医学精品课件：外科学第七版-第七章麻醉.ppt

1、第七章 麻 醉 (anesthesia),广州医科大学附属第二医院麻醉科 周航宇 salfish,第一节 绪 论,利用药物或其他方法，使病人中枢神经系统或神经系统中某些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件。,麻醉定义,第一节,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resusci

2、tation & Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,第一节,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态： 改善营养，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压180/100mmHg；停止吸烟至少2周 血糖8.3mmol/L、尿糖(+)、尿酮体（-） 精神状态的准备 心理准备，取得病人理解、信任和合作 胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮4小时 小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管 麻醉设备、用具及药品的准备：

3、麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的： 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情、镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛； 抑制呼吸道腺体的分泌功能； 消除不良反射，特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择： 全麻：镇静药抗胆碱药 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少； 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。 麻醉前用一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射。 特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药，用东莨菪碱；,三、麻醉前用药,第二

4、节,三、麻醉前用药,(三)常用药物：,第二节,第三节 全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药： 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉辅助用药 二、麻醉机的基本结构和应用 三、气管内插管术 四、全身麻醉的实施 五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,（一）吸入麻醉药 （inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能 2、影响肺泡药物浓度的因素 3、代谢与毒性 4、常用吸入麻醉药,第三节,常用

5、吸入麻醉药分类 气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮） 挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。,蒸发罐,第一节,第三节,1、吸入麻醉的理化性质与药理性能,血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度，反映药物可控性，低者诱导及恢复快 油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度，反映药物脂溶性，与麻醉强度成正比 最低肺泡有效浓度（MAC）：吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发

6、生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,2、影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有： 通气效应 浓度效应 心排出量（CO） 血/气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：,第三节,3、代谢与毒性,吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。 主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。 一般来说

7、代谢率越低，其毒性越低。 对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。,第三节,4、常用吸入麻醉药,第三节,第三节,氧化亚氮,第三节,麻醉性能较弱，MAC为105% 对心血管系统和呼吸抑制较轻 对呼吸道无刺激 基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响 可使体内闭合腔内压升高，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用 临床应用：性能弱，多与其它药物合用 吸入浓度50%-70%，氧浓度不能低于30%，以免发生低氧血症，麻醉恢复期有发生弥散性缺氧的可能,恩氟烷,MAC为1.70%，常用浓度0.5%-2% 约2%-5%在体内代谢，主要代谢产物F-有肾毒性 深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者

8、慎用 临床应用：诱导和维持；降低眼压，对眼内手术有利,第三节,异氟烷,MAC为1.15% 对脑血流影响小，且能为适当过度通气所对抗 对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能 对心肌抑制作用较轻，对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压 对支气管平滑肌有舒张作用 对呼吸道有刺激，麻醉诱导易引起屏气和呛咳 代谢率很低，对肝肾功能无明显影响 临床应用：诱导维持，苏醒快,第三节,七氟烷,MAC为2% 肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒 对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物，有芬香气味 临床应用：维持和诱导。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低；麻醉后清醒迅速；苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生

9、率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。,第三节,地氟烷,麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25% FA/FI也容易达到平衡，诱导和苏醒都非常迅速 几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低 临床应用：诱导和维持。 循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术。 恢复快，门诊手术。,第三节,（二）静脉麻醉药 （intravenous anesthetics),静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,第三节,硫喷妥钠 （thiopenta

10、l sodium）,特点： 超短效，强碱性（pH值10-11），脂溶性高，易透过血脑屏障；20秒起效，作用时间15-20分钟，常用浓度2.5% 可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压 直接抑制心肌，扩展血管，低血容量或心功能不全者慎用 较强的呼吸中枢抑制作用 可抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛； 肝脏代谢 皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。禁皮下、动脉内注射,第三节,临床应用： 全麻诱导：4-6mg/kg，辅以肌松药完成气管插管，不宜单独用于气管插管，易引起严重喉痉挛 短小手术麻醉：脓肿切开、血管造影等，3-5mg/kg 控制

11、惊厥：1-2mg/kg 小儿基础麻醉：深部肌肉注射1.5%-2%溶液15-20mg/kg,硫喷妥钠 （thiopental sodium）,第三节,氯胺酮 （ketamine),特点： 意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia) 镇痛作用显著，iv.30-60秒起效，维持15-20分钟；im.5分钟起效，15分钟作用最强 增加脑血流、颅内压及脑代谢率 兴奋交感神经，心率增快、血压及肺动脉压升高 对呼吸影响较轻，但与其他麻醉性镇痛药合用时，可引起显著呼吸抑制 唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用 眼外肌张力增加，眼内压增加； 高血压、心功能不

12、全、低血容量休克、肺动脉高压病人以及颅内压、眼内压增高的病人禁用； 常用于小儿基础麻醉,第三节,临床应用： 全麻诱导：1-2mg/kg iv. 麻醉维持：15-45g/（kg.min） 小儿基础麻醉：5-10mg/kg im. 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视,第三节,氯胺酮 （ketamine),依托咪酯 （etomidate),特点： 起效快（30秒），1分钟达峰 降低脑血流量、颅内压及代谢率 对循环系统影响小 常用于年老体弱、有心脏疾病及为重病人的麻醉诱导。 副作用： 肌阵挛和局部注射处静脉疼痛；恶心呕吐；反复用药可抑制肾上腺皮质功能 临床应用： 全麻诱导:0.15-0.

13、3mg/kg,第三节,特点： 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用 顺行性遗忘作用 呼吸抑制与剂量及注射速度有关 临床应用： 麻醉前用药 麻醉辅助用药 全麻诱导：0.15-0.2mg/kg 抗惊厥作用：用于预防和治疗轻度局麻药毒性反应,第三节,咪达唑仑 （midazolam）,丙泊酚 （propofol）,特点： 镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用 起效快，30-40秒；维持时间短， 3-10分钟；苏醒快而完全 降低脑血流量、颅内压和脑代谢率 对心血管系统有明显抑制作用，直接抑制心肌，扩张外周血管；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老人时，有引起严重低血压的危险（减量） 对呼吸有明显抑制作用

14、,第三节,临床应用： 麻醉诱导：1.5-2.5mg/kg 麻醉维持：6-10mg/(kg.h)，TCI 用于门诊手术的麻醉具有较大优越性 阻滞麻醉的辅助药：1-2mg/(kg.h) 副作用：注射痛；注意呼吸抑制发生，必要时需人工辅助呼吸,第三节,丙泊酚 （propofol）,第三节,（三）肌肉松弛药 （muscle relaxants),肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。 肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。,第三节,第三节,作用机制,使突触后膜呈持续去极化状态。 首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不

15、仅不能拮抗，反而有增强效应。,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少， 没有肌纤维成束收缩。 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。,非去极化肌松药,与乙酰胆碱作用相似 但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合 具有明显的剂量依赖性,第三节,1、肌松药分类,2、常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒箭毒碱（管箭毒） 泮库溴铵（潘可罗宁） 维库溴铵（万可罗宁） 阿曲库铵（卡肌宁） 罗库溴铵 顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,琥珀胆碱 （suxemethonium,succinylcholine,scoline）,起效快，持续时间短（4-5min） 在肌开始松弛前，常有肌

16、震颤，术后肌痛 可引起血钾一过性升高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停 被胆碱酯酶水解，新斯的明不能产生拮抗作用 眼内压、颅内压及胃内压升高，青光眼禁用 临床应用：气管插管，1-2mg/kg,第三节,泮库溴铵 （pancuronium）,肌松作用强、作用时间也较长(100-120min) 肝内代谢，40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。反复用药术后残余,应以胆碱酯酶抑制剂拮抗 重症肌无力患者禁用 临床应用：插管（0.1-0.15mg/kg）和术中维持(2-4mg),第三节,维库溴铵 （vec

17、uronium）,肌松作用强 作用时间25-30分钟 不释放组胺，适用于缺血性心脏病病人 主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用 临床应用：插管（0.07-0.15mg/kg）和术中维持(0.02-0.03mg/kg),第三节,阿曲库铵 （atracurium）,可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛，过敏体质及哮喘病人禁用 主要通过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄，无明显蓄积作用，可用于严重肝功能障碍者。 临床应用：插管（0.5-0.6mg/kg）和术中维持(0.1-0.2mg/kg),第三节,3、应用肌松药的注意事

18、项,气管插管，辅助或控制呼吸； 不能单独应用； 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱； 体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。 合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,第三节,（四）麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼,第三节,吗啡 作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起欣快感、有成瘾性 中枢性呼吸抑制 有组胺释放作用而引起支气管痉挛 对心肌无明显抑制作用；扩张小动静脉 麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗

19、急性左心衰 哌替啶 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用 对心肌有明显抑制作用 麻醉前用药，麻醉辅助用药，杜氟合剂,麻醉镇痛药,第三节,芬太尼 作镇痛作用为吗啡的75-125倍，持续30分钟 对呼吸有抑制作用，与咪达唑仑合用更甚；呼吸抑制可达1小时 循环抑制小 临床最为常用，镇痛2-10g/kg，心血管手术麻醉30-100g/kg 瑞芬太尼 超短效，反复用药无蓄积 心率减慢明显 呼吸抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高 麻醉诱导0.5-1g/kg，维持0.025-0.1g/kg/min，TCI 4-8ng/ml 停药痛觉反跳，超前镇痛,麻醉镇痛药,第三节,二、麻醉机的基本结构和应用,（一）气源 （

20、二）蒸发器 （三）呼吸环路系统 （四）麻醉呼吸器,第三节,第三节,气管内插管的并发症,牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位 浅麻醉剧烈咳嗽、憋气、喉支气管痉挛；心率增快、血压升高；严重迷走反射，心律失常、心跳骤停 导管过细呼吸阻力增加；过大或过硬，损伤呼吸道粘膜；过软、压迫、扭折，呼吸道梗阻 插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；过浅，易脱出,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导（induction of anesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。 吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法） 静脉诱导法 全身麻醉的维

21、持 吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉,第三节,概念：两种或两种以上全麻药或/和方法复合应用 目的： 在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。 合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。 节约麻醉费用。 复合全身麻醉的方式： 全静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA） 静吸复合麻醉,复合全身麻醉,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。 第I期（镇痛期）：从麻醉诱导开始到病人意

22、识消失。随着大脑皮层逐渐抑制，意识逐渐消失，痛觉减退，呼吸和心率稍快，其他反射仍存在。此期一般不宜手术。 第II期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，而皮下中枢失去控制，临床表现为兴奋状态，如呼吸紊乱、血压和心率波动。最后出现深而有节律的呼吸。此期禁忌任何手术。 第III期（手术麻醉期）：皮下中枢被抑制，兴奋状态消失，痛觉消失。根据反射、呼吸循环抑制及肌松的程度，又分为四级。 第IV期（延髓麻醉期）：呼吸停止，血压测不到，瞳孔完全散大。如不及时抢救可导致心脏停搏。,第三节,第一级：呼吸规律，频率稍快；眼睑反射消失，眼球活动减弱；但肌肉不松。可施行一般手术。 第二级：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸频率稍慢

23、，而幅度无明显改变；肌张力逐渐减弱，可施行腹部手术。 第三级：瞳孔开始散大，因肋间肌麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式呼吸代偿性增强。血压下降，机松弛。可施行刺激强度大的手术及操作。 第四级：肌完全松弛，呼吸逐渐停止，循环显著抑制。应立即行人工呼吸，减浅麻醉。,第三节,四、全身麻醉的实施,呼吸、循环、眼征 循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志 “术中知晓”,四、全身麻醉的实施,第三节,表7-5,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足（hypoventilation） 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,第三节,反流与误吸,原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽

24、及咳嗽反射消失。 时机： 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。 小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。 临床表现： 急性呼吸道梗阻，窒息、缺氧 胃液引起肺损伤、肺不张、吸入性肺炎。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。 误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。,第三节,反流与误吸,预防： 择期手术术前必须严格禁食禁饮。减少胃内容物的滞留，促进胃排空 提高胃液pH，降低胃内压 加强对呼吸道的保护 饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管 处理： 发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔，清除口

25、、鼻腔内呕吐物 氨茶碱、抗生素 必要时行气管内灌洗；大剂量糖皮质激素,第三节,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻： 最常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物 临床表现：不全梗阻（打鼾）；完全梗阻（吸气性呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征） 处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物 最惊险：喉水肿、喉痉挛 处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧、糖皮质激素 紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。 下呼吸道梗阻： 原因：导管原因；气管、支气管内有分泌物；支气管痉挛 临床表现：呼气性呼吸困难 处理：调整导管、吸净分泌物、解痉,第三节,鼻咽通气道,口

26、咽通气道,面罩,第三节,口咽通气道,舌后坠,第三节,通气量不足 （hypoventilation）,主要是呼吸抑制，通气不足，麻醉期间、全麻后 主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症,第三节,第六节,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。 临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、血压高 常见原因： 麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低；气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻 弥散性缺氧：N2O吸入麻醉 肺不张 误吸 肺水肿,第三节,低血压 (hypotension),麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对

27、值低于80mmHg者应及时处理。 临床表现：少尿或代谢性酸中毒 最常见原因： 麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射 过敏反应、心肌收缩功能障碍 处理： 病因治疗、减浅麻醉、补充血容量、维持循环功能正常 加强监测：尿量、HCT、CVP 必要时使用阿托品、麻黄素或其他血管活性药,第三节,高血压 (hypertension),舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 常见原因： 与并存疾病有关：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内压增高 与手术、麻醉操作有关：手术探查、麻醉过浅、气管插管 通气不足引起CO2蓄积 药物所致血压升高，如氯胺酮。,第三节,心律失常 (arrhythmia)

28、,心动过速：麻醉过浅、低血容量、贫血及缺氧 心动过缓：手术牵拉内脏（如胆囊）或眼心反射 偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理 室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗,第三节,高热(hyperthemia) 、 抽搐和惊厥,机体中心体温高于38 常见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。 处理：物理降温（重点头部） 警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1)，可超过42，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,第三节,低 温 (hypothemia),机

29、体中心体温高于36，临床常见。 原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体 影响： 凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。 麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。 低于32常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。 低于28极易发生心室纤颤。 预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温,第三节,第四节 局部麻醉 (local ansthesia，regional anesthesia),局部麻醉(Local Anesthesia) 用局部麻醉药暂时地阻断某些外周神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。 要点： 局麻药 区域性 暂时性 麻醉作用

30、：感觉、运动阻滞,概念,第四节,局部麻醉的优点,简便易行 安全性大 并发症少 对病人生理功能影响较小,第四节,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。,局部麻醉,神经干阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下隙阻滞,常用方法,第四节,适应证&.禁忌证,适应证 较表浅和局限中小型手术 作为其他麻醉方法的辅助手段 禁忌证 对于小儿、精神病或神志不清病人 对局麻药过敏病人,第四节,一、局麻药的药理,第四节,局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和阳离子,阳离子与带负电的膜内受体结合关闭钠通道阻止钠离子内流从而阻止神经传导功能,R

31、H,RH,RH,RNH+,RH,RH,RNH+,RNH+,RNH+,RNH+,RNH+,PH=7.08,碱基具有脂溶性,Ph=7.4,第四节,酯键酯类 酰胺键酰胺类,亲水疏脂 R支链不同，产生 一系列不同药物,亲脂疏水,基本结构,第四节,局麻药按化学结构不同可分为酯类和酰胺类两大类。,酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、罗派卡因,分类 化学结构,分类 麻药作用时效,短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因 中效局麻药:利多卡因 长效局麻药:布比卡因、丁卡因、罗派卡因,分类,第四节,1）离解常数（pKa） pKa越大，弥散差，起效慢。 lidocaine(7.9)

32、-最快；procaine (9.0)-最慢 2）麻醉效能 ( 脂溶性) 布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因 强 弱 3）作用时间 ( 蛋白结合率) 布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因 长效 中效 短效,理化特性与效能,第四节,毒性反应 过敏反应,局麻药的不良反应,第四节,局麻药的毒性反应,定义：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。 常见原因 一次用量超过病人耐受量； 误注入血管； 血液供应丰富部位注射而又未加用缩血管药物； 对局麻药耐受差。如高热、恶病质、休克、老年,第四节,临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重 中枢神经系统：口舌发麻、嗜睡、眩晕、多语

33、、寒战、耳鸣、视力模糊眼球震颤、肌颤、惊恐不安语无伦次、面部、四肢震颤抽搐、惊厥 心血管系统：轻度 血压，心率 中度 心肌收缩力减弱，CO减少，血压 重度 房室传导阻滞，心率 ，心跳骤停,局麻药的毒性反应,第四节,预防 一次性用药量不超过限量 注药前必须抽吸 根据情况适宜减量 加入适量肾上腺素 麻醉前给予适量镇静药，如咪达唑仑 处理： 停药、吸氧 镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸 维持血流动力学稳定，呼吸心跳停止心肺复苏,局麻药的毒性反应,第四节,局麻药的过敏反应,定义：使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。 酯类略多，酰胺类罕见。 临床常

34、将局麻药毒性反应和肾上腺素反应误认为变态反应。 处理: 停药 保持呼吸道通畅，吸氧 维持循环稳定，补充容量，血管加压药 激素，抗过敏药物,第四节,常用局麻药,酯类 普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：弱效、短效 脂溶性低，穿透力和弥散力较差，不用于表面麻醉和椎管内麻醉 毒性小，常用于局部浸润麻醉 一次限量1g 丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：强效、长效 麻醉效能是普鲁卡因的10倍 穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉 毒性较大，不用于局部浸润麻醉 一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80m

35、g,第四节,常用局麻药,酰胺类 利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：中效 起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用 可用于各种局麻方法 一次限量表面麻醉100mg，局部浸润麻醉和神经阻滞400mg 布比卡因(bupivacaine)：强效、长效 透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小，适用于分娩镇痛 用于神经阻滞、椎管内麻醉，不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉 心脏毒性，一次限量150mg 罗哌卡因(ropivacaine)：强效、长效 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因 低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。术后及分娩镇痛

36、 心脏毒性比布比卡因小 一次限量150mg,第四节,常用局麻醉药比较,*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定,第四节,二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia) 区域阻滞 神经阻滞 颈丛、臂丛、肋间神经阻滞,第四节,表面麻醉（topical anesthesia）,概念：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢产生麻醉作用 适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查。 常用药：1%2%丁卡因，2%4%利多卡因。,第四节,局部浸润麻醉(lo

37、cal infiltration anesthesia),概念：沿手术切口分层注射局麻药，分层阻滞组织中的神经末梢 适应证：体表短小手术、有创性的检查和治疗。 常用药: 0.25%0.5% 利多卡因,第四节,注意事项： 逐层浸润，腹膜、肌膜和骨膜等处神经末梢丰富，用药大。肌肉组织中痛觉神经末梢少，用药少 改变穿刺针方向，应退针至皮下 每次注药前常规回抽 手术部位有感染或癌肿不宜采用,局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia),第四节,区域阻滞麻醉（field block）,概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作

38、用 适应证：短小手术,第四节,神经阻滞（nerve block）,概念:是将局麻药注射至神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，使该神经支配区域产生麻醉作用。 适应证与禁忌证 适应证：手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可 禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形、有严重凝血功能障碍者以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证,第四节,临床常用阻滞： 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 肋间神经阻滞 指（趾）神经阻滞 坐骨神经、眶下神经 星状神经节，交感神经节等,第四节,神经及神经丛阻滞,1. 臂丛神经阻滞 臂丛支配上肢 由C5-8和T1脊神经前支组成,第四节,

39、锁骨上径路,腋径路,臂丛阻滞径路,第四节,肌间沟臂丛麻醉操作,体位: 去枕仰卧位,头偏向对侧,手臂紧贴身体。 定位： 前、中斜角肌间隙中部进针，向内下。 进针： 神经异感 优点： 操作简单，效果好，不易发生气胸。 缺点： 尺神经阻滞差并发症易发生。,第四节,1,体位: 去枕仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90 屈肘90。 定位： 腋动脉搏动最高点进针。 进针： 与动脉呈20 夹角，出现落空感，注药后呈梭形扩散。 优点： 操作容易，并发少 缺点：不适合肩关节及肱骨部位手术,腋路臂丛阻滞操作,第四节,臂丛阻滞并发症 局麻药毒性反应 膈神经麻痹、喉返神经麻痹 误入硬膜外、珠网膜下腔 气胸、血胸 血肿,第

40、四节,由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,2.颈丛神经阻滞,第四节,（1）深丛阻滞,体位： 病人仰卧，头偏向对侧 定位： 第4颈椎横突：乳突尖至锁骨中点作连线中点 第2颈椎横突:乳突尖下方11.5cm处 第3颈椎横突:2、4横突之间 进针： 与颈侧皮肤垂直进针，寻找颈椎横突，进针深度达23cm，常有酸胀感 回抽无血及脑脊液，注射局麻药35ml,第四节,(2)浅丛阻滞,体位: 去枕仰卧,头偏对侧 定位: 胸锁乳突肌后缘中点 进针:

41、 作扇形阻滞,第四节,颈丛神经阻滞并发症 局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外腔 膈神经麻痹 喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞 霍纳综合征,第四节,3.肋间神经阻滞 组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行 支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤 走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内 在腋前线处分出外侧皮神经。,肋间神经阻滞要点： 阻滞在肋骨角处 或腋后线处进行 肋角距脊柱中线6-8cm 皮肤上推 直刺达肋骨下缘 针头下移达肋下缘 深入0.2-0.3cm止,第四节,4.指（趾）神经阻滞： 指根部阻滞 不加副肾 剂量要小 掌骨间阻滞 背部入针 掌面皮下,第四节,定义： 蛛网膜下阻滞（spin

42、al anesthesia） 硬膜外阻滞（epidural block anesthesia） 脊麻-硬膜外联合（combined spinal-epidural anesthesia ，CSEA）,第五节 椎管内麻醉 (intrathecal anesthesia),（一）脊柱和椎管： 上起枕骨大孔，下止骶裂孔 4个生理弯曲C、T、L、S 仰卧C3、L3最高，T5、S4最低,一、椎管内解剖与生理,第五节,棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,（二）韧带,第五节,脊髓成人终止L1-L2之间 三膜： 软膜、 蛛网膜、 硬膜,（三）脊髓、脊膜、腔隙,三腔： 蛛网膜下腔、 硬膜下腔、 硬膜外腔,第五节,（四）

43、骶管、脊神经 骶管： 骶管位于骶骨内， 是硬膜外腔的末端。 容量：25-30ml。,脊神经： 31对，C8、T12、L5、S5、Co1. 包括：运动神经、感觉神经、交感神经。,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液 药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响,第五节,(一）脑脊液： 成人总量120-150ml， 蛛网膜下腔占25-30ml。 pH7.35、比重：1.003-1.009 压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O,二、椎管内麻醉的机制及生理,第五节,(二）麻药作用部位： 直接作用脊神经根和脊髓表面（腰麻） 浓度高，剂量小 通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经

44、根； 出椎间孔局部作用椎旁脊神经； 透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,（三）麻醉平面与阻滞作用： 麻醉平面是感觉神经阻滞范围 麻醉平面选择，如图7-14 按需要平面决定穿刺点,运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛 感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失 交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进 脊神经阻滞顺序 交感神经-冷觉-温觉-温度识别觉-钝痛觉-锐痛觉-触觉-运动神经-压力-本体感觉,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,图7-14,（四）椎管内麻醉对生理的影响 呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经 循环：交感神经阻滞、迷走亢进； 血管扩张、血压下降；心率减慢 其他：

45、骶神经阻滞，术后尿潴留。,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,三、蛛网膜下腔阻滞,分类 腰麻穿刺术 常用局麻药 麻醉平面的调节 并发症,第五节,（一）分类： 比重：重比重；等比重；轻比重 平面：高T4以上；中T4-T10；低T10以下 方式：连续；单次,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,（二）腰椎穿刺术 穿刺：L3-4 ，或L2-3，L4-5 体位：胸膝屈曲 层次：韧带、脊膜 指征：脑脊液 老年：可侧入穿刺,L3-4,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,B. 穿刺间隙 : 选择腰椎间隙。腰2以下。 (脊髓终止于 L1-2) 选择 L2-3，L3-4，L4-5 间隙 经过层次：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧

46、带-黄韧带-硬脊膜-蛛网膜,脊 髓,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,C. 蛛网膜下腔穿刺指征,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,D. 连续腰麻置入导管:,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,（三）常用局麻药： 普鲁卡因100-150mg 丁卡因10mg 布比卡因8-15mg（0.5%布比卡因2ml+10%糖0.5ml）,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,(四）腰麻平面调节 穿刺间隙 病人体位 注射速度 针口方向,water,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,并发症,术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛：3%-30%，与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。主要原因：低压性头痛；颅内血管扩张。

47、 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征。,第五节,适应证： 2-3hr，下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术 禁忌证： 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位有皮肤感染 脓毒血症 脊柱外伤或结核 急性心衰 不合作者,第五节,适应证和禁忌证,四、硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术 常用局麻药和注药方法 麻醉平面的调节 并发症 特点：节段性、连续性 关键是不能刺破硬脊膜,第五节,（一）硬膜外穿刺术,四、硬膜外阻滞,第五节,A. 病人体位,第五节,B. 穿刺径路: 皮肤, 皮下组织, 棘上韧带 , 棘间韧带 , 黄韧带,midline approachs,lateral

48、approachs,第五节,C. 确定硬膜外技术: 阻力消失法 负压吸入法,第五节,阻力消失技术,第五节,硬膜外负压技术,第五节,D. 导管置入硬膜外腔: 连续硬膜外麻醉 置入导管：3-4cm，退针留置、固定,第五节,常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 注药方法：试验剂量3-5ml，观察5-10分钟；无全脊麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。总和量为初量。,（二）常用局麻药和注药方法,第五节,药物容量：大、小 穿刺间隙：高、低 导管方向：头、尾 注药方式：集中、分次 病人情况：老年、妊娠、脱水、恶液质,（三）麻醉平面的调节,第五节,术中并发症： 全脊髓麻醉 局麻毒性反应 血压下降 呼吸

49、抑制 恶心呕吐,（四）并发症,术后并发症： 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 椎前动脉综合征 拔管困难、折断,第五节,适应证： 禁忌证：同腰麻,（五）适应证与禁忌证,第五节,穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角 局麻药：容量20ml，加副肾 并发症：毒性反应、全脊麻 适应症：直肠、肛门、会阴。,第五节,五、骶管阻滞,蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞,第五节,一、麻醉期间监测和管理,呼吸：PaO2、PaCO2、PH，呼吸通畅，防缺氧及CO2蓄积 循环：Bp、HR、尿量、CVP、PCWP 体温、酸碱、电解质,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理,二、麻醉恢复期监测和管理,监测：ECG、SpO2、RR、HR 全麻苏醒延迟 保持呼吸通畅 维持循环稳定 处理恶心、呕吐,一、控制性降压 利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定