新生儿黄疸新进展课件.pptx

1、新生儿黄疸新生儿黄疸生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症黄疸黄疸定义定义(definition)第1页/共63页定义定义(definition)新生儿黄疸新生儿黄疸(neonatal jaundice):新生儿期胆红素代谢异常，在体新生儿期胆红素代谢异常，在体内积蓄造成皮肤粘膜黄染。内积蓄造成皮肤粘膜黄染。第2页/共63页黄疸黄疸第3页/共63页白蛋白白蛋白黄疸黄疸-胆红素代谢过程胆红素代谢过程血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素未结合未结合胆红素胆红素 肝脏Y、Z 蛋白肝脏肝脏摄取摄取+转移酶转移酶 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 结合结合胆红素胆红素经肝、

2、胆管分泌和排泄肠道肠道粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素排出体外肠肝循环肠肝循环-葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶胆绿素胆绿素第4页/共63页1.1.胆红素生成较多（红细胞破坏胆红素生成较多（红细胞破坏）2.2.转运胆红素能力不足转运胆红素能力不足3.3.肝脏功能不成熟（摄取、结合和排泄肝脏功能不成熟（摄取、结合和排泄）4.4.肝肠循环增加肝肠循环增加新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点第5页/共63页新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类(classification)可分为：可分为：1.生理性黄疸（生理性黄疸（physiologic jaundice）2.病理性黄疸（病理性黄疸（pathologic jaun

3、dice）第6页/共63页很常见，很常见，50足月儿，足月儿，80早产儿早产儿由于新生儿胆红素代谢特点而产生由于新生儿胆红素代谢特点而产生主要原因主要原因:肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短时内红细胞破坏过多肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短时内红细胞破坏过多临床一般情况好，纳佳，无病理征象临床一般情况好，纳佳，无病理征象一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待生理性黄疸生理性黄疸第7页/共63页*时间时间:出现：生后出现：生后23天天 高峰：高峰：45天天 消退：足月儿消退：足月儿 714天天 早产儿早产儿 34周周 *水平水平:峰值足月儿峰值足月儿:20

4、5.2 mol/L(12mg/dl)早产儿早产儿:257 mol/L(15mg/dl)上升幅度上升幅度:205.2 mol/L(12mg/dl)早产儿早产儿:257 mol/L(15mg/dl)进展过进展过快快：每天上升超过：每天上升超过85 mol/L(5mg/dl)消退延消退延迟迟（足月儿（足月儿2W,早产儿早产儿4W）退而退而复现复现血清直接胆红素血清直接胆红素26 mol/L(1.5mg/dl)病理性黄疸病理性黄疸第9页/共63页 生理性黄疸存在个体差异生理性黄疸存在个体差异 95年年99年，调查年，调查876例例正常足月正常足月母乳喂养母乳喂养 Tbil 20454.7mol/L(1

5、1.93.1mg/dl)34.4%新生儿Tbil 205.2mol/L 14.3%新生儿Tbil 256 mol/L 生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对 如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时第10页/共63页足月儿足月儿:205.2 mol/L(12mg/dl)早产儿早产儿:256.5 mol/L(15mg/dl)高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)生理性黄疸生理性黄疸第11页/共63页引起病理性黄疸的代表性疾病引起病理性黄疸的代表性疾病常见病因常见病因第12页/共63页*新生儿溶血性疾病新生儿溶血性

6、疾病1.新生儿溶血病新生儿溶血病（母子血型不合，同族免疫性溶血）（母子血型不合，同族免疫性溶血）2.红细胞酶缺陷（红细胞酶缺陷（G-6-PD缺陷症等）缺陷症等）3.红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）4.感染感染引起病理性黄疸的代表性疾病引起病理性黄疸的代表性疾病第13页/共63页 *新生儿溶血病新生儿溶血病（同族免疫性溶血）（同族免疫性溶血）（hemolytic disease of the newborn）红细胞抗体O A或或B Rh(-)Rh(+)母子血型不合母子血型不合85.314.6相对轻相对轻比较重比较重第14页/共63页Rh溶血病溶

7、血病ABO溶血病溶血病频率频率不常见不常见常见常见黄疸黄疸重度重度中中-重度重度苍白苍白显著显著轻轻水肿水肿较常见较常见罕见罕见肝脾肿大肝脾肿大显著显著较轻较轻第第1 1胎受累胎受累很少很少约半数约半数下下1 1胎更重胎更重大多数大多数不一定不一定母血型母血型Rhd,e,c(汉汉0.5%)O（多数）（多数）婴儿血型婴儿血型RhD,E,CA或或B贫血贫血显著显著轻轻直接直接Coombs试验试验阳性阳性改良法阳性改良法阳性抗体释放试验抗体释放试验阳性阳性阳性阳性血清游离抗体血清游离抗体阳性阳性阳性阳性第15页/共63页新生儿溶血病如何诊断？新生儿溶血病如何诊断？母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病

8、的母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病的血型特点血型特点新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快可有水肿、苍白、肝脾肿大可有水肿、苍白、肝脾肿大母、子血型母、子血型血常规（血常规（Hb、HCT、网织红细胞和有核红细胞）、网织红细胞和有核红细胞）新生儿溶血病三项检查新生儿溶血病三项检查病史病史症状症状体征体征辅助辅助检查检查第16页/共63页红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶 (G-6-PD)缺陷病缺陷病地域特点：地域特点：我国广东、广西、海南、四川等地发生率高。遗传特点：遗传特点：本病为性联不完全显性遗传性疾病，男性多发。发病特点：发病特点：起病可早

9、可晚，大部分于生后24天出现黄疸；部分患儿因感染或接触氧化剂而发病第17页/共63页临床特点：临床特点：有时会出现急性溶血（浓茶样尿、贫血）贫血轻重不等且不一定与黄疸相平行。进展较迅速，严重者在1周内发生核黄疸甚至死亡。若及时治疗黄疸多于710天后逐渐消退。化验特点：化验特点：除红细胞形态和网织红细胞异常外 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验是常用的筛查方法 红细胞红细胞G-6-PDG-6-PD活性测定活性测定是确诊方法红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶 (G-6-PD)缺陷病缺陷病第18页/共63页遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 本病是常染色体显性遗传，常有明

10、显的家族史 一般于48h内起病 主要表现是贫血和黄疸,黄疸严重者可发生核黄疸，并需要换血。部分患者经常发现脾脏增大。实验室检查：血涂片:见小球形红细胞,数目多少不等(1-30)网织红细胞计数:增高 红细胞脆性:增高 若轻症患者特别球形红细胞数目少、红细胞脆性正常时，需要做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊。第19页/共63页白蛋白白蛋白黄疸黄疸-胆红素代谢过程胆红素代谢过程血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素未结合未结合胆红素胆红素 肝脏Y、Z 蛋白肝脏肝脏摄取摄取+转移酶转移酶 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 结合结合胆红素胆红素经肝、胆管分泌和排泄肠道肠道粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素排出体外

11、肠肝循环肠肝循环-葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶胆绿素胆绿素第20页/共63页胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病肝细胞性肝细胞性胆管性胆管性混合性混合性先天性胆汁酸合成障碍先天性胆汁酸合成障碍进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症肝外胆管性胆汁淤积肝外胆管性胆汁淤积 肝内胆管性胆汁淤积肝内胆管性胆汁淤积 肝内胆管缺如Caroli病硬化性胆管炎朗罕细胞性组织细胞增生症感染性肝病感染性肝病代谢性肝病代谢性肝病胃肠外营养相关胃肠外营养相关性性第21页/共63页*新生儿肝炎新生儿肝炎肝细胞受损肝细胞受损对胆红素代谢异常对胆红素代谢异

12、常第22页/共63页 宫内病毒感染引起宫内病毒感染引起（TORCH）第23页/共63页TORCH Toxoplasmosis 弓形虫弓形虫 Rubella 风疹风疹 Cytomegalovirus 巨细胞包涵体病毒巨细胞包涵体病毒 Herpes simplex 单纯疱疹单纯疱疹 Other 乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒 李司忒菌、金葡菌李司忒菌、金葡菌 梅毒螺旋体梅毒螺旋体第24页/共63页 直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常 宫内病毒感染引起宫内病毒感染引起（TORCH）以以CMVCMV感染最多，其次为感染最多，其次为乙型肝炎病毒

13、乙型肝炎病毒感染感染 黄疸出现晚，大便色浅，尿色深黄疸出现晚，大便色浅，尿色深 肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄第25页/共63页*胆道闭锁胆道闭锁 可能与宫内病毒感染有关可能与宫内病毒感染有关 症状与肝炎相似症状与肝炎相似 黄疸：持续不退且加重黄疸：持续不退且加重 大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便 直接胆红素增高为主直接胆红素增高为主 后期出现肝功能异常后期出现肝功能异常3 3个月后肝硬化个月后肝硬化，若不及时诊断和治疗若不及时诊断和治疗 最后死于肝功能衰竭最后死于肝功能衰竭第26页/共63页临床有时与新生儿肝炎

14、很难区分临床有时与新生儿肝炎很难区分1.1.生化指标生化指标2.2.腹部超声腹部超声3.3.同位素同位素 4.4.剖腹探查剖腹探查腹腔镜下胆管造影腹腔镜下胆管造影肝门肠吻合术肝移植肝门肠吻合术肝移植第27页/共63页Crigler-Najjar综合征I 型和II型 I型是葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏所致 本病属常染色体隐性遗传 生后12天就出现严重的高未结合胆红素血症，快速上升256.5598.5mol/L(1535mg/dl),并持续存在。无尿、便颜色均改变，无溶血性贫血和肝脏疾病等。光疗和肝酶诱导剂治疗无效，需换血；很容易发生胆红素脑病 目前国内已经开展该病的基因诊断UDPGT1基因连锁分析第

15、28页/共63页 II型为葡萄糖醛酸转移酶部分缺乏所致 为常染色体显性遗传，有家族史 黄疸程度较I型轻，胆红素可到85340 molL，偶可发生核黄疸，用肝酶诱导剂鲁米那鲁米那治疗有效。第29页/共63页 *早发型早发型(breast feeding jaundice)哺乳不足；肠肝循环增加哺乳不足；肠肝循环增加 *晚发型晚发型(breast milk jaundice)肠道中肠道中-葡萄糖醛酸苷酶含量较多葡萄糖醛酸苷酶含量较多 母乳性黄疸母乳性黄疸第30页/共63页早发型早发型(breast feeding jaundice)晚发型晚发型(breast milk jaundice)病因病因喂

16、养量不足母乳中的特殊成分出现时间出现时间生后34天生后68天高峰时间高峰时间生后57天生后23周消退时间消退时间612周第31页/共63页 发病率逐年上升发病率逐年上升 临床上除黄疸外，无其他症状和体征临床上除黄疸外，无其他症状和体征 治疗治疗 早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光疗）疗）晚发型（晚发型（15mg/dl，20mg/dl）预后较好预后较好第32页/共63页第33页/共63页黄疸测总、直胆间接胆红素增高直接胆红素增高HCT，网织红，血型，血涂片Coombs试验(直接和间接)24h内发病24h以后发病Coombs试验阳性HCT，网织红 抗体阳性

17、（Rh,A,B等）有核红细胞 或球形红细胞 严重同族免疫性溶血轻,中度同族免疫性溶血Coombs试验弱阳性Coombs试验阴性Coombs试验阴性HCT 或网织红 或非免疫因素感染（）第34页/共63页Coombs试验阴性HCT 网织红 血涂片有溶血改变HCT 网织红 或药物红细胞酶缺陷红细胞膜缺陷血红蛋白病HCT网织红血涂片正常HCT 或网织红 或生理性黄疸母乳性黄疸代谢因素其他红细胞增多症感染一般因素第35页/共63页感染史感染灶感染中毒症状血常规、CRP血培养SGASGA多系统受累检测TORCHTORCH肝脾增大，便白，尿黄；ALT、TORCHB超、核素检查、腹腔镜家族史多系统受累测 定

18、 血 激素水平内分泌疾病垂体功能低下垂体功能低下肾上腺功能减低肾上腺功能减低遗传代谢疾病半乳糖血症半乳糖血症酪氨酸血症酪氨酸血症高蛋氨酸血症高蛋氨酸血症1 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏症缺乏症囊性纤维性变囊性纤维性变肝胆疾病胆道闭锁胆道闭锁新生儿肝炎新生儿肝炎胆汁粘稠综合征胆汁粘稠综合征胆总管囊肿胆总管囊肿宫内感染：巨细胞病毒巨细胞病毒风疹病毒风疹病毒弓形体病弓形体病单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒梅毒梅毒败血症第36页/共63页新生儿黄疸的危害新生儿黄疸的危害 高间接胆红素血症高间接胆红素血症 神经毒性神经毒性胆红素脑病胆红素脑病第37页/共63页 SchmorlSchmorl在在19031903年

19、第一次系统全面的描述了胆红素脑病，特别是核黄疸年第一次系统全面的描述了胆红素脑病，特别是核黄疸 蓝光治疗、换血疗法、应用抗蓝光治疗、换血疗法、应用抗RhRh免疫球蛋白或免疫球蛋白或IVIgIVIg等治疗措施以及使得等治疗措施以及使得胆胆红素脑病红素脑病的发生大大降低。但是，胆红素的的发生大大降低。但是，胆红素的神经毒性神经毒性常常持续存在常常持续存在 第38页/共63页 未结合胆红素未结合胆红素 血脑屏障血脑屏障 脑脑 基底核基底核 其他脑区其他脑区 神经元神经元 氧化磷酸化氧化磷酸化 解偶联解偶联发病机制1.血脑屏障的开放程度血脑屏障的开放程度（早产、缺氧、酸中毒、感染）（早产、缺氧、酸中毒

20、、感染）2.游离未结合胆红素梯度游离未结合胆红素梯度3.胆红素浓度胆红素浓度4.神经元的易感性分布神经元的易感性分布第39页/共63页患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团区域有胆红素染色区域有胆红素染色 第40页/共63页临床表现临床表现 病史病史 高胆红素血症病史高胆红素血症病史，尤其是溶血性疾病，特别是母婴间，尤其是溶血性疾病，特别是母婴间RhRh血型血型不合、不合、ABOABO血型不合、红细胞异常者（如血型不合、红细胞异常者（如G6PDG6PD缺乏、遗传性球形缺乏、遗传性球形红细胞增多症等）的高危人群容易发生红细胞增多症等）的高危人群容

21、易发生 近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大多数近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大多数不伴有明显不伴有明显的高胆的高胆第41页/共63页 临床表现与病变受累部位和脑的成熟度有关临床表现与病变受累部位和脑的成熟度有关 足月儿足月儿多有多有明显神经系统症状和体征明显神经系统症状和体征 1515无肯定的神经系统表现无肯定的神经系统表现 20203030表现不典型表现不典型 分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病第42页/共63页1.警告期警告期(1224h):嗜睡，肌张力减弱，吸吮反嗜睡，肌张力减弱，吸吮反射减弱，精神萎靡射减弱，精神萎靡2.痉挛期痉挛期(12

22、d)：痉挛，伸肌张力增高出现角弓痉挛，伸肌张力增高出现角弓反张，反张，80患儿出现发热患儿出现发热3.恢复期恢复期(12W)：吸吮力和反应，呼吸好转，吸吮力和反应，呼吸好转，痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低 后遗症期后遗症期(2m后)：手足徐动手足徐动,眼球运动障碍眼球运动障碍,听听力障碍力障碍,智力发育落后智力发育落后急性胆红素脑病分三期急性胆红素脑病分三期第43页/共63页慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病继发于高胆之后的慢性胆红素脑病继发于高胆之后的慢性胆红素脑病1 1岁内岁内表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强迫表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强

23、迫性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后1 1岁后岁后可出现可出现 锥体外系运动异常锥体外系运动异常 （几乎均有）（几乎均有）注视障碍注视障碍 （多数）（多数）听力受损听力受损 （6363）智力障碍智力障碍 一般不严重一般不严重无明显高胆的早产儿核黄疸无明显高胆的早产儿核黄疸主要遗留听力损伤主要遗留听力损伤，较，较少出现锥体外系运动障碍少出现锥体外系运动障碍第44页/共63页痉挛，角弓反痉挛，角弓反张张第45页/共63页功能检查功能检查 脑干听觉诱发电位可以早期检出胆红素的神经毒性 表现为各波的域值异常，I 波的潜伏期延长，I、III、V波之间的传导延

24、迟 如果仅有诱发电位异常，一般不会继发永久性听力受损 视觉诱发电位第46页/共63页脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位正常正常严重黄疸严重黄疸听通路受损听通路受损第47页/共63页影像检查影像检查 颅脑超声、颅脑超声、CTCT、MRIMRI对对急性急性胆红素脑病诊断胆红素脑病诊断价值不大价值不大 对对慢性慢性胆红素脑病的检出有重要意义胆红素脑病的检出有重要意义 MRIMRI表现为双侧基底节对称性长表现为双侧基底节对称性长T1T1、长、长T2T2信号信号第48页/共63页第49页/共63页*高直接胆红素血症高直接胆红素血症 肝脏损害肝脏损害 胆汁淤积胆汁淤积第50页/共63页治疗治疗(treatm

25、ent)1.1.治疗原发病治疗原发病 减轻或阻断免疫反应减轻或阻断免疫反应;抗感染抗感染;保肝保肝;暂停母乳暂停母乳2.2.退黄退黄 光疗光疗：促进胆红素排出：促进胆红素排出 酶激活剂酶激活剂：增强肝细胞代谢：增强肝细胞代谢(苯巴比妥）苯巴比妥）换血换血：快速移出过多的胆红素：快速移出过多的胆红素 中药：中药：?3.3.减轻神经毒性减轻神经毒性 白蛋白白蛋白,纠正酸中毒和缺氧纠正酸中毒和缺氧 第51页/共63页光疗光疗(phototherapy)最常用，比较有效的退黄措施最常用，比较有效的退黄措施 Z Z型胆红素型胆红素E E型胆红素和光红素型胆红素和光红素 波长波长450nm450nm左右的

26、蓝光效果最好左右的蓝光效果最好 指证：指证：足月儿足月儿6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后后 早产儿放宽指证早产儿放宽指证 相对安全（皮疹、发热、不显失水相对安全（皮疹、发热、不显失水）第52页/共63页 光疗光疗（phototherapy）第53页/共63页换血疗法换血疗法(exchange transfusion)主要是针对溶血病主要是针对溶血病短时间内换出大部分胆红素、游离抗体和致敏红细胞短时间内换出大部分胆红素、游离抗体和致敏红细胞指证指证:1.产 前 已 明 确 诊 断 溶 血 病，胎 儿 水 肿，产

27、 前 已 明 确 诊 断 溶 血 病，胎 儿 水 肿，Hb0.75mg/dl;总胆红素总胆红素20mg/dl或达体重（或达体重（g）的）的1 3.有胆红素脑病的早期表现有胆红素脑病的早期表现 早产儿或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放宽指早产儿或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放宽指征征第54页/共63页 术前准备：换血需要有一定的技术条件，且血源困难，一般只能在条件较好的大医院才可进行。第55页/共63页 1 家长谈话、签字、手术意外、感染、胆红素再升高，可能需第二次换血，不能保证不发生核黄疸后遗症。2 监测指标：血常规网组织红细胞、肝功能、肾功能，电解质，血气、血糖、血培养，G-6PD活性

28、、T、R、HR、BP、SaO2、TCB。3 术前积极光疗（双面）4 术前禁食一次，插胃管抽空胃内容物，并予10%水合氯醛0.5ml/kg，鼻饲镇静第56页/共63页5 术前2小时用白蛋白1g/kg静滴6 物品准备：辐射台，多功能监护仪、10%葡萄糖、生理盐水、肝素、钙剂、注射器、输液架、废血缸、留置针头、三通接头、无菌纱布、氧气、复苏囊 7 备血型、交叉合血：血量为 150-180ml/kg。第57页/共63页 3、具体方法：选择双通道快速同步换血方法 头部静脉供输入血 脐静脉、肱、桡或股动脉供放出血 置患儿于辐射台上，兰光毯光疗下，动、静脉置好管，多功能监测及鼻导管吸氧下，进行双通道快速同步换血术，以5ml/分钟的速度，开始以10ml/次导量交换，以后以20ml/次等量交换，术前、术中、术后测TCB、血常规、肝肾功能、E4A。第58页/共63页4、术后处理：继续多功能监测，测BP Q1/2h4次。正常后致Q4h，测血糖1-2次/日，TcB Q4h，术后禁食一次，继续光疗，如证实为新生儿溶血症，术后加用IVIgG 400-600 mg/kg iv by drip Qd2-3次，白蛋白1g/kg/次，血常规1-2天复查一次，防治晚发性贫血 第59页/共63页换换 血血 现现 场场第60页/共63页第61页/共63页谢 谢！第62页/共63页谢谢您的观看！第63页/共63页