医学精品课件：（精简版）中毒总论、有机磷中毒(2012影本）张弋2015-05-05.ppt

1、中 毒 POISONING,广州医科大学第二临床学院 张弋 副主任医师 1041629,珍惜生命 远离毒品,思考:谁中毒？为什么？,A: 在急诊室，有一患者就诊，无诉不适，诉因“感冒”服了7片感冒药，体查，神清，生命体征稳定； B: 有抑郁症史，与家人吵架后，服了100片安定，送来我院，体查，昏迷，瞳孔缩小,定义,中毒（poisoning） 进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病。 毒物（poison ） 引起中毒的化学物质。,毒物分类,按来源和用途分 工业性毒物 药物 农药 有毒动植物,消防人员初步判断是氯气泄漏,遂采用洒水稀释、生石灰中和的办法控制现场。,现场救护,

2、重庆化工厂氯气井喷,附近的15万群众被紧急疏散,2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒,沼气井下中毒身亡,贵州燃煤氟中毒,氟骨病 氟斑牙,毒蕈（极毒）,鳞状白柄伞,鳞状白柄伞,毒蝇伞,窝柄黄乳菇,蓖麻子,颠茄,鸡母珠,夹竹桃,毒箭木,水毒芹,最毒的植物,澳洲方水母,澳洲艾基特林海蛇,澳洲蓝环章鱼,毒鲉,巴勒斯坦毒蝎,最毒的动物,急性中毒一次大剂量或24小时内多次暴露于某种或某些有毒物质所引起，发病急骤，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危及生命。 慢性中毒长时间吸收少量毒物，发病较缓，病程较长，缺乏中毒的特异性诊断指标，容易误诊漏诊。 主要由接触毒物的剂量和时间来决定,在城市中

3、毒种类排列顺序：,中毒流行病学,中毒流行病学,在农村中毒种类排列顺序：,病因,职业性中毒 ： 在生产过程中与有毒物质密切接触 城市：接触工业原料为主 农村：接触农药为主 生活性中毒： 误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等。,毒物进入途径,毒物对机体产生作用的快慢、强度和表现与毒物侵入途径和吸收速度有关。 毒物可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜等进入人体。,静脉,毒物的排泄,毒物的排出与其在组织中的溶解度、挥发度、排泄和循环器官功能状态有关。 毒物在体内积蓄，排出慢，再次释放可致中毒 肾 大多数毒物 消化道 重金属（铅、汞）、生物碱 呼吸道 气体、易挥发毒物（氯仿、乙醚） 皮肤汗液 少数毒物

4、 乳汁 铅、汞、砷,中毒机制,局部刺激、腐蚀作用： 强酸和强碱可吸收组织中的水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性、坏死 缺氧： 窒息性毒物阻碍氧的吸收、转运或利用。脑和 心肌易受损。（一氧化碳、硫化氢、氰化物） 麻醉作用： 麻醉药通过血脑屏障，进入脑内抑制脑功能,中毒机制,抑制酶的活力： 有机磷抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制含巯基酶 干扰细胞或细胞器的生理功能： 四氯化碳经氧化去氯产生自由基，使肝细胞膜中脂肪酸过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死 受体的竞争： 阿托品竞争性阻断毒蕈碱受体,影响毒物作用的因素,毒物状态 气雾胶颗粒愈小，吸入肺愈多，毒性愈大 毒物进入途径

5、、速度和进入量 个体的易感性 性别、年龄、营养、健康、习惯的影响 毒物相互影响 两种毒物可毒性相加或抵消 CO增强H2S毒性，酒精增强四氯化碳或苯胺毒性 曼陀罗抵消OPI作用,皮肤粘膜表现,皮肤粘膜灼伤 腐蚀性毒物灼伤 （强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏） 痂皮 硝酸黄 盐酸棕 硫酸黑,过氧乙酸中毒,发绀：氧合血红蛋白不足 麻醉药 刺激性气体 亚硝酸盐 抑制呼吸中枢 肺水肿 高铁Hb血症 发绀,皮肤粘膜表现,皮肤粘膜表现,黄疸： 四氯化碳、毒蕈、鱼胆 肝损害 黄疸,草鱼胆中毒肝、肾损害,二恶英中毒,前 后,眼,瞳孔扩大：阿托品和莨菪碱类 瞳孔缩小：有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药 视神经炎：甲醇

6、,瞳孔缩小（2.5 mm）,瞳孔散大（5 mm）,神经系统表现,昏迷： 麻醉药、催眠药、 CO、有机磷 谵妄： 阿托品、乙醇 肌纤维颤动： 有机磷 肌麻痹： 河豚鱼、 有机磷、 肉毒、 蛇毒,神经系统表现,惊厥： 毒鼠强、有机氟(氟乙酰胺） 瘫痪： 蛇毒（银环蛇）、 CO、正己烷 精神失常：一氧化碳、酒精、 阿托品,呼吸系统表现,气味： 有机磷 大蒜味 氰化物 苦杏仁味 苯酚苯酚味 呼吸加快：甲醇兴奋呼吸中枢 刺激性气体脑水肿 呼吸减慢：吗啡、催眠药 肺水肿： 火灾烟雾、百草枯、有机磷,循环系统表现,心律失常： 洋地黄、蟾蜍、夹竹桃、乌头（兴奋迷走神经） 氨茶碱,循环系统表现,心脏骤停 毒物直

7、接作用于心肌： 洋地黄、奎尼丁、氨茶碱。 缺氧： 窒息性毒物，如硫化氢、二氧化碳。 低钾血症： 可溶性钡盐、排钾利尿剂,循环系统表现,休克 剧烈的吐泻导致血容量减少：三氧化二砷 严重化学灼伤血浆渗出：强酸、强碱 抑制血管中枢致周围血管扩张：巴比妥 心肌损害： 吐根碱、锑、砷,泌尿系统表现,急性肾功能衰竭 少尿、无尿 肾小管中毒坏死：头孢菌素、氨基糖甙类抗生 素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆 肾缺血： 致休克的毒物 肾小管堵塞： 砷溶血游离血红蛋白尿排出 磺胺,尿色异常,蓝：亚甲蓝 绿：麝香草酚 橘黄：氟乐灵 黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物 棕黑：苯胺染料、苯酚、亚硝酸盐 樱红棕红：安替匹林、可引

8、起血尿及溶血药物,血液系统表现,溶血性贫血： 砷化氢、硝基苯 白细咆减少、再障： 氯霉素、苯 出血： 阿司匹林 血液凝固障碍： 肝素、敌鼠、蛇毒,眼镜蛇,眼镜蛇咬伤,临床表现：,发热 抗胆碱能药、棉酚等 体温下降 镇静催眠药、麻醉药等,慢性中毒,多见于职业中毒和地方病。 神经系统：痴呆：四乙铅、一氧化碳 震颤麻痹综合征：锰、氧化碳 周围神经病： 砷、正己烷 消化系统： 中毒性肝病（ 四氯化碳） 泌尿系统： 中毒性肾病（ 镉、汞、铅） 血液系统 ：白细胞减少、再障（ 苯） 骨骼系统 ： 氟骨症,诊 断,急性及早 慢性注重病因 职业性必须慎重,？,诊断思路,毒物接触史 临床表现 实验室检查证实：

9、毒物在体液中存在 毒物对人体特殊影响存在 环境调查：毒物存在证据 鉴别诊断（归因）,毒物接触史,服药种类、时间、剂量、药瓶 “三同人员”：同餐人、同居室、同工作者 生活、精神、病人近期情绪 职业史、环境条件、防护措施 水源污染、食物污染（流行） 炉火,临床表现,突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明，要注意急性中毒可能。 原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝肾损害患者。 症状和体征特点，出现的时间和顺序是否符合某种毒物中毒的规律,常见中毒的特殊综合征或特征性改变,有机磷中毒：大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤、呼吸气中有大蒜臭味。 硝基化合物中毒：严重发绀、高铁血红蛋

10、白含量增高。 麻醉性药物中毒：昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔。 急性一氧化碳中毒：昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色。 钡盐中毒：恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症。,常见中毒的特殊综合征或特征性改变,甲醇或乙醇中毒：酒味。 有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒：昏迷、反复抽搐。 莨菪类中毒：面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄。 杀虫脒中毒：出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。,实验室检查,毒物分析或细菌培养 留取剩余食物、毒物、药物 含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、 尿、大便 检验标本尽量不放防腐剂并尽早送检 慢性中毒： 检查环境中和人体内毒物,治疗原则,紧急复苏和对症支持治疗 立即终止

11、接触毒物 清除体内尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物排出 特殊解毒剂应用 预防并发症,治 疗,紧急抢救措施： 监测生命体征 维持呼吸和循环功能稳定 紧急处理 昏迷 呼吸抑制 惊厥 休克 心律失常 心跳骤停,立即终止接触毒物,撤离现场 脱除污衣 温水冲洗体表、毛发 眼：清水彻底冲洗，不用中和溶液滴眼 清除伤口内毒物，如毒蛇咬伤,清除体内尚未吸收的毒物,胃内毒物清除： 原则：及早、反复、彻底 方法：口服催吐 鼻胃管抽吸 胃管洗胃 剖腹 活性炭吸附：口服或胃管注入 导泻： 硫酸钠由胃管注入 灌肠： 腐蚀性毒物中毒禁忌,抢救减肥药中毒 洗胃,特殊洗胃液的选用：, 保护剂：吞服腐蚀性毒物后，牛奶、蛋清 可用

12、 。 溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油，先用液体石蜡150200ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。 吸附剂：活性炭 2030g加水200ml，由胃管注入。 解毒药：1：5000高锰酸钾液，可使毒蕈氧化解毒。 中和剂：吞服强酸用弱碱氢氧化铝凝胶。不用碳酸氢钠。强碱用食醋。 沉淀剂：25硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。,促进已吸收毒物的排出,强化利尿：静滴高渗葡萄糖液、 利尿剂 改变尿pH 碱化尿液：尿液pH8.0 碳酸氢钠 iv 加速弱酸性化合物（如苯巴比妥、水杨酸）排出 酸化尿液：尿液pH5.0 维生素C 4 8g/d，iv 加速弱碱性药物（如苯丙胺、士的宁等）排出。,促进已吸收毒物

13、的排出,供氧： 吸氧 COHb解离 CO排出 高压氧 CO中毒的特效疗法,血液净化 适用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症和病情不断恶化 透析疗法 腹膜透析、血液透析、胃肠道透析 血液灌流 血液滤过 血浆置换及换血疗法 连续性肾脏替代治疗 （CRRT）,促进已吸收毒物的排出,特殊解毒药的应用,对症治疗,监测生命体征，保持内环境平衡 早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克 ） 并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰） 早期防止迟发毒效应 心理治疗,预 防,加强防毒宣传 加强毒物管理，防止化学物质跑、冒、 滴、漏。 预防化学性食物中毒。 防止误食毒物或用药

14、过量 。 预防地方性中毒病,农业杀虫药中毒,有机磷杀虫药中毒 organophosphorous insecticides （OPI）,概 述,有机磷杀虫药 抑制体内乙酰胆碱酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰胆碱 (Ach) 能力，引起体内ACh蓄积，使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,病因,生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒：自服、误服 受污的水源、食物,中毒途径,皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。,毒物的吸收和代谢,吸收: 消化道、呼吸道、皮肤、粘膜。 代谢: 在肝分解与氧化 氧化后毒性增强 分解后毒性降低 对硫磷

15、氧化成对氧磷毒性增强300倍，内吸磷氧化成亚枫毒性增强5倍 排泄: 肾脏、粪便、呼气、出汗,中毒机制,毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。 磷酰化胆碱酯酶72小时老化，不易复能。,临床表现,急性中毒 经皮肤2-6h 经口10分钟 - 2h 出现症状，发展迅速,毒蕈碱样表现(muscarinic symptoms M样症状) 副交感神经末梢兴奋所致平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 平滑肌痉挛： 瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、支气管痉挛 腺体分泌增加： 多汗、流涕、流泪、流涎、支气管分泌物增加、肺水肿症群 迷走兴奋：心率慢,临床表现,烟碱样表现(nicotinic symptoms

16、 N样症状) 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激。 局部、全身肌纤维颤动，甚至强直。全身紧缩感，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节后神经末梢释放儿茶酚胺：血压增高、心跳快、心律失常。,临床表现,中枢神经系统症状： 头晕、共济失调、烦躁、抽搐 意识模糊、谵妄、昏迷。 呼吸抑制致呼吸停止。,临床表现,临床表现,局部损害 皮肤：过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性 皮炎 眼部：结膜充血，瞳孔缩小,迟发性多发神经病,出现时间：胆碱危象消失后23周 发病机制：有机磷抑制神经靶酯酶 （NTE） ChE活性正常 临床表现：感觉、运动型多发性神经病变， 下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 治疗：主要针对周围神经

17、病进行 神经营养药物 、神经功能康复,中间综合征（IMS）,出现时间：中毒后2496h 病理改变：胆碱酯酶长期受抑制神经肌肉接头 点突触后功能障碍， ChE活性在30以下 临床表现：颈、上肢近端没力和呼吸肌麻痹 睑下垂、眼外展障碍、面瘫。 处理：阿托品治疗无效 重点处理呼吸功能障碍 糖皮质激素,反跳现象,好转数日至一周后突然恶化 乐果、马拉硫磷多见 原因： 某处毒物未去除，重吸收。 解毒剂用量和维持量不足或停药过早,实验室检查,全血胆碱酯酶 (CHE) 活力测定 临床意义： 特异性实验指标 判断中毒程度 判断疗效、 估计预后 正常值: 100% 轻度中毒: 70 50 中度中毒： 50 30

18、重度中毒： 30以下,实验室检查,尿中有机磷分解产物测定 对硫磷 代谢产物：硝基酚 敌百虫 代谢产物：三氯乙醇,诊 断,有机磷杀虫药接触史 初诊 呼气有蒜味 瞳孔针尖样缩小 大汗、腺体分泌增多 肌纤维颤动 意识障碍 全血胆碱酯酶活力ChE降低 确诊,临床分级,急性中毒分级 级别 表现 胆碱酯酶活力 轻度 M样，头晕、多汗、 7050 瞳孔缩小 中度 M+N，肌纤维颤动 5030 重度 M+N +NS，昏迷、抽搐 30以下 肺水肿、 呼吸麻痹,鉴别诊断,中暑 急性胃肠炎 脑炎 拟除虫菊酯类中毒 杀虫脒中毒 氨基甲酸酯类杀虫药中毒（禁解磷定）,拟除虫菊酯类中毒： 患者的口腔和胃液无特殊的臭味 胆碱

19、酯酶活力正常 杀虫脒： 以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现 无大汗淋漓、流涎、瞳孔缩小,鉴别,治 疗,脱离现场 迅速清除毒物 脱衣服、 清洗皮肤、毛发、指甲 清水洗胃：多次重复 2%碳酸氢钠（敌百虫忌） 1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌） 导泻 ：硫酸钠2040g,治 疗,紧急复苏 肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 必要时机械通气 肺水肿：应用阿托品 心跳骤停：心肺复苏,特效解毒药的应用,同时应用胆碱酯酶复能剂和胆碱受体阻断药治疗 用药原则： 早期、足量、联合和重复 选择合理用药途径及择期停药,特效解毒药的应用,胆碱酯酶复能剂 解磷定（PAM） 使被抑制的

20、胆碱酯酶复活 明显解除烟碱样毒作用 对M样症状和中枢性呼吸抑制效果不显 对老化的胆碱酯酶无效 副作用：眩晕、血压升高、癫痫样发作,特效解毒药的应用,胆碱受体阻断药阿托品 与乙酰胆碱竞争胆碱受体，阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经毒蕈碱受体作用 缓解毒蕈碱样症状。 对抗呼吸中枢抑制。 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用,用药原则:早期、适量、快速、反复给药 反复给药直至“阿托品”化 一般需3-7天，以防反跳 阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音消失、心率加快90-100次/分 阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留,抗胆碱药：阿托品,应用阿托品的观察与

21、护理,注意阿托品足量不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。不应把“瞳孔扩大”和“神志由昏迷转清醒”作为阿托品化的必备指标。应逐渐减量，切忌突然停用。,治 疗,对重度患者 症状缓解后逐渐减少解毒药用量 待症状基本消失，全血ChE活力升至正常50%60%后停药观察 通常至少观察37天再出院,对症治疗 主要死因: 肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭 重要死因: 休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停,治 疗,预 防,做好个人防护。 普及防治中毒知识， 定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。,案 例,患者李某，女，18岁，因神志不清，气促30分钟入院。 患者因与其母

22、争吵后自闭房内，约30分钟后被家人发现倒地，神志不清，气促，呕吐，大量流涎，大小便失禁，遂送急诊。 体格检查：T 36 P 60次/分 R 30次/分 BP 80/50mmHg 神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中湿啰音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。,案 例,问题： 你首先考虑的诊断是什么？ 需要补充什么病史？ 应做哪些实验室检查有助

23、于明确诊断、分级？ 治疗原则是什么？如何进行抢救？ 如何评价药物治疗效果？,案例分析,需要补充什么病史？ 身旁发现矿泉水空瓶子（规格为250ml），内可闻到剧烈的农药味。,案例分析,病史特点： 患者为年轻女性，急性起病。 现场发现残留农药的药瓶为佐证，即可疑服农药病史 具备胆碱能综合征的临床特点：呼吸促，神志模糊，烦躁，提示有中枢神经症状。双瞳孔缩小（直径1.5mm），口腔、呼吸道分泌物多，双肺大量水泡音，提示有M样症状。皮肤湿冷，全身肌肉细颤，提示N样症状。 呼吸及呕吐物有大蒜样臭味，提示有特殊气味。 初步诊断：急性有机磷农药中毒,案例分析,应做哪些实验室检查有助于明确诊断、分级？ 应做全血

24、胆碱脂酶活性、呕吐物中毒物检测明确服用毒物的证据和中毒的严重程度。体查发现唇甲轻微发绀、呼吸促和双肺大量水泡音，应行胸部X线检测了解是否合并肺水肿。 实验室和辅助检查结果： 全血胆碱脂酶活性20 呕吐物中可检测到OPI 胸部X线：符合肺水肿的X线改变,案例分析,临床诊断：急性有机磷农药中毒（重度） 诊断根据： 有服有机磷农药病史。 胆碱能综合征的临床特点：M、N样症状、中枢神经表现和肺水肿的改变。 胆碱脂酶活性仅20，呕吐物中可检测到OPI。,案例分析,治疗原则是什么？如何进行抢救？ 紧急抢救处理 呼吸受抑制，气管插管呼吸机支持； 肺水肿处理 清除毒物： 脱去呕吐物污染的衣物、剪发洗头和皮肤 清水洗胃，活性炭50g100g胃管入 导泻：硫酸钠15g20g导泻。,Thank you!,