中央健康保险局课件.ppt

1、 中央健康保險局沈茂庭98.12.3 中央健康保險局內容大綱內容大綱n全民健保現況n健保藥品支付制度n健保藥品之收載及定價n健保藥品支付價格之調整n全民健康保險藥價基準之改革n未來的趨勢與選擇 中央健康保險局全民健保現況全民健保現況 中央健康保險局4藥費成長趨勢6407238048298479069451,0941,1211,1411,1701,25112.9%11.3%3.1%2.2%6.9%4.4%15.8%2.5%25.2%24.7%25.0%24.8%24.9%24.6%24.4%24.8%25.4%25.4%24.8%24.5%6.9%1.8%2.5%0 億200 億400 億600

2、 億800 億1,000 億1,200 億1,400 億1,600 億1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年0%5%10%15%20%25%30%調價調價調價調價調價調價 中央健康保險局1.1.資料來源資料來源:截至截至98.5.1298.5.12門住診及藥局明細彙總檔門住診及藥局明細彙總檔.2.2.重大傷病重大傷病:門住診申報案件中門住診申報案件中,部分負擔代碼部分負擔代碼001001者者.3.3.門診慢性病案件門診慢性病案件:案件分類案件分類04,05,06,08,24,2804,05,

3、06,08,24,28以及給開天數以及給開天數1414天以上者天以上者4.4.成長貢獻度成長貢獻度=特定項目特定項目(當年之藥費當年之藥費-基期年之藥費基期年之藥費)/()/(當年全年藥費當年全年藥費-基期年全年藥費基期年全年藥費)藥費成長因素分析95年藥費年藥費(百萬百萬)(佔率佔率%)成長貢獻度成長貢獻度(96/95)(97/96)重大傷病27,42865.8%門診慢性病55,94549.0%其他30,731-14.8%合計114,104100%24.149.026.910096年藥費(百萬)(佔率%)29,31857,35530,305116,97825.149.025.910045.4

4、%56.7%-2.2%100%97年藥費(百萬)(佔率%)33,01261,96830,130125,11026.449.524.1100 中央健康保險局6藥費成長因素解構1(1999-2008年10年比較)註：1.資料來源：全民健康保險資料倉儲系統。2.重大傷病案件：門住診申報案件中，部分負擔代碼001之案件。3.門診慢性病案件：門診申報案件中，部分負擔代碼非為001，且 案件分類04,05,06,08,24,28 或 給藥日份14天(含)以上之案件。4.其他案件：門住診申報案件中，非屬上述重大傷病、門診慢性病之案件。5.年平均成長率計算公式：年藥費年藥費9(97/88)1 中央健康保險局成

5、長較高之藥品類別金額(百萬)成長率AX1Drugs Used In Diabetes糖尿病用藥7,2408.8%13.95%BX1Antithrombotic Agents 抗血栓製劑2,70813.7%10.95%BX2Antihemorrhagics 止血劑2,44713.4%12.21%CX2Antihypertensives 高血壓藥品19,4656.9%7.38%CX3Serum Lipid Reducing Agents 降血脂用藥5,58713.1%16.91%LX1Antineoplastic Agents 抗腫瘤藥品9,75318.5%20.90%LX2Immunomodul

6、ating Agents 免疫調節劑3,55616.4%17.94%MX5 Drugs for Treatment of Bone Diseases 治療骨頭相關疾病藥品87318.0%22.82%NX2Antiepileptics 抗癲癇症藥品1,88414.8%14.07%NX4Antipsychotics 抗精神病藥3,6879.6%12.75%NX6Hypnotics and Sedatives 安眠及鎮靜劑1,469-8.3%13.42%NX7Antidepressants 抗憂鬱劑2,4556.6%10.19%125,0466.9%5.03%97年藥費藥理分類名稱整體藥費(含西中牙

7、及日劑藥費)年化成長率 中央健康保險局全民健保財務狀況單位：億元98年年(P)99年年(P)100年年(P)101年年(P)102年年(P)4,0644,1114,1944,2834,3604,3304,5214,7114,9095,115(266)(410)(517)(625)(755)(531)(941)(1,458)(2,083)(2,838)保險成本保險成本保險收入保險收入年別年別保險收支累計餘絀保險收支累計餘絀保險收支餘絀保險收支餘絀98年年(P)99年年(P)100年年(P)101年年(P)102年年(P)4,0644,1114,1944,2834,3604,3304,5214,7

8、114,9095,115(266)(410)(517)(625)(755)(531)(941)(1,458)(2,083)(2,838)保險成本保險成本保險收入保險收入年別年別保險收支累計餘絀保險收支累計餘絀保險收支餘絀保險收支餘絀 中央健康保險局代理商之藥品品項數1,3131,1601,0891,06702004006008001,0001,2001,40094959697年度藥品品項數 中央健康保險局代理商之藥品費用統計12,85213,42313,78714,95511,50012,00012,50013,00013,50014,00014,50015,00015,50094959697

9、年度藥品費用（百萬元）中央健康保險局97年藥品費用之分布研發廠60%代理商14%國產廠26%中央健康保險局健保藥品支付制度健保藥品支付制度 中央健康保險局我國藥品支付制度n論量計酬fee for servicesn保險醫事服務機構依據藥價基準申報其所提供之藥品費用(reimbursement price)。n正面表列且全國統一價格n日劑藥費診所及藥局、中藥n論病例計酬(DRGs)中央健康保險局START是否為新化學成分或新劑型?依新藥核價原則依新藥核價原則(由保險人邀集醫、藥專家審議核定)原廠藥原廠藥BA/BEBA/BE學名藥學名藥一般學名藥一般學名藥NY藥品支付價格訂定架構 中央健康保險局新

10、藥之定義n藥價基準規定：n新藥：指新申請之品項，於本基準收載品項中，屬新成分、新劑型、新給藥途徑及新療效複方者。n支付價格之訂定由保險人邀集醫、藥專家審議核定。15 中央健康保險局新藥審議流程15日前完成，次月生效日前完成，次月生效16日後完成，次次月生效日後完成，次次月生效藥商申請藥商申請廠商檢送審議資料廠商檢送審議資料CDE提供三國審議資料提供三國審議資料提藥事小組會議討論提藥事小組會議討論會議紀錄陳判會議紀錄陳判通知藥商本局核定結果通知藥商本局核定結果依全民健保藥價基準規定辦理公布依全民健保藥價基準規定辦理公布行政審查行政審查CDE 評估評估(部分項目部分項目)健保局試算藥價草案健保局試

11、算藥價草案專家會議討論專家會議討論核定結果，通知廠商核定結果，通知廠商同意同意廠商回函廠商回函給付生效給付生效(藥品許可證持有者)主審委員提供初審意見主審委員提供初審意見送藥事委員初審送藥事委員初審不同意不同意且提出申復且提出申復 中央健康保險局新藥分類現況n第一類新藥(突破性新藥Breakthrough Drugs)n屬有效治療特定疾病之第一個新藥；或有臨床文獻資料證明其臨床價值顯著優於現行已收載之藥品者。n第二類新藥(療效類似性新藥Me Too Drugs)n屬臨床價值未顯著優於已收載藥品之新藥。n第三類新藥(新藥延伸性產品Line Extension Drugs)n屬已收載主成分之同核價

12、劑型或新含量藥品。中央健康保險局新藥核價原則現況n第一類新藥：n參考國際藥價，以國際藥價中位數為上限核價。n國際藥價係指美國、加拿大、英國、德國、法國、比利時、瑞士、瑞典、日本、澳洲等十國。n第二類新藥：n依核價參考品項，採療程劑量比例法及藥價比例法核算藥價，並不得高於新藥之國際藥價中位數；採用療程劑量比例法者，得依加算原則，予以加成核算藥價。n第三類新藥：n依現行藥價基準規定之規格量換算法核算藥價。18 中央健康保險局已收載成分劑型新品項審議流程15日前完成，次月生效日前完成，次月生效16日後完成，次次月生效日後完成，次次月生效藥商申請藥商申請廠商檢送審議資料廠商檢送審議資料承辦人員審查資料

13、承辦人員審查資料依核價原則核定藥價依核價原則核定藥價通知藥商本局核定結果通知藥商本局核定結果依全民健保藥價基準規定辦理公布依全民健保藥價基準規定辦理公布(藥品許可證持有者)受理受理資料審查資料審查申請申請核算藥價核算藥價函復廠商函復廠商給付生效給付生效不同意不同意且提出申復且提出申復 中央健康保險局N國內是否有同成份規格之BA/BE藥品？不高於十國中位數核定是否為監視中新藥？NYY以不高於十國中位數0.85倍核定十國藥價係指英國、德國、日本、瑞士、美國、比利時、澳洲、法國、瑞典、加拿大等。原開發廠藥品已收載成分劑型藥品定價原則(1)中央健康保險局1.同成份規格同成份規格原廠藥品價格之原廠藥品價

14、格之8折折*或或9折折2.同成份規格通過同成份規格通過BA/BE藥品之最低價藥品之最低價3.廠商申請價格廠商申請價格一般一般學名藥學名藥1.同成份規格同成份規格原廠藥品價格之原廠藥品價格之8折折2.同成份規格通過同成份規格通過BA/BE藥品之最低價藥品之最低價3.同成份規格同成份規格一般學名藥品的之最低價一般學名藥品的之最低價4.廠商申請價格廠商申請價格*原廠藥仍於原產國專利期內或本國監視期內原廠藥仍於原產國專利期內或本國監視期內以右列條件以右列條件最低價核定最低價核定BA/BE學名藥學名藥以右列條件以右列條件最低價核定最低價核定已收載成分劑型藥品定價原則(2)中央健康保險局健保藥品支付價格之

15、調整健保藥品支付價格之調整 中央健康保險局支付價成本(？/變動)P=支付價購買價購買價M=購買價成本(售價)(院所利潤)(廠商利潤)我國健保藥品支付制度設計藥價差醫療院所以此申報費用定期進行藥價調查保險支付價藥價降低可減緩國內因人口老化、平均餘命增加，致慢性病及重大傷病藥費增加之壓力外，還可用來增加新藥新科技之給付、放寬藥品給付規定及提升民眾用藥品質等。藥價差藥價調查後調整藥價 中央健康保險局藥價調查機制P PQQWAPR-zone舊健保價舊健保價(調整前價格調整前價格)新健保價新健保價調價調價 中央健康保險局藥價調整之處理時程n八十八、八十九、九十年，每年調整乙次；九十一年只調整市場實際交易

16、價格加權平均值低於健保支付價格20%之品項；九十二年以後每兩年調整乙次。中央健康保險局藥價調查之方式n甲調查：（調整藥價用）甲調查：（調整藥價用）n調查品項：全民健康保險藥價基準支付藥品品項。n調查對象：直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。n調查內容：藥品銷售量藥品銷售量(應包含贈品量、藥品耗損，並扣除退貨數量)、銷售總金額銷售總金額(應包含營業稅，並扣除折讓金額及退貨金額)等。n乙調查：（比對甲調查資料之正確性）乙調查：（比對甲調查資料之正確性）n調查品項：由保險人公告。n調查對象：醫療院所及藥商醫療院所及藥商。n調查內容：同甲調查n丙調查：

17、查核是否不實申報丙調查：查核是否不實申報 中央健康保險局藥價調整之方法n專利藥品：(藥價調查)n新藥價該品項WAP原藥價r值。n第6次藥價調整r值為15%。n專利逾期藥品：(藥價調查分類分組定價)n新藥價MIN(目標值，該品項WAP)n孤兒藥(Orphan drug)及其他經保險人核定公告之特殊品項：n由保險人與該項藥品廠商協商調整事宜。n最大調幅60%。中央健康保險局全民健康保險藥價基準全民健康保險藥價基準之改革之改革依98.12.31藥品政策全國會議結論，98.9.22修正全民健康保險藥價基準 中央健康保險局藥價基準修正重點(1)n原藥價基準規定，可納入全民健康保險支付之中藥藥品，僅為濃縮

18、中藥。n為配合政府鼓勵中藥新藥之研究發展，增列中藥納入給付之範圍n依藥品優良臨床試驗規範（GCP）進行臨床試驗，並且通過新藥查驗登記（NDA）審查而取得衛生署核發藥品許可證的新藥。中央健康保險局藥價基準修正重點(2)n提升民眾使用新藥之可近性，鼓勵國內、外製藥產業研發n明訂突破創新新藥，以十國藥價中位數核價。n對於致力於國內種族特異性療效及安全性之研發，在國內實施臨床試驗達一定規模，依相關原則核價後加算10%。n新藥經醫、藥專家審議認定有臨床價值者，以原開發廠藥品支付價為核算基準。n研提藥品論質計酬或發展實證醫學給付試辦計畫。中央健康保險局為何要參考國際藥價？美英瑞士 日本法德加比利時 瑞典澳

19、洲義台灣vvvvvvvvvv日本vvvv韓國vvvvvvv 中央健康保險局 中央健康保險局藥價基準修正重點(3)n提升品質誘因，同成分、同品質，採取相同核價方式n原料藥具DMF(Drug Master File)、劑型製程符合 PIC/S GMP或 EMEA、或 FDA核准上市證明及具便民包裝及其他品質條件分類之藥品，給予核價及調價之誘因。n例如：第6次藥價調整，設定同成分、同核價劑型、同規格量最低價：(1)DMF：依同成分劑型規格最高價之0.5倍調整。(2)PIC/S GMP或EMEA或FDA：依同成分劑型規格最高價之0.8倍調整。(3)同時符合(1)及(2)：依同成分劑型規格最高價之0.9

20、倍調整。(4)同時符合(1)及(2)且具便民包裝：依同成分劑型規格最高價之1.0倍調整。中央健康保險局藥價基準修正重點(4)n為縮小藥價差n藥價調查及調整應集中於專利逾期後之中、短期。n專利逾期採即時調整與及時反映市場價格。n機動性調查：異常品項之管理。中央健康保險局藥價基準修正重點(5)n藥品費用總額n保險人得依全民健康保險法第五十條規定，其支付之藥品費用超出全民健康保險費用協定委員會協定之藥品費用總額時，依該超出之比例，於下年度調整藥價基準。中央健康保險局未來的趨勢與選擇未來的趨勢與選擇以價值為本的核價策略藥費總額 Universal cut？修訂第七次藥價調整原則？再度召開全國藥政會議？

21、中央健康保險局 中央健康保險局 中央健康保險局 中央健康保險局藥價基準-藥品費用總額n保險人得依全民健康保險法第五十條規定，其支付之藥品費用超出全民健康保險費用協定委員會協定之藥品費用總額時，依該超出之比例，於下年度調整藥價基準。中央健康保險局藥品費用總額1、須經費用協定委員會訂定成長率。2、協議時間可能很長。3、藥界並無代表為費協會委員。4、協議結果不能掌控。中央健康保險局費協會的組織與成員n醫事服務提供者代表9 名：由4層級醫療院所及醫師、中醫師、牙醫師、藥師、護理師護士等醫事人員全國性公會等推派代表(各1)。n保險付費者代表9 名：由工總、商總、工商協進會、農會、漁會、勞工聯盟總會、全國

22、產業總工會、消基會等推派代表。n主管機關代表9 名：由銓敘部、內政部、財政部、行政院勞工委員會、行政院主計處、衛生署、台北市、高雄市等推派代表。註：付費者與主管機關代表另各有1名專家學者代表。中央健康保險局歷年總額成長率部門 94年度 95年度 96年度 97年度 98年度 99年度 行政院核定範圍 1.34%-4.03%1.17%5%2.34%5.10%2.30%5%3.363%5.100%1.822%3.5%費 總體 3.605%4.536%4.501%4.471%3.455%3.%協 1.牙醫 2.900%2.930%2.610%2.650%2.571%1.941%會 2.中醫 2.51

23、0%2.780%2.478%2.506%2.486%1.490%協 3.基層 3.228%4.684%4.181%3.953%3.346%2.236%定 4.醫院 3.530%4.900%4.914%4.990%4.461%2.734%5.洗腎 基層：15.32%醫院：4.1%合計：7.20%基層：13.33%醫院：3.87%合計：6.68%基層：7.47%醫院：0.77%合計：2.886%基層：9.49%醫院：0%合計：3.13%基層：8.242%醫院：0%合計：2.886%基層：6.428%醫院：-0.582%合計：2.000%中央健康保險局未來總額成長率？未來總額成長率？量入為出？量入為出？量出為入？量出為入？中央健康保險局第七次藥價調查1.頻率？2.分類分組？3.調幅？R-zone？4.上市時間？中央健康保險局時間表98.10藥費總額(費協會)第二次全國藥政會議7th研修99.10藥價調查啟動100.10 中央健康保險局47