晕厥的评估处理教材课件.ppt

1、CP1063458-1CP1167250-161/3的美国人在一生中经历的美国人在一生中经历 1次晕厥次晕厥每年美国每年美国1 百万患者百万患者(ICD-9-CM 780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为在住院病人中比例为1-6%每年花费每年花费30亿美元亿美元National Disease and Therapeutic Index,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990National Inpatient Sample,2002短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类CP1093010-52Brign

2、ole et al:Eur H J,2001神经介导反射性晕厥综合征神经介导反射性晕厥综合征体位性的体位性的原发于心律失常原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病脑血管病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性，比如：精神性“晕厥晕厥”（躯（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等血发作等晕厥晕厥非晕厥非晕厥CP1096612-1癫痫发作癫痫发作Soteriades et al:NEJM,

3、2002Chen,Mayo Clinic Proceedings 2003CP1167250-18发作前常没有症状发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院康的患者需接受多方面的评估并需经常入院CP1237799-11神经介导晕厥神经介导晕厥无心脏病史无心脏病史晕厥的病史长晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心

4、、呕吐进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后劳累后CP1237799-12体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥站立后站立后餐后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病劳累后劳累后“亲爱的今晚你亲爱的今晚你会晕吗会晕吗”CP1237799-13心源性晕厥心源性晕厥严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时劳力时或平卧时发

5、作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史脑血管性晕厥脑血管性晕厥在胳膊运动时在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧上肢血压或脉搏差距明显CP1237799-14“常规检查常规检查”血常规血常规,电解质电解质,血糖血糖心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”超声心动超声心动动态心电图动态心电图动态血压监测动态血压监测动态事件记录器动态事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器倾斜试验倾斜试验电生理检查电生理检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经功能检查功能检查,脑电图脑电图,眼动脉眼动脉血流描记血流描记,颈动脉超声颈动脉超声,经经颅多普勒颅多普勒,CT,MR

6、I内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚胺胺,尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查其他心脏检查 运动试验运动试验,冠脉造影冠脉造影心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素CP1073983-116:15:3016:15:4016:15:5016:16:0016:16:1016:16:2016:16:3016:16:40患者男性患者男性，42岁，反复晕厥岁，反复晕厥(08/09/2002)12.5 mm/sec;25.0 mm/mVP心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素CP1167250-1高危高危与急性冠脉综合征一致与急性冠脉综合征一致的胸痛的胸痛充血性心衰的表现充血性心衰的表

7、现中中/重度瓣膜病重度瓣膜病室性心律失常病史室性心律失常病史心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血QTc延长延长(500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60次次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)低危低危年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史心血管疾病心血管疾病症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥心血管检查正常心血管检查正常正常心电图正常心电图中危中危年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下既往史史冠心病

8、冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004Shen,Circ 04主要终点主要终点(急诊室评估急诊室评估)急诊室确诊急诊室确诊收入院率收入院率次级终点次级终点指标事件的评估指标事件的评估 确定最终诊断确定最终诊断住院时间住院

9、时间随访期间随访期间 死亡死亡晕厥复发晕厥复发死亡和晕厥复发死亡和晕厥复发CP1167250-11病史病史,体检体检,ECG符合入选、除外标准符合入选、除外标准征求同意征求同意原因未明原因未明知情同意知情同意风险评估风险评估高高中危中危低低入院入院离开急诊，随访离开急诊，随访随机随机标准治疗标准治疗入院入院回家回家入院入院回家回家随访随访第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段至多至多6小时的心电监护小时的心电监护每小时测定体位性血压每小时测定体位性血压心电图心电图倾斜试验倾斜试验,颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩电生理医师会诊电生理医师会诊指定在心律门诊随诊指定在心律门诊随诊晕厥单元晕厥单元

10、CP1167250-11Standard care病史病史,体检体检,ECG符合入选、除外标准符合入选、除外标准征求同意征求同意原因未明原因未明知情同意知情同意风险评估风险评估高高中危中危低低入院入院离开急诊，随访离开急诊，随访随机随机入院入院回家回家入院入院回家回家随访随访第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段晕厥单元晕厥单元心脏监护心脏监护,开通静脉开通静脉额外的检查由医生酌情决定额外的检查由医生酌情决定分诊分诊(常收入院常收入院)标准治疗标准治疗History,physical exam,ECGInclusion and exclusion criteria metConsen

11、t requestedCauses undeterminedConsent obtainedRisk stratificationHighIntermediateLowHospital admissionIn-patient evaluationED dismissalAppropriate follow-upRandomizationStandard careHospital admissionDismissalHospital admissionDismissalFollow-upPhase 1Phase 2Phase 3Syncope unitCP1167250-11心脏监护心脏监护,开

12、通静脉开通静脉额外的检查由医生酌情决定额外的检查由医生酌情决定分诊分诊(常收入院常收入院)标准治疗标准治疗CP1167250-26 晕厥单元晕厥单元 标准治疗标准治疗 p 急诊室确诊急诊室确诊 no.(%)34/51(67)5/52(10)0.001收入院收入院 no.(%)22/51(43)51/52(98)0.001CP1167250-14无死亡生存率无死亡生存率无晕厥复发生存率无晕厥复发生存率无死亡、无晕厥复发生存率无死亡、无晕厥复发生存率P=0.30P=0.72P=0.39YearsYears晕厥单元晕厥单元标准治疗标准治疗CP1167250-18心动过缓心动过缓:起搏治疗起搏治疗室上

13、速室上速:消融消融,药物药物,器械器械室速室速:ICD,药物药物,消融消融血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导)晕厥晕厥?CP1214460-1基础基础 平卧平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜倾斜8分钟分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg恢复恢复,平卧平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟色胺羟色胺再摄取再摄取抑制剂抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜长筒袜CP1097

14、317-7普萘洛尔普萘洛尔纳多洛尔纳多洛尔乙苯福林乙苯福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林CP1097317-6CP1110769-2累计风险累计风险随机后月数随机后月数No.at risk只感知不起搏只感知不起搏523735323121双腔起搏双腔起搏483735343418Only sensing without pacing(ODO)Dual-chamber pacing(DDD)盐盐&补液补液:未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力:未证实有效未证实有效 倾斜训练倾斜训练:未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松:未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏:大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂:未证实有效未证实有效;但应用广泛但应用广泛氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔