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容量反应性评估培训课件.ppt

1、容量反应性评估研究进展Curr Opin Crit Care 2015n容量反应性:快速补液后每搏输出量(SV)或心输出量(CO)随之明显增加的现象n原理:Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支 容量反应性(Fluid responsiveness)n危重病人中,只有约50%对容量治疗有良好的反应;n评估患者容量状态及能否从补液治疗中获益尤为重要;n常用评估指标:皮温、色泽、心率、血压、尿量、CVP、PCWP。容量反应性(Fluid responsiveness)n分类n抗菌作用机制n抗菌活性n药代动力学n耐药性n临床治疗应用n

2、不良反应n在临床应用中应注意的问题 目录 液体负荷试验n临床常用的容量反应性评估方法n实施方法n5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液,nSV、CO增加10-15%,继续补液;nCVP:2-5原则;液体负荷试验n小剂量液体负荷n1分钟内输注100ml液体,监测CO、SV、VTI(主动脉弓下血流速变化)n敏感性和特异性分别为95%和78%,与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较好的相关性心肺相互作用-SVV、PPVn动态前负荷监测指标nSVV(每搏输出量变异度):指一定呼吸周期内左心室SV的变异度;(SVmax-SVmin)/SVmean100%nPPV(脉压变异度):是随SV

3、V周期变化的脉压在外周血管的表现;(PPmax-PPmin)/PPmean100%心肺相互作用-SVV、PPVn原理:n左心SV在机械通气过程中呈周期性变化,在吸气末达到最大值,在呼气末达到最小值;n机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支,此时液体反应性好。反之,则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支,液体反应性差。心肺相互作用-SVV、PPVnHofer等,以SVV12.5为阈值,预测FR的灵敏度和特异度分别为74和71,以PPV13.5为阈值,预测FR的灵敏度和特异度均为72nMichard 等,PPV13为阈值,预测FR的灵敏度和特异度分别为94%和

4、96%;nYang and Du等meta分析,PPV预测FR的灵敏度和特异度分别为88%和89%;心肺相互作用-SVV、PPVn应用限制:n有自主呼吸;潮气量低(8ml/kg),肺顺应性差n心率/呼吸频率 3.6n右心力衰竭n心律失常n约只有1.3%、2%的ICU患者适合心肺相互作用-EEOn原理:静脉回流周期性地受机械送气影响n方法:n在呼气末用呼吸机测量内源性PEEP的自动装置阻断呼吸15秒,n观察血流动力学参数变化;心肺相互作用-EEOnMonnet等一项研究:EEO时CI增加5%预测液体反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。nMonnet等的另一个关于EEO的研究,EEO在I

5、CU机械通气病人中预测液体反应性也优于PPV,原因认为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。n缺点:自主呼吸不能过强被动抬腿试验(PLRT)n原理:自身容量负荷实验n方法:患者仰卧位被动抬高其双下肢约45持续3-5 min,下肢血流受重力作用反流回心,使心脏前负荷增加,若左右心室均处于Frank-Stalling曲线的上升支,则心输出量增加,通过监测PLRT前后心输出量变化值预测FR。被动抬腿试验(PLRT)nCavallam等分析了9篇临床试验论文,共353例患者先后采用了PLRT、液体负荷试验对比预测FR;n结果:PLRT诱导的心输出量变化预测FR灵敏度、特异度分别达到89.4和91.4,与液

6、体负荷试验后心输出量增加具有良好相关性(r=0.81)。被动抬腿试验(PLRT)n操作简单,可多次重复进行;n安全性较高:利用自身体液进行试验,体位恢复后,心脏增加的负荷即解除;n不受自主呼吸和心律失常的干扰;n高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性;n禁忌:创伤颅脑损伤动脉弹性(Arterial elastance)n原理:BP升高SV升高,动脉血管张力;nDynamic arterial elastance(Eadyn):=PPV/SVV 评估容量扩张之后,动脉压力的反应性;n研究表明:Eadyn较好地预测补液后MAP的反应性,Eadyn 0.89,灵敏度和特异度为94%、100%;与补液后MAP增加的相关性良好。动脉弹性(Arterial elastance)n血压的下降:容量不足?动脉血管张力下降?n处理:低Eadyn值动脉血管张力下降血管加压药 高Eadyn值容量不足补液小结n综合疾病特征、设备技术条件来选择;n推荐微创或无创、安全、可重复、准确性高的方法;n充分了解各评估方法的局限性;n关注组织灌注、微循环。

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