大学精品课件：肝硬化.ppt

1、肝 硬 化 （Cirrhosis of Liver),1,内 容,1、概述,2、肝硬化分类,3、病理,4、临床表现,5、并发症,6、辅助检查,7、诊断,8、治疗,9、预后,2,3,4,5,一、解毒功能 有毒物质（药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。 二、代谢功能 合成代谢、分解代谢和能量代谢。 三、分泌胆汁 肝细胞生成胆汁，储存在胆囊，进入肠道帮助食物消化吸收。 四、造血、储血和调节循环血量的功能 新生儿的肝脏有造血功能。 五、免疫防御功能 库普弗细胞和淋巴细胞，解决炎症的问题。,肝 脏 功 能,6,一、概述： * 一种或多种致病因素,长期 或者反复作用的结果。 * 弥漫性肝脏损害,

2、是一种慢 性进行性肝病的终末阶段。 * 是我国常见疾病和主要死亡 病因之一。,7,流行病学特点： 发 病： 男 女 多发中年,* 欧 美： 多 见 - 酒精性肝硬化 上升趋势 - 肝炎后肝硬化,* 中 国： 多 见 - 肝炎后肝硬化 （大部分乙肝，小部为丙肝、丁肝，或两种肝炎并存） 上升趋势 - 酒精性肝损害,8,二、肝硬化分类：,（一）病因分类,（二）病理分类,9,（一）病因分类,病毒感染： 乙、丙型和丁型病毒感染 - 主要病因 乙型和丙型肝炎病毒重叠感染。,5.免疫紊乱：自身免疫性肝炎,2.乙醇: （中间代谢产物-乙醛）,3.非酒精性脂肪性肝病,4.肝内外胆汁淤积,6.寄生虫感染：血吸虫，

3、华枝睾吸虫,10,7.遗传性代谢缺陷：血色病，肝豆状核变性,8.循环障碍：肝细胞长期淤血,9.工业毒物或药物：中毒性肝炎,（一）病因分类,10.营养障碍：肝细胞脂肪变性,11. 原因未明,11,* 中国慢性乙型肝炎病人约为2000万人， * 25%30%可发展为肝硬化， * 15%肝硬化可发展为失代偿期肝硬化， * 中国肝硬化发病率占同时期住院病总数 1左右，以病毒肝炎后肝硬化为多见,12,高分布8%,低分布2%,中分布2-7%,目前全球超过5亿人慢性感染HBV,13,Hunan,黑龙江,吉林,辽宁,内蒙古,北京,天津,山东,江苏,上海,台湾,浙江,福建,江西,广东,海南,广西,云南,西藏,新

4、疆,青海,甘肃,宁夏,陕西,四川,湖南,贵州,重庆,湖北,河南,安徽,河北,山西,丙型肝炎全国流行区域分布,14,(二) 病理分类 肝硬化的形态学分类 分 型 结节大小 纤 维 隔 假小叶 小结节型 3 mm 较 细 大小一致 （多见） 大结节型 0.3 - 5cm 宽窄不一 大小不等 （坏死引起） 混合结节型 大小结节混杂 宽窄不一 大小不等 （多见）,15,三、病理：,（一） 大体形态： 肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小， 硬度增加，重量减轻，表面呈结节状。 外观呈棕黄色或灰褐色。,（二） 组织学改变： 正常肝小叶结构消失或破坏，假小叶形成。,16,病理组织学特点和发病机制：, 肝细胞变性

5、，坏死；, 肝细胞结节性再生；, 结缔组织增生弥漫性肝纤维化,，的病理变化 肝小叶结构破坏 假小叶形成。,(4)上述病理变化 肝内循环紊乱， 肝内门V,肝V,肝A 失去正常关系。 门脉,肝细胞营养障碍,加重 肝硬化发展。,17,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,18,肝纤维化,肝硬化,肝 癌,正常肝组织,19,四、临床表现 （一） 肝功能代偿期,（二） 肝功能失代偿 * 肝功能减退 * 门脉高压,20,四、临床表现： （一） 肝功能代偿期,症状：较轻。缺乏特异性。常见：乏力， 食欲不振，厌油，腹胀，上腹不适， 隐痛，腹泻。 乏力，食欲不振出现较早，较突出。,体征：肝脏轻度肿大，质地偏硬，无或

6、有压痛，脾脏轻中度肿大,化验：肝功能可正常或轻度异常。,21,（二）肝功能失代偿期 主要为两大类临床表现 : * 肝功能减退 * 门脉高压,22,肝功能减退的表现：,1、全身症状,2、消化道症状,3、出血倾向及贫血,4、内分泌失调,23,肝功能减退的表现,1、全身症状：消瘦，乏力，不规则低热， 营养状态差，皮肤干燥，面色灰暗，浮肿。,2、消化道症状：食欲不振，厌食,上腹饱胀， 恶心，呕吐，腹泻，轻中重度黄疸,原因 : （1） 慢性消化道炎症 （2） 门脉高压消化道淤血 （3） 肠道菌群失调,24,3、出血倾向及贫血： （1）出血：轻度- 牙龈出血 鼻衄 重度- 紫癜 胃肠道粘膜出血 原 因 ：

7、a、肝脏合成凝血因子减少 b、脾亢 - BPC c、毛细血管脆性增加 d、合并DIC,肝功能减退的表现,（2）贫血 原 因： * 失血营养缺乏 * 脾亢肠道吸收功能下降 * 造血原料不足（铁、叶酸） * 红细胞膜的改变及脆性增加,25,4、内分泌失调： 共有：蜘蛛痣，肝掌，毛细血管扩张， 皮肤色素沉着,肝功能减退的表现,男性：睾丸萎缩，乳房发育，毛发脱落,女性：月经不调，闭经，不孕。,原因：1)性腺功能、肾上腺皮质功能减退; 2)继发醛固酮增多；3）糖代谢异常 雌激素，醛固酮和抗利尿激素 雄激素 糖皮质激素；肝性糖尿，病晚期低血糖。,26,5.皮肤粘膜 （1）黄疸：肝细胞坏死或胆汁淤积，预后差

8、。 （2）肝病面容：比较特殊的表现 （3）蜘蛛痣（spider)、肝掌(palmar)、 毛细血管扩张(telangiectasia)： 肝硬化诊断特征性的皮肤血管改变,肝功能减退的表现,27,门静脉高压的表现：,发生机制： 门脉阻力增加； 门脉血流增多,三大临床表现 脾大 侧支循环建立开放 腹水,28,3、腹水： 最突出的临床情况。 失代偿期：75% 以上出现腹水 一般为漏出液。,29,腹水的发生机制,30,腹水产生的局部和全身因素, 门脉压力增高, 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症, 肝淋巴液生成过多, 神经体液因子作用： 继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌过多, 有效循环血量不足,31,肝硬

9、化,肝细胞功能障碍,门静脉阻力增加,内脏血管扩张,低蛋白血症,门静脉高压,肝窦压力增加,内脏毛细血管压 力及通透性增加,动脉充盈不足,血浆胶体 透压压下降,淋巴生成超过 淋巴回流,激活血管收缩 抗利钠因子*,水钠 潴留,自由水 排出受阻,肾血管 收缩,稀释性 低钠血症,肝肾 综合征,腹 水,32,肝硬化患者出现腹水表明 * 进入失代偿期 * 提示门脉高压 * 肝细胞衰竭,33,五、并发症 1、上消化道出血 2、感染（自发性细菌性腹膜炎） 3、肝性脑病 4、原发性肝癌 5、肝肾综合症（功能性肾衰） 6、水电解质及酸碱平衡,34,1、上消化道出血： * 最常见的并发症 * 食道下端、胃底静脉曲张破

10、裂 出血，出血量大，病情急。 * 急性胃粘膜病变（AGML） * 消化性溃疡（PU）,35,2、感染： * 自发性腹膜炎 多为G-杆菌 * 结核性腹膜炎 * 肺炎 * 胆道感染 * 败血症,36,3、肝性脑病： 最常见的死亡原因，最严重的并发症。,4、原发性肝癌： * 短期内出现肝脏迅速增大 * 持续性肝脏疼痛 * 腹水为血性 * 无原因的发热 * AFP持续升高 * 积极治疗病情迅速恶化,37,5、肝肾综合症： * 自发性少尿，无尿 * 氮质血症 * 稀释性低钠血症 * 低尿钠,38,6、水电介质和酸碱平衡紊乱 （1） 低钠血症 原因：钠丢失： 长期钠摄入不足 抗利尿激素增多 水大于钠 长期

11、利尿 大量放腹水,（2） 低钾低氯性碱中毒 原因：摄入减少 呕吐腹泻 继发醛固酮增多 长期应用利尿剂,39,六、实验室和其他检查(1) 1、肝功能检查： * 胆红素（BIL） 轻度增高 反映肝纤维化和淤胆情况 * 转氨酶（ALT AST) 正常或增高 反映肝细胞损伤程度,40,实验室和其他检查(2) * 碱性磷酸酶（AKP） 正常或增高（淤胆） 反映肝分泌情况,41,实验室和其他检查(3) * 白蛋白 降低 反映肝实质功能及予后 * -球蛋白 增高 * 凝血因子 减少 - 反映肝实质功能,42,实验室和其他检查(4) * 甲胎蛋白（AFP） 正常,增高 反映肝再生（肝癌） * 氨（NH3） 正

12、常或增高 - 反映肝昏迷,43,实验室和其他检查(5) 2、血象： RBC 减少 WBC 减少 脾功能亢进 BPC 减少 3、尿液： 尿胆原 增多,44,4、腹水检查 * 漏出液：一般情况 * 渗出液：合并感染 （自发性或结核性腹膜炎） * 血 性：结核性腹膜炎、癌变 * 血清/腹水白蛋白梯度（SAAG）: 11g / L 门脉高压所致,实验室和其他检查(6),45,5、形态学检查： 肝硬化两大病理特征肝维化和结节再生 （1） 腹腔镜结合肝穿刺活检 （2） 体外肝穿刺活组织检查 假小叶形成即可确诊,实验室和其他检查(7),46,6、影象学检查： （1）B 超检查 肝大小 形态 脾脏肿大 门静脉

13、 脾静脉增宽 腹水 （2） CT 扫描 （3） 核素扫描 （4） 核磁共振 （5） 食管吞钡 X线检查 （6） 纤维内镜检查,47,食 管 静 脉 曲 张,48,七、诊 断：,（一）主要依据： 1、病史：肝炎 血吸虫 长期酗酒等 2、肝功能减退的临床表现、门脉高压的表现 3、肝质地坚硬，有结节感 4、肝功能及影像学有阳性表现 5、肝病理学检查有假小叶形成,49,七、诊断：,（二）肝储备功能评价 Child-Pugh 分级法,50,Childpugh肝脏疾病严重程度记分与分级 临床生化指标 异 常 程 度 的 记 分 1 2 3 *肝性脑病 无 1-2 3-4 *腹水 无 轻 中度以上 *SB（

14、umol/L) 51 *白蛋白（g/L) 35 28-35 6 *(凝血酶原比率) (50) (30 -50) (30),51,A级 5-6分 手术危险度小 B级 7-9分 手术危险度中等 C级 10-15分 手术危险度大 (Child-pugh)改良分级法也分三级,52,改良 Child 肝功分级 检查项目 0分 1分 2分 3分 血清胆红素 2.0 血清白蛋白 3.5 3.03.5 2.53.0 2.5 腹水 无 易控制 顽固,(g/dl),53,级 (基本正常) 积分 0分 级 (中等损害) 积分 1-3分 级（重度损害） 积分 4分,54,八、治疗：,治疗的关键 - * 预防、延缓肝硬

15、化的发生 * 早期诊断。 * 针对病因加强一般治疗，延长其代偿期。,55,失代偿期的肝硬化主要治疗 1、对症治疗 2、改善肝功能的治疗 3、防治并发症的治疗,56,* 一般治疗：休息，饮食，支持疗法 * 药物治疗：目前无特殊药物， 维生素B族，Vitc, 消化酶有益 * 抗纤维化治疗: 多尚在实验阶段， 距临床应用较远,57,腹水的治疗 基本措施：改善肝功能 1、一般治疗： * 卧床，限盐; 5-15% 可自行利尿 * 限水 1500 ml * 记 24h 出入量， 量腹围,58,* 原则：不宜大量，快速，急于求效 剂量个体化 联合用药，防止低钾 * 利尿原则： 体重下降 2kg/W,* 首选

16、 醛固酮拮抗剂 - 安体舒通 一般治疗量 100 - 400 mg/d 联合用药：加用速尿或 DHCT（氢氯噻嗪） 24h 尿钠钾的比例,2、利尿剂：,59,3、提高血浆胶体渗透压 1）血浆 2）新鲜血 3）白蛋白,60,4、放腹水： 原则：,（1）高度腹水影响心肺功能,（2）有压迫症状，特别压迫肾V，回流,（3）并发腹膜炎，需冲洗，腹腔内注药,（4）每次放液2000 - 3000 ml 输白蛋白后，放腹水疗效好,61,5、腹水回输： 治疗难制性腹水较好的方法 常见的反应： 发热，腹水感染，电解质紊乱,6、腹腔 颈静脉引流： 又称 Le Veen 引流术,62,食管胃底静脉曲张出血的治疗,1、

17、食管胃底静脉破裂出血是严重的临床急症,2、判断出血程度（临床表现、HCT、Hb）,3、尽快补充血容量、纠正低血容量休克 切忌过量补充血容量，增加门脉压力，诱发出血。 HCT 25% - 28% 较为理想,63,4、药物治疗：血管加压素、生长抑素、硝酸甘油等,6、内镜下治疗： 1）利用硬化剂注射形成血栓，阻塞血管 （注射部位溃疡、穿孔、食管狭窄、菌血症） 2）内镜下结扎治疗,7、经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS),8、外科治疗,5、气囊压迫,食管胃底静脉曲张出血的治疗,64,自发性腹膜炎的治疗,1、治疗的关键 - 早期合理选择抗生素,2、广谱抗生素兼顾 G-杆菌 和 G+球菌,3、确保腹腔积液药

18、物浓度达到足够水平，不宜腹腔内用药,4、避免肾毒性,5、疗程：积液的WBC计数或培养而定，一般10- 14天,6、治疗48h后 积液PMN没有降至治疗前的50%以下，调换抗生素,65,肝肾综合征的治疗,目前缺乏特异性治疗,1、扩充血容量：主要手段,2、扩容加大量发腹腔积液,3、降低血管阻力,4、其他治疗：血液透析、TIPS等,66,肝病的病程,*炎 症 *纤维化 肝内瘢痕组织的肥厚和积聚 *肝硬化 肝细胞的广泛破坏及瘢痕形成 *肝 癌,67,肝硬化预后（1） 病因： * 酒精性肝硬化，禁酒后病情发 展可减慢 * 病毒性肝炎，肝炎活动、病毒 持续复制预后差,68,肝硬化预后（2） 年龄性别：年龄

19、大者、男性预后较差, 黄疸持续存在者，预后不佳, 腹水出现而且持续存在者，预后严重,69,肝硬化预后（3） 低血浆蛋白，白蛋白25g/L者预后不佳。, 食管静脉首次出血者死亡率10%,再次出 血则死亡率高达60%。, 凝血机制障碍， 如：凝血酶原活动度明显减低、皮下有 大片出血，预后不良,70,小 结,1、乙肝是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减少肝硬化 及其并发症的发生及严重程度。 2、肝硬化失代偿期：门脉高压和肝功能损害的临床表现。 肝脏储备能力 Child-Pugh分级评定，与预后关系密切。 3、常见和严重并发症5个。晚期肝硬化可选用肝移植治疗。 4、门脉高压治疗目标-压力12mmHg，不易产生腹水和出血。 5、肝硬化腹水基本处理方法：限盐，利尿。 补充白蛋白和放腹水用于顽固性腹水的治疗,71,