全身麻醉可抑制呼吸中枢-中山医院胸外科课件.ppt

1、术前肺功能测定及其临床意义术前肺功能测定及其临床意义复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院呼吸病研究所呼吸病研究所蔡映云蔡映云 术前肺功能测定的意义术前肺功能测定的意义1.估计手术的风险估计手术的风险2.制订术前准备制订术前准备3.术后并发症预测和预防术后并发症预测和预防4.手术方案的设计和修改手术方案的设计和修改5.术后处理和监测的预案术后处理和监测的预案6.术后肺功能和活动能力的预计术后肺功能和活动能力的预计常见的常见的PPCsPPCs1.感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎2.肺不张肺不张3.支气管痉挛支气管痉挛4.心原性或非心原性肺水肿心原性或非心原性肺水肿5.肺栓塞肺栓塞6.长

2、时间留置气管导管长时间留置气管导管7.呼吸衰竭呼吸衰竭一一.PPCs的病理生理机制的病理生理机制1.肺容量减少肺容量减少2.气体交换障碍气体交换障碍3.呼吸中枢驱动削弱呼吸中枢驱动削弱4.膈肌功能受损膈肌功能受损5.肺防御机制削弱肺防御机制削弱引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素1.1.患者因素患者因素老龄老龄 换气功能换气功能肥胖肥胖 动脉血气动脉血气营养不良营养不良 病变分布病变分布吸烟史吸烟史 伴发症：心功能、贫血伴发症：心功能、贫血通气功能通气功能2.2.手术因素手术因素手术类型（急诊、择期）手术类型（急诊、择期）手术部位手术部位手术范围手术范围手术方法手术方法手术时间手术时间

3、输血量输血量3.3.麻醉因素麻醉因素（1 1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。阻滞安全。（2 2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。更安全。（3 3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起气道陷闭，引起V/QV/Q失调，抑制粘膜上皮细失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。胞纤毛功能。（4 4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。吸中枢或神经肌肉功能。可以增加可以增加PP

4、CsPPCs的因素的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间 3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间65岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史1.1.肺容量肺容量Four CapacitiesFour CapacitiesFour volumesFour volumes肺总量肺总量TLCTLC潮气量潮气量T TV V肺活量肺活量VCVC补补吸气量吸气量IRVIRV深吸气量深吸气量I IC C补呼气量补呼气量ERVERV功能残气量功能残气量FRCFRC残气量残气量RVRV2.2.通气功能

5、通气功能用力肺活量测定用力肺活量测定利用肺量计可以测定的肺通气指标利用肺量计可以测定的肺通气指标n 用力肺活量用力肺活量（FVC）n 第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量（FEV1）n 一秒率一秒率（FEV1/FVC%）n 最大呼气中期流速最大呼气中期流速（MMEF）n 分钟最大通气量分钟最大通气量（MVV）上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）及第一秒用力呼气及第一秒用力呼气量（量（FEVFEV1 1）对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大对开胸

6、手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的比较使用支气管舒张剂前后的FVCFVC及及FEVFEV1 1，能有效地反映肺功能可逆程度能有效地反映肺功能可逆程度分钟最大通气量（分钟最大通气量（MVVMVV）n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映营养状况等因素的综合反映 术前术前FEV1 2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求安全手术的术前肺功能要求预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预

7、测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计预计FEV1%(PPO-FEV1%)其其计算公式如下：计算公式如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%=术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组切除的功能性肺组织所占的百分数织所占的百分数)要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml或大于预计值的或大于预计值的33%术后预测肺功能术后预测肺功能切除的功能性肺组织所占百分数切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法的估计方法n分侧肺功能分侧肺功能n侧位肺功能侧位肺功能n同位素扫描同位素扫描目前为大家所接受的保证肺叶切除术后目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为长期存活

8、的最低标准为nFEV1%50%，nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1%40%一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1%ppoDLCO 40%预计值通常预示着较预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症高的术后心肺系统并发症3.3.换气功能换气功能4.4.动脉血气分析动脉血气分析n通常把不吸氧时PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 n若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则PaCO2升高或PaO2降低不能成为预测PPCs的指标n不同部位不同范围手术，标

9、准应有所不同5.5.心肺联合功能试验心肺联合功能试验 n 可精确控制患者的工作功率可精确控制患者的工作功率n 可进行多个生命体征监测可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、）、二氧化碳产生量（VCO2）、）、氧通气当量（VE/VO2）、）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、）、动脉血乳酸、无氧阈等 登车运动方案登车运动方案（1）增量运动增量运动，空负荷登车，随后每隔，空负荷登车，随后每隔1分钟运动分钟运动负荷增加，直至运动极限负荷增加，直至运动极限 （2）恒量运动恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动固定运动负荷下登车，直至运动 极限极限无氧阈无氧阈（

10、AT）是出现是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能由无氧代谢补充有氧代谢供能的位点，通常以此时的氧耗量表示的位点，通常以此时的氧耗量表示最大氧耗量最大氧耗量（VO2max）是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。20ml/kg/min并发症 0-10%10ml/kg/min并发症 43-100%心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证i.近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件ii.近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛iii.尚未控制的室性心律失常iv.房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常v.度房室传导阻滞，未安装起

11、搏器心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证vii.急性充血性心衰viii.严重主动脉瓣狭窄ix.可疑或已有主动脉夹层分离x.活动性或可疑的心肌炎和心包炎xi.血栓性静脉炎或心内血栓形成xii.近期内体循环或肺循环栓塞xiii.急性感染xiv.明显的精神萎靡，抑制（1）肺动脉阻断试验肺动脉阻断试验n阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术n阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验支气管扩张试验 6.6.其它检查其它检查术后发生术后发生PPCsPPCs危险危险的的指标指标lFVC 预计值的50%l

12、FEV1 预计值的50%lDLco 预计值的50%lMVV 预计值的50%或 50L/min1.戒烟戒烟2.药物治疗药物治疗3.体疗体疗4.减肥减肥5.改善营养改善营养NPPV治疗治疗三三.术前准备措施术前准备措施1.1.戒戒 烟烟i.戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降ii.48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常iii.48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高iv.1 2 w后痰液分泌减少v.4 6 w后肺功能有所改善vi.6 8 w后免疫功能恢复vii.8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.2.药物治疗药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术n训练咳嗽训练

13、咳嗽n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼3.3.术前体疗术前体疗一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时4.4.无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.尽可能减少肌松剂4.腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少四四.术中措施术中措施五五.术后主要防治措施术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO 23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持4.翻身拍背 鼓励咳嗽5.早期活动和下床6.疼痛治疗 硬膜外镇痛 静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入五五.术后主要防治措施术后主要防治措施10.NPPV10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持i.采用PSV模式，压力支持水平8-10 cmH2O，加或不加PEEPPEEPii.支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。五五.术后主要防治措施术后主要防治措施