1、如何做好分叉病变单支架术式,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周斌全 薛智敏,冠脉分叉病变,冠脉分叉病变是介入治疗的难点之一 普遍性（4%-16%） 风险较高 挑战性 成功率 再狭窄高（21%-57%）,冠脉分叉病变的分类 Duke分型 Sanborn分型 Safian分型 Lefevre分型 Medina分型,分叉病变的治疗策略,单支架 支架跨越（Cross-over） 单或双支架 必要时（Provisional）支架术 双支架 V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS）术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culotte）支架术以及各种变型
2、,治疗目的：优化处理主支病变，避免分支血管闭塞 单支架术式，尤其是Provisional支架术式逐渐成为多数分叉病变的首选方案 直径小或者临床意义不大的分支 直径大但没有明显病变的分支 有重要功能的、闭塞风险大的分支，应当考虑直接双支架术式,分叉病变的治疗策略,基于循证证据的分叉病变治疗流程图,NG AK, Jim MH. Clin Cardiol. 2016 Aug 24.doi; 10. 1002/clc.22581.,如何做好分叉病变单支架术式？,61岁男性 反复胸痛8年余 造影提示前降支及回旋支严重狭窄，已处理前降支，为处理回旋支病变入院,1、判断单支架术式是否合适,若病变符合下列条件
3、中的3项以上，应首先考虑双支架 真性分叉病变（Medina X,X,1） 分支病变长度至少在5mm以上 分支直径在2.25mm以上，并且供应心肌重要区域的血供 主支支架释放后，分支处理非常困难 分支情况难以明确判断,真性分叉病变（Medina 1,1,1） 分支病变小于5mm 分支直径在2.5mm左右，但并非心肌重要区域血供 主支支架释放后，分支也可以处理 分支情况明确,决定单支架术式,2、导丝保护,主支、分支均送入导丝 边支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为边支即使闭塞也不会有任何影响 避免导丝缠绕 先将导丝送入成角较大的、较难进入的血管（一般是边支） 导丝分别到位后，大距离分开
4、它们在体外的部分并相对固定 避免斑块位移损伤：操作轻柔 注意导丝头端塑形，做好交换导丝的准备,3、预扩张,主支预扩张，分支不常规预扩张，避免分支夹层 通常选择顺应性/半顺应球囊 AGILITY研究结果显示，Provisional策略联合切割球囊可减少边支支架置入,Weisz G, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82(3): 352-359.,6F XB 3.5 guiding, Runthrough钢丝进入回旋支远端，SION钢丝进入钝缘支远端，Maverick 2.0*15mm球囊预扩，分支以下植入PE2.25*16mm支架，钝缘支开口病变
5、加重,Maverick 2.0*15mm球囊扩张钝缘支开口,4、主支支架选择,支架尺寸应参考分叉远段主支血管直径 尽可能覆盖所有病变 首选开环支架,植入Partner2.5*21mm支架,5、近端优化（ Proximal optimisation，POT ）,主支近端选择短长度的NC球囊扩张，球囊直径与近端血管直径匹配 POT可以使支架更好地贴壁，覆盖分支开口，避免后续交换导丝过程中导丝进入支架与血管壁之间,Quantum Maverick 3.0*12mm球囊POT,6、边支Rewire,穿网眼导丝首选首先尖端较软的非Polymer涂层的Coil导丝，通过困难时可选择较软的Polymer涂层
6、超滑GW，但易进入夹层 建议塑形一个“U”袢，导丝尖端曲度要参考病变近段角度 导丝尽量从远端网眼下进入分支,为何要从远端网眼下导丝进入分支,N. Foin et al. International Journal of Cardiology 168 (2013) 36233628,为何要从远端网眼下导丝进入分支,N. Foin et al. International Journal of Cardiology 168 (2013) 36233628,为何要从远端网眼下导丝进入分支,N. Foin et al. International Journal of Cardiology 168 (
7、2013) 36233628.,为何要从远端网眼下导丝进入分支,7、对吻,现有的临床数据表明，常规进行球囊对吻扩张与改善临床预后无关 Provisional支架术式中对吻的作用 提高主支支架后分支的FFR水平 改善分支开口短期及长期的造影结果 减少与手术相关的缺血 对吻球囊尽可能短，建议使用NC球囊对吻,Quantum 2.5*12mm球囊与Tazuna2.0*15mm球囊以8ATM对吻,小 结,分叉病变是冠脉病变中较为常见的复杂病变，需要仔细分析解剖结构决定手术方式 Provisional支架术式对于多数分叉病变可作为首先方式 主支支架选择应参考远端血管支架 支架释放后先进行POT 边支Rewire时导丝尽量从远端支架网眼进入分支 对吻时应选择NC球囊 术中若出现情况应及时调整策略,谢 谢,
