1、第二章第二章 第二节第二节 十八、意识障碍十八、意识障碍 复旦大学护理学院 吕探云 学习内容学习内容 一、定义 二、发生机制 三、病因 四、临床表现 五、问诊要点 六、相关护理诊断 学习要求学习要求 1.了解意识障碍的发生机制 2.熟悉意识障碍的病因 3.掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测 学习重点和难点学习重点和难点 学习重点 1.意识障碍的临床表现及其个体的反应 2.意识障碍的问诊要点 学习难点 1.意识障碍的问诊要点 2.意
2、识障碍的临床表现与护理诊断的联系 一、定义一、定义?意识？?意识障碍？人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 意识内容“开关系统”意识 外界刺激 复杂运动 语言、感官 情感 理解、定向 记忆、思维 觉醒状态 激活 维持 二、发生机制二、发生机制 三、病因三、病因 （一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素（一）感染性因素 1.颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 2.全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒 （二）非感染性因素（二）非感染性因素 1.颅脑疾病 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 2.内分泌与代谢障碍 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖 3.心血管疾
3、病 重度休克、严重心律走失常引起的 Adams-stokes 4.中毒中毒 各种化学毒品和药品 5.物理损伤 电击、中暑、淹溺等 四、临床表现四、临床表现 （一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄（六）对机体的影响（一）嗜睡（一）嗜睡 somnolence somnolence?持续睡眠，持续睡眠，可被唤醒，并，并能正确回答问题和作出各种反应和作出各种反应，反应迟钝，反应迟钝 （二）意识模糊（二）意识模糊 confusion confusion?保持简单的精神活动?时间、地点、人物等定向力障碍 （三）昏睡（三）昏睡 stupor stupor?沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答
4、非所问（四）昏迷（四）昏迷 coma coma?浅度昏迷 意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳?中度昏迷 对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化?深度昏迷 意识完全丧失，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变（五）谵妄（五）谵妄 delirium delirium?意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱?见于感染性疾病高热期，也可见于某些药见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒
5、、肝性脑病和中枢神经系统疾病等物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 不能控制排便、排尿 无自主运动 感知能力、环境识别能力改变 意识障碍 易受伤害、生活自理能力改变 肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 肺部炎症 压疮、尿路感染 照顾者压力（六）对机体的影响（六）对机体的影响 五、问诊要点五、问诊要点 1.有无与意识障碍相关的疾病史或诱因 2.意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)3.生命体征及瞳孔变化 4.有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴
6、随症状 5.意识障碍对人体功能性健康型态的影响意识障碍对人体功能性健康型态的影响 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变 有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变 有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变 六、相关护理诊断六、相关护理诊断 1.急性意识障碍 2.清理呼吸道无效 3.有误吸的危险 4.口腔粘膜改变 5.完全性尿失禁 6.排便失禁 7.有外伤的危险 8.营养失调：低于机体需要量 9.有皮肤完整性受损的危险 10.有感染的危险 11.照顾者角色困难 复习思考题复习思考题 1.比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。2.比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床 表现的异同。3.列举意识障碍的问诊要点。
