医学精品课件：营养性维生素D缺乏性佝偻病、手足搐搦症2015.3.24.ppt

1、1,儿科 唐普润,营养性维生素D缺乏 Vitamin D deficiency,3,营养性维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性手足搐搦症,4,修改,P74 排版漏写 是体内维生素“D”的主要来源 P76图5-4 差“”在血钙降低和甲状旁腺之间 P76表5-15中好发年龄修改与第二章生长发育一致改三处，依据：P14 已经修改前囟最迟于2岁闭合， P15 13月后未萌出者为乳牙萌出延迟，P15 乳牙大多于3岁前出齐 P78 后遗症期 “或秋季”没有更多依据建议取消 P79页 改 gdl为gml P81 安定临床不肌肉注射,5,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因 发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断

2、 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,6,定义 p74,由于儿童体内维生素不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端的生长板和骨基质矿化不全 表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等,7,流行病学,2岁以下婴幼儿 患病率 北方南方 发病率 逐年下降,8,美国在1986年2003年报道有166例确认的佝偻病 加拿大在2002年1月2004年7月有104例确认佝偻病 我国婴幼儿佝偻病发病率一直居高不下 河南预防医学杂志2002年第04期报道南阳市城市婴幼

3、儿佝偻病发病率 1994年 2 0 0 0年（ 2 2 2 5名婴幼儿）7.82 % 中华医学实践杂志 2004年第3卷第9期 预防医学 2002年8月2003年7月（620例婴幼儿）应用骨碱性磷酸酶评估高明区婴幼儿佝偻病发病率37% 维生素D缺乏是引起佝偻病最主要的原因 佝偻病仅仅是维生素D缺乏的冰山一角,9,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因 发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,10,生理功能和代谢,维生素是一个类固醇激素，不仅是一个重要的营养成分，也是一个激素的前体。， 二羟维生素尚

4、参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程,11,内源性 皮肤-脱氢胆固醇（7-HDC）-日光紫外线照射-维生素 主要来源 外源性 摄入含维生素的食物如牛奶、蛋黄、肝类等,维生素的来源,12,婴幼儿维生素的来源途径,母体-胎儿的转运 早期新生儿体内维生素D的量-母体维生素D的营养状况及胎龄 胎龄近足月，体内储存的25-（OH）D3越多 食物中的维生素 谷物，蔬菜和水果不含维生素，母乳含量少（约 150IU/d） 皮肤的光照合成 维生素的主要来源,13,维生素(麦角骨化醇)和(胆骨化醇) 无生物活性 一次羟化 肝微粒体和线粒体的25-羟化酶作用生成 羟维生素 二次羟化 近端肾小管上皮细胞线粒体

5、1-羟化酶羟化作用生成1，二 羟维生素 （生物活性的脂溶性类固醇衍生物）,维生素的转运,14, 羟维生素在人体血循环中的浓度稳定，反映体内维生素营养状况，血中正常值1160gml,维生素D营养评价,15,， 二羟维生素是调节钙、磷代谢平衡的主 要激素之一,它通过对肠、肾、骨等靶器官的作用而发挥其抗佝偻病的生理功能 促进小肠粘膜细胞合成CaBP，以增加肠道对钙的吸收，磷也伴之吸收增加 增加肾近曲小管对钙磷的重吸收，减少尿磷排出、提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用 对骨骼钙的动员 ：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢（沉积与重吸收）,维生素的生理功能,16,维生素D不仅仅与佝

6、偻病相关,胎儿期和儿童期维生素D缺乏 生长障碍、骨骼畸形、增加以后髋关节骨折风险 成人期维生素D缺乏 促进和加速骨质疏松、引起骨软化和肌力下降、增加骨折风险 新发现的与维生素D缺乏相关的疾病 各种肿瘤 自身免疫性疾病 感染性疾病 心血管疾病 (,Holick MF N Engl J Med 2007; 357:266-281,17,1，25-（OH）2调节,自身反馈调节 钙、磷浓度与PTH、降钙素调节,18,自身血浓度过高则通过负反馈机制减慢25-羟化和1-羟化过程,19,PTH与， 二羟维生素共同作用于骨组织-破骨细胞活性增加-成骨细胞活性降低-骨重吸收增加-骨钙入血-使血钙升高以维持正常生

7、理功能 低钙血症-PTH 分泌增加-间接促进， 二羟维生素的合成-血钙增加 血钙高-降钙素（ CT ）分泌增加-抑制肾小管羟化生成， 二羟维生素 低磷-促肾内 维生素羟化成， 二羟维生素,20,维生素D、甲状旁腺素、降钙素的生理功能 作用部位 维生素D 甲状旁腺素 降钙素 Ca + + - 肠 P + + - Ca + + - 肾 P + - - 成骨细胞 + - + 骨 破骨细胞 + + -,21,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因 发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,22,病 因,围生

8、期维生素不足 日照不足 生长速度快，需要增加 食物中补充含维生素不足 疾病影响,23,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因 发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,24,发病机制,维生素-肠道吸收钙、磷 血钙-甲状旁腺功能代偿性亢进-甲状旁腺素分泌-以动员骨钙释出-血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平 甲状旁腺素抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙磷代谢失调-严重P 细胞外液钙磷浓度不足-破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序,25,钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、骺板失去正常形态，参差不齐

9、骨机质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出串珠，手足镯 骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，负重出现弯曲 颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积为方颅,机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害,维生素,肠道吸收钙、磷,血钙,甲状旁腺,PTH分泌,血钙正常或,佝偻病,血磷,肾小管重 吸收磷,PTH分泌,钙磷乘积,破骨细胞,骨吸收,骨矿化受阻,血钙,手足抽搦症,佝偻病病理,28,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of

10、vitamin D deficiency,29,临床表现,3月2岁小儿 表现正在生长中的骨骼的病变、肌肉松弛和神经兴奋性的改变 骨骼改变一般在维生素缺乏数月后出现，患骨软化症孕妇的母乳喂养儿可在出生个月以内出现佝偻病症状 重症者还可有消化和心肺功能障碍，影响免疫功能和行为发育,30,临床分期,初期 非特异症状神经精神症状-早期诊断 夜间啼哭、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃 线骨片正常或钙化带稍模糊 血生化 （）下降或正常，血磷下降，血钙下降，碱性磷酸酶上升，甲状旁腺素升高,31,佝偻病 枕秃,32,临床分期,活动期 头部-6月囟门增大，或闭合月龄延迟，出牙迟。个月出现方颅,33,佝偻病 颅骨软化,

11、34,佝偻病 方颅,35,佝偻病 方颅,36,临床分期,活动期 胸部1岁肋骨“串珠”、肋缘外翻、郝氏沟、鸡胸 小儿漏斗胸多见先天畸形,37,佝偻病 鸡胸 漏斗胸,38,佝偻病 肋串,39,临床分期,活动期 脊柱及四肢1岁脊柱后弯或侧弯,手腕、足踝部可形成钝圆形环状隆起的“手镯”、“脚镯”，双下肢可出现“”型 “”型或“K”型腿,40,佝偻病 手躅,41,佝偻病 脚躅,42,佝偻病 o型腿 x型腿,43,临床分期,活动期 肌肉松弛、肌张力降低，运动功能发育落后；腹肌张力低下致腹部呈蛙腹；免疫力低下，容易感染；常有贫血，重症者脑发育亦受累 长骨钙化带消失，干骺端呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨盘（生

12、长板）增宽2mm，骨质稀疏骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床表现 血钙及血磷均下降、碱性磷酸酶明显上升,44,正常x光-1岁4月:双腕关节未见骨、关节病变,45,异常x光-1岁，夜哭10天，头围42cm，前囟4cm，左肋缘外翻。双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干骺端宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊、变薄，部分消失。双腕关节关系正常-佝偻病活动期,46,异常x光片-6月,多汗1月，枕秃，前囟11.2 双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干骺端宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊、变薄，部分消失，呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期,47,异常x光-1岁6月，半年来多汗，走路不稳，手

13、镯，肋缘外翻。双侧桡骨、尺骨骨小梁稀疏，远端干骺端宽大，平直，临时钙化带模糊，呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期,48,异常x光片1岁10月 纳差，夜间睡眠欠佳多天，头围49，前囟11.2 。双侧尺骨远端干骺临时钙化带变直，骨质稍吸收。双侧腕骨发育正常。双桡骨、尺骨骨小梁完整，双腕关节关系正常- 佝偻病早期,49,异常x光片。双侧桡骨、尺骨骨小梁清晰，远端干骺端稍宽大，中心部凹陷，临时钙化带模糊，部份呈毛刷样改变。双腕关节关系正常-佝偻病活动期,50,重症佝偻病骨骼病变 骨骺端钙化带消失呈杯口状毛刷样改变骨骺软骨带增宽2mm骨质稀疏骨皮质变薄,可无临床症状的青枝骨折,51,临床分期,

14、恢复期 临床症状和体征减轻、消失 23周后临时钙化带重现，骨质密度逐渐恢复正常 血钙及血磷均恢复正常、碱性磷酸酶12月降至正常水平,52,临床分期,后遗症期 2岁儿童重症佝偻病仅残留不同程度骨骼畸形 X线检查 骨骼干骺端病变消失,营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄,营养性维生素D缺乏性佝偻病临床4期特点,55,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,56,诊 断,维生素缺乏病史 血清 （） 低于11gml 临床表现 血生化检测 骨骼线检查,57

15、,鉴别诊断,与佝偻病的体征的鉴别 粘多糖病 软骨营养不良 脑积水,59,与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 低血磷抗维生素佝偻病 血Ca 正常 血p 下降 尿p增加 远端肾小管性酸中毒 维生素依赖性佝偻病 肾性佝偻病 肝性佝偻病,各型佝偻病活动期的实验室检查,61,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,62,治 疗,目的:控制活动期、防止骨骼畸形 补充维生素D 口服为主 5IU,46周后改为预防量，小于1岁IU，大于1岁6IU。治疗1月后复查，如临床或生化检查

16、未达到预期疗效，应该与抗D佝偻病鉴别 补充钙剂 从膳食的牛奶、配方奶和豆制品中补充，只在低钙血症，严重佝偻病或营养不良时补充钙剂 其他辅助治疗 加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品，坚持每天户外活动,63,维生素D中毒 p81,维生素D中毒几乎均为误用大剂量制剂所导致 肌肉注射30万IU维生素D，可能引起一过性的高钙血症 儿童口服维生素D 2000IU/kg.d，持续数周月以上可能造成中毒 英国曾有牛奶维生素D强化剂量错误，导致婴儿维生素D摄入达到 4000IU/d，引起高钙血症 最新美国公布成人的最高可耐受剂量（UL）为：10000IU/d 1岁以内婴儿的UL仍为1000IU/d 1岁

17、以上儿童的UL为2000IU/d 新生儿：1次口服 20万IU或 3000IU/d 没有不良反应 出生第一年：口服 400-2000IU/d 没有中毒报道 我国的UL目前统一为：800IU/d,64,定义和流行病学 生理功能和代谢 病因发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,65,预 防,预防和治疗的关键:确保儿童维生素IU 围生期 加强母孕期户外活动，食用含丰富的维生素、钙、磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素8IU有益于胎儿储存充足维生素为生后生长发育所需 婴幼儿期 预防的关键是日光

18、浴和适量维生素的补充，生后1月后可户外暴露面和手12h/d即可维持血25-（OH）D3浓度正常。早产儿、双胎及消化道疾病患儿生后1周始补充维生素8IU，3月后改预防量。足月儿生后2周开始维生素4IU，到2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂,66,营养性维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性手足搐搦症,67,营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitamin D deficiency,发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,68,概 念 p79,营养性维生素D缺乏性手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）是维生素D缺乏性佝偻病伴

19、发症状之一，多见于6个月以内的小婴儿,69,病因,维生素D缺乏，甲状旁腺功能低下，当婴儿体内钙营养状况较差时，维生素D缺乏的早期甲状旁腺急剧代偿分泌增加，以维持血钙正常；当维生素D继续缺乏，甲状旁腺功能反应过渡而疲惫，以致出现血钙降低。 手足搐搦症时，同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的佝偻病的表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现,70,发病机理,维生素D缺乏-血钙下降-甲状旁腺代偿分泌不能增加 总血钙 1.75mmol/L1.88mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 离子钙 1.0mmol/L(4mg/dl) -引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐,71,营养性维生素D缺乏性手足搐

20、搦症tetany of vitamin D deficiency,发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,72,临床表现,主要为惊厥、喉痉挛和手足抽搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现,73,临床表现,隐匿型 血清钙浓度多为1.751.88mmolL，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征 面神经征（佛斯特征）Chvostek sign 腓反射Peroneal reflex 陶氏征Trousseau sign,76,临床表现,典型发作 血清钙1.75mmol/L 无热惊厥最常见 惊厥 手足搐搦 喉痉挛,78,营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitamin D d

21、eficiency,发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,79,诊断,突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志 清醒无神经系统体征 同时并有佝偻病存在 总血钙1.75mmol/L，离子钙1.0mmol/L,80,鉴别诊断,其它无热惊厥性疾病 低血糖症 低镁血症 婴儿痉挛症 原发性甲状旁腺功能减退症 中枢神经系统感染 急性喉炎,81,营养性维生素D缺乏性手足搐搦症tetany of vitamin D deficiency,发病机理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,82,治疗,急救处理 氧气吸入 惊厥期应立即吸氧，喉痉孪者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时作气管插管以保证呼吸道通畅 迅速控制惊厥或喉痉挛 可用10水合氯醛保留灌肠，每次4050mgkg；或安定静脉注射，每次0.10.3mgkg,83,治疗,钙剂治疗 口服钙有困难，可用10葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液52Oml，缓慢静脉注射（10分钟以上）,84,治疗,维生素D治疗 急诊情况控制后，可按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D,85,思考题,佝偻病常见病因有哪些？ 佝偻病初期有哪些非特异性症状？ 佝偻病激期骨骼有哪些临床表现和线改变？ 佝偻病恢复期有哪些表现？ 佝偻病如何补充VitD? 手足搐搦症有哪些临床表现？如何急救？,谢 谢,