永远感觉有希望，但又很难看到光亮,恶性肿瘤学研究概况经历三个阶段 第一阶段：20世纪初50年代 应用实验动物进行的整体水平 研究 第二阶段：20世纪50年代70年代 细胞水平的研究，提出体细胞突变 说,病毒致癌，癌基因理论等 第三阶段：20世纪70年代中期以来 以分子水平和细胞水平相结合的 方法研究癌细胞的本质和特性,化学致癌,直接致癌物:烷化剂.亚硝胺 间接致癌物:芳香胺 黄曲霉素 促癌物:糖精,已确认为 人类致癌物的化合物,化合物 诱发肿瘤部位 工业性接触 a（或）萘胺 膀胱 联苯胺（4.4二氨基联苯） 膀胱 4氨基及4硝基联苯 膀胱 双（氯甲基）醚 肺 双（2-氯乙基）硫化物 呼吸道 氯乙烯 肝 烟垢、沥青、油类 皮肤、肺 铬化合物 肺 镍化合物 肺、鼻窦,化合物 诱发肿瘤部位 石棉 胸、腹膜 苯 骨髓 芥子气 呼吸道 药物性接触 N,N-双-（2氯乙基）-乙萘胺 膀胱 已烯雌酚 阴道 嗜好品 纸烟、烟雾 肺、泌尿道、胰腺 槟榔、嚼烟 颊粘膜,