肾功能不全课件.pptx

1、南昌大学病理生理学教研室南昌大学病理生理学教研室2讲授内容概述概述(introduction)肾功能障碍发病环节肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)尿毒症尿毒症(Uremia)防治原则防治原则3n肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 n排泄：排泄：废物毒物药物、过多的水盐废物毒物药物、过多的水盐n调节：调节：水电平衡、酸碱平衡、血压水电平衡、酸碱平衡、血压n内分泌内分泌功能：功能：肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、PGs(A,E,I)、活性活性VitD(calcitriol)等等n代谢：代谢

2、：灭活gastrin,parathyroid hormone(PTH)肾功能肾功能 泌尿泌尿内分泌内分泌排泄体内废物代谢物排泄体内废物代谢物调节维持水电解质平衡调节维持水电解质平衡 调节维持酸碱平衡调节维持酸碱平衡 调节血压调节血压氮质血症水肿水中毒高钾低钾代谢性酸中毒水钠依赖性高血压分泌分泌肾素肾素 前列腺素前列腺素 促红细胞生成素促红细胞生成素1-1-羟化酶羟化酶肾素依赖性高血压贫血肾性骨病灭活灭活胃泌素胃泌素降钙素降钙素5当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡

3、紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功肾功能不全能不全(renal insufficency)或或肾功能衰竭肾功能衰竭(renal failure)。临床上表现为临床上表现为尿量与质的改尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临等一系列临床综合症。床综合症。6Renal insufficiency is a pathological process caused

4、by many kinds of factors,and with varies kinds of pathological disorders,including imbalances of water,electrolyte and acid-base,and malfunction of renal endocrine.The clinical syndrome includes changes of urine quality and quantity,uremia,imbalances of water,electrolyte and acid-base,hypertension,a

5、nemia,renal osteodystrophy(renal osteomalacia,renal osteopathy,renal rickets).7Nephron:170-240 万万,50-100 m2 降至降至 1/2 正常正常:完全代偿完全代偿1/3 正常正常:尿浓缩稀释功能受损尿浓缩稀释功能受损GFR 1/5 正常正常:开始出现尿毒症症状开始出现尿毒症症状.GFR 70%滤出的滤出的 Na/H2O HCO3-,K,Pn分泌分泌 H+,NH4+,organic acid/basePTH肾性糖尿，肾性糖尿，AA尿，肾性酸中毒，肾性蛋白尿，尿，肾性酸中毒，肾性蛋白尿，Na/H2O水

6、失衡水失衡19n主动重吸收主动重吸收 Na,Cl(20-30%)nMg2+分泌分泌n逆流倍增器逆流倍增器多尿多尿,低渗尿低渗尿,等渗尿等渗尿20远曲小管重吸收远曲小管重吸收 Na,water(5-10%)集合管集合管ADH-水、尿素重吸收水、尿素重吸收ADH,aldosterone,ANP,PTH肾性糖尿病，酸碱失衡，肾性糖尿病，酸碱失衡，K+代谢紊乱代谢紊乱Creatininehippuric acid,Ca2+酚红 penicillin,etc.H+NH3H+,NH3H+,NH322Disfuction of nRenin-angiotensin-aldosterone systemnEr

7、ythropoietinn1,25-(OH)2-D3nProstaglandinsnOther Mediators23n肾性高血压肾性高血压nNa/H2O渚溜渚溜24nEPO的功能刺激原红细胞增殖分化刺激原红细胞增殖分化 n 产生产生 肾脏产生肾脏产生193 AA 前体，分解为前体，分解为166AA(34-37 kD)高度糖基化的活性蛋白高度糖基化的活性蛋白Renal anemia25n分泌刺激:Ca2+,PTH,P n骨胳作用:重吸收Ca2+(synergy with PTH)n对肾脏作用:P 重吸收,Ca2+重吸收 n对肠作用:Ca2+吸收增加(calbindin D-28K),P吸收 n

8、血浆效应:Ca2+,Prenal osteodystrophy26n肾间质细胞分泌肾间质细胞分泌 PGE2,PGA2,PGI2等等n在在CRF 扩血管扩血管PGs分泌不足促进分泌不足促进 Renal hypertension的发生的发生27n肾脏还能产生肾脏还能产生 Endothelin,Nitric oxide,kinins,etc.,通过自分泌或旁分通过自分泌或旁分泌方式作用于局部肾血管泌方式作用于局部肾血管.n上述因子的变化参与上述因子的变化参与 肾脏病理生理过程肾脏病理生理过程28n概念概念n原因与分类原因与分类n发病机制发病机制n发病过程与机能代谢变化发病过程与机能代谢变化n治疗原则

9、治疗原则 29n各种原因各种原因GFR急剧急剧 和和/或肾小管变性坏死或肾小管变性坏死 内环境严重紊乱内环境严重紊乱nARF is defined as a precipitous and significant(50%)decrease in glomerular filtration rate(GFR)over a period of hours to days,with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body(azotemia),with or without oliguria.30n排泌和调节功能急剧

10、降低：排泌和调节功能急剧降低：出现水中毒出现水中毒,氮质氮质血症血症(azotemia),高钾血症，代酸高钾血症，代酸n多数多数(80 to 90%)ARF病人少尿，病人少尿，少数肾损少数肾损伤较轻的病人多尿伤较轻的病人多尿.Oliguria:400 ml/dayanuria:2000 ml/Day31按解剖部位按解剖部位 肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性按临床特点按临床特点 多尿型多尿型少尿型少尿型按器官按器官功能性功能性器质性器质性32(一一)、肾前性、肾前性ARF(Prerenal failure)原因原因有效循环血量减少有效循环血量减少特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能

11、性肾衰尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。去除病因，肾功能迅速恢复。33343536(三三)、肾性、肾性ARF(Intrinsic renal failure)Intrinsic Renal DiseaseATNGlomerulonephritisInterstitial nephritis37(三三)、肾性、肾性ARF(Intrinsic renal failure)少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠尿钠40mmol/L,尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐50%mortality56n“四高一低四高一低”1.1.低：低：少尿少

12、尿2.2.水高：水高：水中毒水中毒3.3.K K+高：高：高钾血症高钾血症4.4.H H+高：高：代谢性酸中毒代谢性酸中毒5.5.N N高：高：氮质血症氮质血症57n少尿或无尿少尿或无尿n低比重尿低比重尿n尿钠高尿钠高n血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿58功能性 AFR器质性 AFR尿比重 1.020500350尿钠(mmol/L)40尿 肌酐/血浆肌酐40:114.3 mmol/L 血肌酐17 dmol/L血钾血HCO3-氮质血症高钾血症酸中毒病情危重：CNS症状MOF表现68n病因学治疗病因学治疗nARF的治疗的治疗n少尿期少尿期n 1.控制输液量控制输液量n 2.控制高血钾控制高

13、血钾n 3.纠正酸中毒纠正酸中毒n 4.透析疗法透析疗法69Blood Flow to Kidney Ischemia GFR Prerenal OliguriaTreat with fluids,diuretics to increase RBF and avoid ATNATN due to ischemiaPostrenal and renal start hereOliguric Phase of ATN(7-12 d)1 rapid rise in BUN,Cr2 UremiaFluid restriction DialysisDiuretic Phase of ATN(2-3 w)

14、1 Large amount of urine but poor quality2 Azotemia gradually disppearFluid replacemnet DialysisRecovery Phase(up to a year)1 Gradually able to concentrate urine2 may have residual renal insufficiency70n概念n慢性肾功能衰竭的原因 n慢性肾功能衰竭的分期 n慢性肾功能衰竭的发病机制 n慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化71n慢性肾病慢性肾病肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏 残存肾单位残存肾单位不能维持

15、机体内环境恒定不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。及多种机能和代谢障碍。nChronic renal failure(CRF)：is characterized by a progressive,irreversible destruction of nephrons over months,years or more(10-15 y),insufficiency of renal excretory and regulatory function(uremia),imbalance of homeostasis.72病因肾实质渐进性损害滤过率逐步降低肾

16、衰n继发性肾病：继发性肾病：糖尿病糖尿病(28%)、高血压高血压(25%)、淀粉样变性、等结节性动脉周围炎淀粉样变性、等结节性动脉周围炎n肾脏疾患：肾脏疾患：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(21%)、慢性肾慢性肾盂肾炎盂肾炎 多囊肾多囊肾(4%)等等n其他其他:尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等73代偿期代偿期 Diminished Reserve 不全期不全期 Renal Insufficiency 衰竭期衰竭期 End-stage renal failure 尿毒症期尿毒症期 Uremic Stage74肾小球丢失肾小球丢失30%n可持续数年可持续数年 n由

17、剩余的肾小球代偿由剩余的肾小球代偿 n无临床症状无临床症状n血血BUN/CreatinineBUN/Creatinine正常正常n负荷突然增加时，可出现内环境紊乱负荷突然增加时，可出现内环境紊乱75丢失75%-90%肾小球；GFR降低为正常的(25-30%)，浓缩机制降低.n血尿素增加 nBUN and creatinine轻度增加n可通过饮食控制7690%的肾小球破坏的肾小球破坏，GFR 为正常的为正常的(20-25%)，尿产量少尿产量少noliguria anurian固定尿比重固定尿比重nAzotemian水肿和高血压水肿和高血压 nanemia77GFR 30%-不全期不全期 25%-

18、30%+/-衰竭期衰竭期 20%-25%+/-尿毒症期尿毒症期 20+失代偿期失代偿期7925 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期80n1.健存肾单位学说(Intact Nephron Theory)n2.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)81肾脏损伤肾脏损伤肾小球数量和肾小球数量和功能功能GFR进行性降低进行性降低残存肾单位功残存肾单位功能和结构代偿能和结构代偿肾小球和肾小管坏死肾小球和肾小管坏死残存肾单位数残存肾单位数量和功能超过量和功能超过代偿能力代

19、偿能力尿毒症尿毒症死亡死亡 82血磷不升高血磷不升高 尿磷尿磷 磷重吸收磷重吸收(健存肾单位健存肾单位)“矫正矫正”肾 单 位肾 单 位 GFR 磷滤过磷滤过 血钙血钙 PTH 血磷血磷“失衡失衡”骨磷释放骨磷释放 溶骨溶骨 骨钙释放骨钙释放肾性骨营养不良肾性骨营养不良 83n尿的变化尿的变化n氮质血症氮质血症n水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 n肾性高血压肾性高血压 n肾性骨营养不良肾性骨营养不良 n出血颂向出血颂向 n肾性贫血肾性贫血 84n1、多尿:一般24h尿量常在2000ml3000ml之间，很少超过3000ml(1).残存肾单位过度滤过，原尿流速快；残存肾单位过度滤

20、过，原尿流速快；(2).渗透渗透性利尿；性利尿；(3).肾浓缩功能障碍。肾浓缩功能障碍。尽管尿量增多，尽管尿量增多，NPN仍不断升高！仍不断升高！n2.夜尿 nocturia正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3(300 ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。机制尚不清楚。85n3.尿渗透压的变化：早期：低渗尿:尿密度1.020 （浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012 （浓缩功能，稀释功能）n4.尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见管型。n5

21、.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400 ml而出现少尿。86n血中非蛋白氮(NPN)包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等，其中血液尿素氮(BUN)约占50%。CRF早期，由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，NPN才会明显升高，但发展到晚期，由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症。n临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，因为内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度每分钟尿量/血肌酐含量）与肾小球滤过率的变化具有平行关系。87进水

22、进水水潴留水潴留肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿心力衰竭心力衰竭 进水进水 脱水脱水血容量减少血容量减少病情进一步恶病情进一步恶化化 88摄钠摄钠 则易引起钠随尿则易引起钠随尿丢失过多而导致丢失过多而导致低钠血症低钠血症 摄钠摄钠因因GRF已降低，已降低，则易造成则易造成钠水钠水潴留潴留CRF的肾为的肾为“失盐性肾失盐性肾”89肾排K+固定，与摄入量无关n早期：正常(醛固酮、肾小管上皮钠泵)但在下列情况下可发生低钾血症:厌食而摄入饮食不足；呕吐、腹泻使钾丢失过多；长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。n晚期：高钾血症原因是晚期因尿量减少，钾随尿排出减少；长期应用保钾类利尿剂；酸中毒；感染等使分解代谢增

23、强；溶血；含钾饮食或药物摄入过多。90n慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时，可因镁排出障碍而引起高镁血症。高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。n慢性肾功能衰时常有血磷升高和血钙降低(见肾性骨营养不良)。早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG91肾素分泌肾素分泌 钠水潴留钠水潴留 肾降压物质肾降压物质生成生成 921,25-(OH)2VD3生成生成 PHT分泌分泌 酸中毒酸中毒93n主要表现为皮下淤斑和粘膜 出血，如鼻衄、胃肠道出血等n肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能所致。94n出血 nEPO生成减少 n骨髓造

24、血功能抑制 n红细胞寿命缩短 n铁和叶酸的缺乏 95n概念概念 急、慢性肾衰的急、慢性肾衰的严重阶段严重阶段，水、电，水、电 解解质和酸、碱平衡失调等质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱内环境严重紊乱以以及代谢产物和毒物大量潴留引起的及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中自体中毒症状毒症状(uremia)。96 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用n PTH n胍类化合物胍类化合物n尿素尿素n胺类胺类n中分子毒素中分子毒素n其他物质其他物质 97n各系统功能障碍和物质代谢紊乱各系统功能障碍和物质代谢紊乱n集各系统症状于一身集各系统症状于一身98肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓心血管系统高血压心

25、力衰竭心包炎代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸 内分泌系统甲低，甲旁亢，垂体-性腺功能失调 皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变，尿素霜 呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡性炎症 神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变血液和免疫贫血出血倾向易感染99n防治原发病防治原发病n防止肾过度负荷防止肾过度负荷n透析疗法透析疗法n肾移植肾移植 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000 ml/天。期间，BP 150/100 m

26、mHg，Hb 40-70 g/L，RBC 1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000 ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。T 37、R 20、P 120、BP 150/100 mmHg、RBC 1.49 1012/L、Hb 47 g/L，WBC 9.6 109/L，血磷1.9 mmol/L，血钙1.3 mmol/L。尿蛋白+，RBC 10-15/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日