《耳鼻咽喉-头颈外科学》教学课件：4-面神经疾病.ppt

1、面神经疾病面神经疾病中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉耳鼻喉-头颈外科头颈外科郑亿庆郑亿庆目的要求目的要求 掌握：掌握：1、面神经解剖、面神经解剖行程及分支（生理功能）；行程及分支（生理功能）；2、周围性面瘫的定因、定位、定性诊断、周围性面瘫的定因、定位、定性诊断、中枢性面瘫的鉴别要点中枢性面瘫的鉴别要点 了解：了解：1、面瘫程度的评估、面瘫程度的评估 2、引起周围性面瘫的常见疾病、引起周围性面瘫的常见疾病 3、面瘫的防治原则及常见疾病的治疗、面瘫的防治原则及常见疾病的治疗面神经分段示意图面神经分段示意图面神经在颞骨的分支面神经在颞骨的分支面神经在面部的分布面神经在面部的分布面

2、神经的功能面神经的功能定义定义 周围性面瘫（周围性面瘫（peripheral facial paralysis）系面神经核或其下的）系面神经核或其下的面神经各段损害所致的面肌麻痹。面神经各段损害所致的面肌麻痹。病因病因 周围性面瘫并非独立疾病，而是周围性面瘫并非独立疾病，而是许多疾病的共有症状。常见病因有许多疾病的共有症状。常见病因有颅 内 疾 患、颞 骨 及 其 附 近 病 变颅 内 疾 患、颞 骨 及 其 附 近 病 变（95%）、头颈部肿瘤、手术、颅）、头颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以上大部分属耳鼻颌面外伤等。以上大部分属耳鼻喉喉头颈外科的范畴。头颈外科的范畴。临床表现临床表现 单侧周

3、围性面瘫者：面部不对称。蹙单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅，额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅，口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；进食时液体易从口角外流，固体易嵌进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞在齿颊间隙。塞在齿颊间隙。双侧面瘫者面部呆板无表情。双侧面瘫者面部呆板无表情。周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别诊断诊断 定因诊断定因诊断 定位诊断定位诊断 定性诊断与面瘫程度评估定性诊断与面瘫程度评估病因病因 周围性面瘫并非独立疾病，而是许多周围性面瘫并非独立疾病，而是许多疾病的共有症状。常见病因有颅内疾疾病的共有症状。常见病

4、因有颅内疾患、颞骨及其附近病变（患、颞骨及其附近病变（95%）、头）、头颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以上大部分属耳鼻喉上大部分属耳鼻喉头颈外科的范畴。头颈外科的范畴。贝尔面瘫（贝尔面瘫（Bell Palsy）定义定义 贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫（面瘫，又称特发性面瘫（idiopathic palsy），是最常见周围性面瘫。本病），是最常见周围性面瘫。本病发病率发病率1540/10万，万，71%90%可以自可以自然 或 经 治 疗 完 全 恢 复，但 仍 有然 或 经 治 疗 完 全 恢 复，但 仍

5、有10%25%的患者遗留不同程度的面神的患者遗留不同程度的面神经功能障碍。任何年龄均可发病，但经功能障碍。任何年龄均可发病，但2040岁者最多见。岁者最多见。历史 贝尔面瘫是以Charles Bell的姓名命名，但Bell(贝尔)不是第一个描述贝尔氏面瘫的人。Van der wiel在l683年就清楚地观察和记录了一例贝尔氏面瘫病因病因 病毒感染：以单纯疱疹病毒多见病毒感染：以单纯疱疹病毒多见 炎症性自身免疫性反应炎症性自身免疫性反应 血管痉挛、局部缺血学说血管痉挛、局部缺血学说 解剖因素解剖因素病理病理 主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经全程有小圆炎性

6、细胞浸润，尤其是在纤经全程有小圆炎性细胞浸润，尤其是在纤维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管周围之间更加明显，神经纤维髓鞘内血管周围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，神经受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，神经纤维之间的空隙变大。现已证明病变主要纤维之间的空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段和内听道段。发生在迷路段和内听道段。诊断诊断 依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮状疱疹、中耳炎、外伤、听神经

7、瘤、腮腺疾病、头颈部转移癌等。腺疾病、头颈部转移癌等。更重要的是确定神经损伤的部位、程度、更重要的是确定神经损伤的部位、程度、预后及手术的适应症等。预后及手术的适应症等。治疗治疗 绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血能可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药等。药等。手术治疗：约有手术治疗：约有1015%的病人可发生完全的病人可发生完全性面瘫。需及早行面神经减压手术。术前性面瘫。需及早行面神经减压手术。术前可参考面神经兴奋性试验和神经电图检测可参考面神经兴

8、奋性试验和神经电图检测的结果选择手术时机。的结果选择手术时机。贝尔面瘫（术前）贝尔面瘫（术前）贝尔面瘫（术后）贝尔面瘫（术后）颞骨手术外伤颞骨手术外伤病因病因 多见于手术者对耳部解剖不熟和多见于手术者对耳部解剖不熟和手术操作不当所致。手术操作不当所致。极少数是面神经解剖异常所致。极少数是面神经解剖异常所致。常见的损伤部位常见的损伤部位 鼓室段：该处常有面神经管缺损鼓室段：该处常有面神经管缺损 锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即向后探索鼓窦向后探索鼓窦 乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳乳突

9、段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳突段面神经突段面神经处理原则处理原则 手术中（局麻手术）或手术结束后手术中（局麻手术）或手术结束后（全麻手术）发现面瘫后立即进行面（全麻手术）发现面瘫后立即进行面神经减压，面神经功能可迅速恢复。神经减压，面神经功能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延误手术时机。切不可抱侥幸心理延误手术时机。颞骨骨折颞骨骨折定义定义 是头颅外伤的一是头颅外伤的一部分，常由车祸、部分，常由车祸、撞击颞枕部、坠撞击颞枕部、坠落等所致。颞骨落等所致。颞骨的岩部骨折最多的岩部骨折最多见。见。类型与临床表现类型与临床表现 纵行骨折：最多见，纵行骨折：最多见，70%80%。常有外。常有外耳道出血、脑

10、脊液耳漏、传音性或混合性耳道出血、脑脊液耳漏、传音性或混合性耳聋等。约耳聋等。约20%发生面瘫。面神经损伤常发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状神经节远端。发生于膝状神经节远端。横形骨折；少见，约横形骨折；少见，约20%。常有鼓室积血、。常有鼓室积血、感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的发生率为发生率为50%。面神经损伤常发生于迷路。面神经损伤常发生于迷路段、鼓室段。段、鼓室段。混合型：混合型：病理病理 轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、神经水肿。神经水肿。重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的断骨移位致神经

11、受牵拉、扭转、的断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、切断或压迫。撕裂、切断或压迫。处理原则处理原则 外伤后既发生完全性面瘫者，应在外伤后既发生完全性面瘫者，应在全身状况许可时尽早手术探查，予全身状况许可时尽早手术探查，予减压或修复。减压或修复。延迟出现的面瘫，如延迟出现的面瘫，如6日内已有日内已有90%以上的神经纤维变性，应立即手术。以上的神经纤维变性，应立即手术。化脓性中耳炎化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 当面神经鼓室段骨管有先当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性炎天性缺损存在时，急性炎症侵袭神经鞘发生面神经症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。功能障碍。乳突段的骨管有缺损时，乳

12、突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和面乳突气房的黏膜直接和面神经鞘相邻，乳突急性炎神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。症同样可引起面瘫。以上面瘫多为不完全性。以上面瘫多为不完全性。急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 治疗除药物控制感染外，应行鼓膜治疗除药物控制感染外，应行鼓膜切开术以利引流；若有急性乳突炎，切开术以利引流；若有急性乳突炎，则需行单纯乳突凿开术。则需行单纯乳突凿开术。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 病因：病因：胆脂瘤或肉芽破坏骨质，侵及面神经骨管。胆脂瘤或肉芽破坏骨质，侵及面神经骨管。急性炎症发作常为这种面瘫的诱发因素。神经损急性炎症发作常为这种面瘫的诱发因素。神经损害的

13、部位常在鼓室段，也可发生于乳突段。害的部位常在鼓室段，也可发生于乳突段。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 治疗：应及早进行乳突手术，清除治疗：应及早进行乳突手术，清除病灶并行面神经减压。耳部有感染病灶并行面神经减压。耳部有感染时应尽量避免切开神经鞘，以避免时应尽量避免切开神经鞘，以避免感染促使神经纤维化，而影响功能感染促使神经纤维化，而影响功能恢复。恢复。肿瘤肿瘤 引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中耳癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、耳癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、面神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面面神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面神经导致渐进性面瘫。神经导致渐进性面瘫。诊断通过

14、询问病史、耳内检查、听诊断通过询问病史、耳内检查、听功能检查、高分辨率功能检查、高分辨率CT、MRI可确可确诊。诊。肿瘤肿瘤耳带状疱疹耳带状疱疹 常由带状疱疹病毒感染所致。常由带状疱疹病毒感染所致。临床表现耳痛、耳内或耳周疱疹、面瘫临床表现耳痛、耳内或耳周疱疹、面瘫和感音神经性聋。面瘫程度较贝尔面瘫和感音神经性聋。面瘫程度较贝尔面瘫严重且预后较差。严重且预后较差。耳带状疱疹耳带状疱疹周围性面瘫定位诊断周围性面瘫定位诊断面神经分段示意图面神经分段示意图常用的定位检查常用的定位检查 Schirmer流泪试验：流泪试验：用用0.50.5cm的滤的滤纸两条，在无麻下纸两条，在无麻下放入双眼已吸干了放入

15、双眼已吸干了的下穹隆中部，的下穹隆中部，5分钟后比较浸湿的分钟后比较浸湿的长度，相差一倍以长度，相差一倍以上者为阳性。上者为阳性。常用的定位检查常用的定位检查 味觉试验：用味觉试验：用甜、酸苦、咸甜、酸苦、咸等味液涂两侧等味液涂两侧舌前舌前2/3以对以对比味觉差异。比味觉差异。常用的定位检查常用的定位检查 颌下腺流量试验颌下腺流量试验 镫骨肌反射：声导抗仪检测镫骨肌反射：声导抗仪检测病变位置病变位置 泪液减泪液减少少 镫骨肌反镫骨肌反射消失射消失 味觉味觉减退减退 膝状神经节以上膝状神经节以上 膝状神经节以下膝状神经节以下，镫骨肌以上，镫骨肌以上 镫骨肌以下鼓索镫骨肌以下鼓索以上以上 鼓索以下

16、鼓索以下 面瘫颞骨内病变定位面瘫颞骨内病变定位定性检查：电生理检查定性检查：电生理检查 面瘫可由面神经的生理性阻滞或神面瘫可由面神经的生理性阻滞或神经纤维不同程度的变性引起。电生经纤维不同程度的变性引起。电生理检查能判断神经纤维损伤的严重理检查能判断神经纤维损伤的严重程度以及自然恢复的可能性。据此程度以及自然恢复的可能性。据此可确定手术指征及手术时机。可确定手术指征及手术时机。神经兴奋性试验（神经兴奋性试验（NET）肌电图检测（肌电图检测（EMG）最大刺激试验（最大刺激试验（MST）神经电图检测（神经电图检测（EnoG）面瘫程度的评价面瘫程度的评价 House-Brackman 分级分级 Fi

17、sch 评分评分二级 轻度功能障碍大体：闭眼时有轻度减弱，可有轻度联动安静：正常对称张力好运动：前额：中到好 眼：轻轻用力可完全闭合 口:轻度不对称三级 中度功能障碍大体：两侧面部明显不对称但不丑陋，没有严重的联动，挛缩或半面痉挛安静：正常对称张力好运动：前额:轻到中 眼:用力可完全闭合 口:用最大力也觉减弱四级 中重度功能障碍大体：两侧明显不对称，丑陋，减弱安静：正常对称张力好运动：前额：无 眼：不完全闭合 口：用最大力也觉不对称五级 重度功能障碍大体：只有轻度可觉察运动安静：不对称运动：前额：无 眼：不完全闭合 口：仅存轻度运动评级 患侧面部情况描述 一级 正常 所有区域面肌功能正常 六级全瘫无运动