《高级医患沟通学》课件：第8讲-儿科医患沟通.ppt

1、 儿科医患沟通儿科医患沟通 温岭袭医事件l 2013年10月25日上午，连某某来到医院耳鼻咽喉科门诊，寻找之前的主治医生。但主治医生不在，他就用匕首捅伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰，现场的另外一名医生上前阻止，也被捅伤。后连某某又跑到CT室再将医生江某某捅伤，最终被赶来的医院保安制服l 2013年10月27日15时，该医院遇害医生王云杰的遗体在医院解剖后，院方未征得死者遗属同意，试图擅自将王云杰遗体送往殡仪馆火化，遭死者家属及医护人员阻拦。当天晚上，浙江温岭市第一人民医院内的临时解剖室走廊处，大部分医护人员和死者家属一起保护王云杰的遗体，只有少数值班医护人员在岗问诊。l 犯罪嫌疑人初步调查，犯罪嫌

2、疑人连某某，33岁，此前为该院患者，对其之前在该院的鼻内镜下鼻腔微创手术结果持有异议。2013年8月，她带哥哥去了上海市精神卫生中 心，哥哥被诊断出有“持久的妄想症障碍”，在那里住院 治疗了两个多月，直到10月15号才出院。l 人民网评论：探索医患矛盾、医患关系，有一个基本的前提，这就是在法治的框架、普通人的范围内。然而，这种杀医暴力事件，从一开始就背离了这个基本前提。因为这是赤裸裸的犯罪。面对凶恶的犯罪手段，对犯罪分子给予某种同情、理解，这决不是一个正常的社会心态，不可能产生好的医患关系，不可能化解医患矛盾，更将导致我们的社会失序。概念l 医患关系：从传统的意义上来讲,医患关系一般是指医生和

3、病人在医疗活动中为了达到特定的医疗目的所产生和发展的一种人际关系。l 医患沟通：在医疗服务全过程中，医护人员与患者及其家属不断交换信息，达成共识，制定并实施适合病人个体需要的医疗、护理方案。医患关系的演变医患关系的演变 远古时期远古时期 医生“神”原因生产能力低下，人们认识世界的能力有限，医 生被认为是拥有至高无上、无限的力量 医患关系求医者绝对服从，神可以任意摆布 医疗行为极大的随意性 古代时期古代时期 医生半仙 原因生产力稍有发展进步，医生不再被当成 神，而是借助神的力量为人治病 医患关系医生占主导地位 医疗行为主要靠祈祷和咒语，医术常与巫术联 在一起 近代时期近代时期 医生“人”原因 医

4、学进步，医巫分离 医患关系开始形成一些道德性要求，这一时期的医 患关系仅仅局限于单个医生对患者的责任，医患之 间的矛盾冲突相对较少，和谐程度与当时人们的主 观意愿基本相符 医疗行为人们开始总结医疗实践经验，形成各种 “典籍”供同行和后人参考 现代时期现代时期 医生普通人 原因现代医学科学和工业化、社会化的发展，医学 科学知识普及程度提高，医生的职业在人们心 目中的神秘感逐渐被淡化，医护人员变得日益 大众化，医生也就变成和普通人一样，是以医 疗为职业谋生的普通人 医疗纠纷原因（社会）l 公民维权意识提高l 缺乏医学知识，把治病救人当成“消费”l 医疗费用增长（新技术、新药、一次性耗材）l 焦虑、

5、急躁心理l 现有技术与期望值之间矛盾l 沟通、相互信任l 媒体过分渲染 火炉风羊肉串l 案例的示范效应儿科疾病特征和患者身心特点儿科疾病特征和患者身心特点l 疾病特征 起病急，临床表现不典型(咳嗽有机酸血症)病情易反复且变化多端（疱疹性咽炎肺出血）各年龄阶段儿童患病种类不同 与成人疾病种类有很大不同（新生儿）小儿对致病因素的病理反应与成人不同（发热阑尾 穿孔）免疫系统功能未完善，防御疾病能力差（院内感染）患儿的身心特点患儿的身心特点l 自我表达能力差（腹痛爆发性心肌炎）l 情感控制能力低 l 对疾病的耐受力低，反应性强 l 患病后心理变化大 l 检查及治疗时不易合作 l 自尊心强与心理承受能力

6、的不相适应 l 患病后依恋及依赖性增强 家长的身心特点家长的身心特点l 焦虑和紧张 亲属强烈反应（输液）l 家长对患儿过分的照顾和溺爱 l 家长对患儿不正确行为的容忍和支持 l 怀疑和不信任 l 医患冲突、医患矛盾成为中国当今社会焦点问题。l 中国医生、护士面临巨大的社会压力。l 中华医院管理学会维权部近期在全国326所各级各类医院中，对医疗纠纷问题进行了一次较为全面的调查，结果表明：医疗纠纷产生的原因众多，需要通过各方面的综合治理才能解决。l 在已经发生的医疗纠纷中，大部分是由于医患沟通不够，医患关系不和谐导致的。临床医师所面临的困惑医患沟通问题（50%）严重影响了医师们重大疾病、疑难病症的

7、诊治过程。中国医师协会中国医师协会(CMDA)(CMDA)医生对自我的社会认同，缺乏信心：一共111人参与调查认为受到尊敬：22人，占19.8%；认为自己不受到尊敬：58人，占52.3%；无所谓者31人，占27.9%怎么办？l学习-学习-再学习l沟通-沟通-再沟通通报摘要l 根据浙江医鉴201412号、201439号医疗事故技术鉴定书意见，温州医科大学附属第二医院发生两起一级甲等、由医院承担主要责任的医疗事故。l 根据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例以及原省卫生厅关于对发生医疗事故的医疗机构及医务人员实行有关处理的意见（浙卫发2008252号）规定，做出以下决定。通报摘要1.对温州医

8、科大学附属第二医院予以通报批评。2.撤销该院省级“平安医院”称号。3.对该院负责人进行医疗质量安全告诫谈话，并要求提交书面整改报告。4.温州市卫生监督机构要做好调查取证工作，依法对医疗事故的当事责任医师作出行政处罚。案例1l 患者徐某某，男，1925年10月出生l 2012年5月27日因“皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天”入住该院外科治疗l 初步诊断：胆道结石伴感染，胆源性休克，胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，慢性阻塞性肺疾病，型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，型糖尿病，重度贫血案例1l 入院后加强输液等抗休克治疗，于当日急诊行剖腹探查术，术中行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流

9、术”，术后送ICU。l 入住ICU时患者神智昏迷，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀，后家属放弃治疗自动出院。l 5月31日胆汁培养出大肠埃希菌及粪肠球菌。l 出院当天患者死亡，发生医疗争议。案例1l 患方对温州医鉴2013023号医疗事故技术鉴定书“一级甲等，医院承担次要责任”的鉴定结论不服。l 再次鉴定结论认为医方在对患者诊治过程中存在以下的过失：1.术前检测和术前准备不到位，未使用抗菌药物，术前谈话和知情同意告知不充分，替代方案过于简单（未提及ERCP或PTCD等）案例12.术中患者一直存在低血压，医方未充分评估患者病情，未及时考虑改变手术方案（如胆囊造瘘等），未规范使

10、用有效升压药物，抗心衰和抗休克处理欠充分3.虽患者血中存在不规则抗体致配血困难，但医方在配血、输血仍存在不够及时u结论：患者死亡原因考虑为感染性休克、多器官功能衰竭。医方在术前术中存在的医疗过失行为是导致患者死亡的主要原因。本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。案例2l 患者蔡某某，女，1953年11月出生l 2013年7月2日因“发现多囊肝多囊肾8年，伴上腹部不适3年”入住该院l 初步诊断：多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病l 7月10日行“肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术”，术后出现病情变化，多科会诊考虑肝硬化引起凝血功能异常，肾功能衰竭引起消化道黏膜糜烂出血可能案例2l 予以输血、巴曲亭止血

11、、耐信制酸及补液处理，未见好转。l 8月20日患者家属要求出院。8月28日患者死亡。l 患者死亡后家属对医院诊治持有异议，发生医疗争议。l 患方对温州医鉴2013057号医疗事故技术鉴定书“一级甲等，医院承担次要责任”的鉴定结论不服。案例2l 浙江省医学会再次鉴定结论认为“因本例未行尸检，确切死因无法明确，根据病史、查体及相关检查材料，本例患者临床死因为肝囊肿、肾囊肿术后并发肝肾衰竭，最终导致多器官功能衰竭”。医方诊断“多囊肝多囊肾、高血压病、糖尿病”正确。案例2l 但医方在诊治过程中存在以下的过失：1.术前对患者的病情严重程度评估不到位，对手术难度、术后可能出现的病情变化估计不足2.本例患者

12、术前存在肾功能不全，在该情况下行肝囊肿手术，增加了手术难度，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充分案例2l 3.手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或腹腔镜手术），使患方失去选择的机会l 7月10日手术名称为“肝囊肿开窗去顶术”，病程记录为“肝囊肿、肾囊肿开窗去顶术”；鉴定会现场医方回答提问，医方行肾囊肿手术未请泌尿外科会诊，未及时和家属进行沟通和告知案例2l 本例医方在对患者诊疗过程中存在医疗过失，与患者最终死亡存在因果关系，鉴于本例患者多囊肝、多囊肾多年，本身存在高血压、糖尿病等基础疾病，鉴定组综合分析认为本例医方应对患者的死亡承担主要责任。本病例构成一级甲等医疗事

13、故，医方承担主要责任存在共性l 术前检查、准备不充分l 手术适应症和禁忌症掌握不严，手术方式选择不当l 处理措施不到位、不恰当，告知欠充分l 术后病人观察不仔细，会诊不及时、处置不到位、制度不落实等医疗质量和医疗安全管理严重缺陷存在共性l 更多的是医疗安全管理和责任心的问题，主要集中在医疗质量安全制度建设、“三基三严”培训、医院重点部位和关键环节的管理以及医疗安全事件调查处置几个方面。l 医院在医疗安全管理方面存在严重问题：一是医疗安全意识不强；二是规章制度落实不够；三是医疗风险防范机制不健全。存在共性l 温州医科大学附属第二医院自2013年以来，对连续发生的多起医疗事故重视不够，没有及时分析

14、查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生多起医疗事故。l 暴露出医院管理者和医务人员医疗安全意识不强，规章制度不健全，贯彻落实不到位，在医疗质量控制和医疗安全管理方面存在诸多薄弱环节。l 各级各类医疗机构要从中吸取深刻教训，增强医疗安全意识，切实采取有效措施，提高医疗服务质量，保障医疗安全。工作要求l 坚持以病人为中心，以质量为核心，切实加强人才队伍和诊疗能力建设，避免片面追求规模扩张和业务增长。l 牢固树立服务意识、质量意识和安全意识，不断改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。l 加强手术室、麻醉科、重症监护室等与患者围手术期管理密切相关的科室建设。学什么?l 做人l 业务l 制度

15、l 法律l 说话责任感l 有责任有素质 具备集技术和思想一体的素质,建立良好的信誉、使病人有信任感的职业习惯业务l 良好的素质包括有良好的技能l 好的技能不一定具备良好的素质 基础(观察-结论-处理)新理论 新技术 新进展 诊疗常规(专家共识)、文献报道仅仅是进展制度l 医疗核心制度首诊负责制病历书写制度三级查房制度会诊制度危重病人抢救制度疑难病历讨论制度术前讨论制度交接班制度手术分级管理制度查对制度法律l 医疗纠纷处理条例l 侵权法l 执业医师法l 民法通则说话l 尊重家长(关心-理解-安慰-劝说)l 态度诚恳(对生命关注-重视-努力)l 语言准确 病情变化说明 术前-72小时 并发症预见防

16、治 摆在自己的位置(医生-病人)根据不同患儿的特点，采取不同的方式l 读解婴幼儿及儿童患者的体态语言l 克服儿童患者的恐惧心理 l 与患儿家长有效沟通 l 医疗技术与医患沟通l 医疗环境与医患沟通沟通方式l 用口沟通 l 用眼沟通 l 用耳沟通l 用手沟通l 用心沟通 l 用微笑沟通 l 用情感沟通 l 用责任沟通 语言沟通l 善于使用安慰、劝说等美好性语言安慰话鼓励话规劝和命令通俗易懂，观点明确学会倾听、接受、肯定，适当反应，多说几句适当回避行为沟通l 衣服着装、颜色、行为举止l 目光接触l 面部表情（同情、微笑）l 动作表达（扬眉毛、撅嘴、挥手、耸肩、点头、摇头）l 接触（搂抱、抚摸、握手

17、、按摩、拍背）l 环境古希腊医学家希波克拉底说有两样东西可以治病:一是药物二是语言 案例一l患儿 女 11岁 l急性淋巴细胞白血病l入院当天回家后死亡案例二l患儿 女 9岁l外伤后右腘窝出血3小时l父母在外地赶来途中案例三l患儿 男 2月l咳嗽2天l输液结束后回家途中死亡案例四l患儿 男 11岁 l行走不稳伴呕吐1月l诊断后颅窝巨大占位性病变l术后诊断脑干肿瘤l术后烦躁，再次手术后昏迷死亡 侵权赔偿法律 中华人民共和国侵权责任法 2010年7月1日起施行 第七章 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任 概念一：侵权赔偿责任 第五十五条 医务人

18、员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应 当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。概念二：告知义务 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。概念三：告知豁免情形 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时

19、的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。概念四：告知免责情形侵权责任法 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。概念五：推定过错情形 委托 110 受理 99 鉴定 58 医疗过错 42 72.4%承担医疗损害责任 33 56.9%完全 2 主要 5 次要 14 轻微 12 2011年1-9月医疗损害鉴定数据 委托来源 2014年医疗事故鉴定数据 鉴定 141 承担医疗损害责任 74 5

20、2%2014年医疗损害鉴定数据 鉴定 55 构成医疗损害责任 40 73%2014年医疗事故鉴定数据 告知病情：1、疾病诊断，主次排序；诊断全面；疑 问诊断 及修正诊断；2、诊断时间及修正的时间；签名；3、通俗表述，忌用DIC、脑疝等；告知法律特征一：告知对象：1、患者本人；2、受托人；3、法定监护人（未成年人、意识丧失者、精神病人）4、建议重病患者、老年人、将施行手术的患者，进行委托授权。告知法律特征二：告知内容：1、说明病情和医疗措施；2、手术告知、特殊检查告知、特殊治疗告知3、替代医疗方案告知；4、医疗建议告知。告知法律特征三：告知要求：1、及时告知；2、通俗告知；3、全面告知；4、书面告知。告知法律特征四：案例一l患儿 女 11岁 l急性淋巴细胞白血病l入院当天回家后死亡案例二l患儿 女 9岁l外伤后右腘窝出血3小时l父母在外地赶来途中案例三l患儿 男 2月l咳嗽2天l输液结束后回家途中死亡案例四l患儿 男 11岁 l行走不稳伴呕吐1月l诊断后颅窝巨大占位性病变l术后诊断脑干肿瘤l术后烦躁，再次手术后昏迷死亡谢谢你的聆听！