儿科学(第四版)课件-第9章第九节-腹泻病.ppt

1、腹泻病定义腹泻病定义(Definition)v大便形状改变大便形状改变v大便次数比平时增多大便次数比平时增多概述概述 Background要要易感因素易感因素Predisposing factors（一）感染性因素（一）感染性因素 1病毒：病毒：轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus）最常见）最常见 2细菌：细菌：3寄生虫：寄生虫：溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏 贾第鞭毛虫。贾第鞭毛虫。4真菌：真菌：常见的是白色念珠菌常见的是白色念珠菌病因病因 Etiological factors（二）非感染因素（二）非感染因素 1 1食饵性腹泻食饵性腹泻(Dietary

2、Diarrhea)2 2症状性腹泻症状性腹泻(Symptomatic diarrhea)3 3过敏性腹泻过敏性腹泻(Allergic diarrhea)原发性原发性 继发性继发性 4 4其它：其它：如乳糖不耐受如乳糖不耐受(lactose intolerance)原发性、继发性原发性、继发性 天气因素天气因素 病因病因 Etiological factors 发病机理发病机理 Pathogenesis 痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌属痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌属、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌；、枸橼

3、酸杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌；发病机理发病机理 Pathogenesis 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(ETEC)霍乱弧菌等霍乱弧菌等产生肠道病理改变？产生肠道病理改变？轮状病毒轮状病毒小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞 复制复制上皮细胞空泡变性、坏死、上皮细胞空泡变性、坏死、脱落，绒毛肿胀、变短脱落，绒毛肿胀、变短吸收面积吸收面积水电解质吸收水电解质吸收腹泻腹泻双糖酶活性双糖酶活性肠腔渗透压肠腔渗透压双糖被肠道细菌分双糖被肠道细菌分解为小分子有机酸解为小分子有机酸三病毒性肠炎三病毒性肠炎（渗透性腹泻（渗透性腹泻 四食饵性腹泻四食饵性腹泻饮食不当饮食不当 食物未充分消化、吸食物未充分消化、吸收收

4、 积滞在肠道上部，酸度下降积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败食物被发酵、腐败 短链有机物增多短链有机物增多 腐败性产物腐败性产物（乙酸、乳酸）（乙酸、乳酸）（如胺类）（如胺类）肠腔渗透压升高肠腔渗透压升高 水份进入肠腔水份进入肠腔 肠蠕动加快肠蠕动加快 腹泻腹泻 腹泻等胃肠道症状腹泻等胃肠道症状 全身中毒症状全身中毒症状 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱脱 水水 低钾血症低钾血症 低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 临床表现临床表现 Manifestations v 定义：指体液总量（尤其细胞外液量）

5、的减少定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少v 原因：原因：丢失过多（频繁呕吐、腹泻丢失大量液体）丢失过多（频繁呕吐、腹泻丢失大量液体）摄入不足摄入不足小儿不同程度脱水的判断要点小儿不同程度脱水的判断要点 轻轻 度度中中 度度重重 度度体液丢失占体重体液丢失占体重的比例的比例(%)10失水量失水量(ml/kg)5050100100120精神状况精神状况稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁嗜睡、昏睡或昏迷嗜睡、昏睡或昏迷眼眶、前囟眼眶、前囟凹陷不明显凹陷不明显凹陷凹陷深凹深凹眼泪眼泪有有减少减少无无口唇粘膜口唇粘膜稍干稍干干燥干燥极干极干皮肤弹性皮肤弹性好好差差极差极差尿量尿量稍减少稍减少明显减少明显

6、减少无无休克休克无无无无有有(一一)脱水程度的判断脱水程度的判断（二）脱水性质的判断：（二）脱水性质的判断：指体液渗透压的改变指体液渗透压的改变 低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水水水/钠丢失钠丢失比例比例钠钠水水钠钠=水水钠钠水水血浆渗透压血浆渗透压mOsm/L300血钠浓度血钠浓度(mmol/L)150病理生理病理生理细胞外脱水细胞外脱水细胞外液向细胞内转运细胞外液向细胞内转运细胞内液无明显变化细胞内液无明显变化细胞内脱水细胞内脱水细胞内液向细胞外转运细胞内液向细胞外转运临床特点临床特点易发生休克易发生休克一般的脱水表现一般的脱水表现高热、烦渴、皮肤粘膜高热、烦渴

7、、皮肤粘膜干燥、烦躁、肌张力增干燥、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷高甚至惊厥、昏迷病因病因慢性腹泻慢性腹泻营养不良伴腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻急性吐泻部分病毒性肠炎患儿部分病毒性肠炎患儿中暑中暑 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L（一）原因（一）原因 1.消化道失钾过多消化道失钾过多 2.钾摄入量不足钾摄入量不足 3.钾由细胞外转运到细胞内钾由细胞外转运到细胞内（二）临床表现（二）临床表现 1.神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低 神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡 骨骼肌肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱或消失，骨骼肌肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减

8、弱或消失，甚至瘫痪甚至瘫痪 胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻 2.心血管系统：心血管系统：心率紊乱、心音低钝、心电图异常心率紊乱、心音低钝、心电图异常 （一）原因：丢失过多（一）原因：丢失过多 （尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、（尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、慢性腹泻病儿容易发生）慢性腹泻病儿容易发生）（二）诊断标准：（二）诊断标准：血钙血钙1.9 mmol/L 血镁血镁0.65 mmol/L （三）临床表现：神经肌肉兴奋性增高（三）临床表现：神经肌肉兴奋性增高 （表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生 手足搐搦、惊厥等

9、）手足搐搦、惊厥等）（一）原因（一）原因1.腹泻使大量碱性液体丢失腹泻使大量碱性液体丢失 碱丢失碱丢失2.热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加3.血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积4.血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产物潴留血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产物潴留 H+排除排除（二）临床表现（二）临床表现 v 轻者表现为呼吸稍快；轻者表现为呼吸稍快；v 重者表现为重者表现为 呼吸深长、口唇樱红、呼出的气体有酮味、心率增快；呼吸深长、口唇樱红、呼出的气体有

10、酮味、心率增快；v 严重酸中毒严重酸中毒(PH7.2)时，心率减慢、血压下降、心力衰竭，有生命危险。时，心率减慢、血压下降、心力衰竭，有生命危险。小婴儿表现不典型，仅表现为精神萎靡！小婴儿表现不典型，仅表现为精神萎靡！H+产生产生一病程分类一病程分类 1 1急性腹泻：急性腹泻：腹泻病程腹泻病程2 2周周 2 2迁延性腹泻：腹泻病程迁延性腹泻：腹泻病程2 2周周2 2月月 3 3慢性腹泻：慢性腹泻：腹泻病程腹泻病程2 2月月 临床分型二二.病情分类病情分类（根据胃肠道症状、脱水程度、中毒症状）根据胃肠道症状、脱水程度、中毒症状）（一）轻型腹泻：（一）轻型腹泻：胃肠道症状轻、无中毒症状、无脱水胃肠

11、道症状轻、无中毒症状、无脱水（二）中型腹泻：（二）中型腹泻：胃肠道症状较重、轻度中毒症状、轻胃肠道症状较重、轻度中毒症状、轻-中度脱水中度脱水（三）（三）重型腹泻：重型腹泻：胃肠道症状重、中毒症状重、明显脱水及电解质紊乱胃肠道症状重、中毒症状重、明显脱水及电解质紊乱三病因分类三病因分类 腹泻病腹泻病 小儿常见类型肠炎小儿常见类型肠炎 临床特点临床特点历史病原体：轮状病毒rotavirus(RV)为RNA病毒，属于呼肠病毒科 RV按内衣壳VP6的特异性抗原分A-G七个血清群 A、B、C群与人类疾病有关。A群感染婴幼儿,B群感染成 人,C群引起散发病例。世界范围流行感染的主要是A群。流行病学：传染

12、源：病人、隐性感染及带病毒者 传播途径：粪口传播，呼吸道传播 易感人群：6个月2岁 4岁少见 流行季节：秋冬季（10月次年的2月）轮状病毒性肠炎轮状病毒性肠炎Rotaviral enteritis 潜伏期：13天v起病方式：急，多以发热开始，部分伴呼吸道炎v主要表现：呕吐与腹泻。呕吐发生在疾病初期的12天。腹泻频繁，为水样便、蛋花汤样便、或米泔样大便，每次量多，可有少许粘液，但无脓血。v伴随表现：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，脱水性质多为等渗性脱水，少数高渗性脱水。v肠外表现：心肌炎、脑炎、肺炎、肝功能损伤等 为自限性疾病，病程为38天 v 大便常规：无WBC或少量WBCv 大便轮状病毒抗原

13、检测：简单、快速，特异性和敏感性高v 电镜检查大便中轮状病毒颗粒 一一.明确是否为腹泻病明确是否为腹泻病 二二.区分感染性与非感染性腹泻区分感染性与非感染性腹泻 三三.明确病因明确病因（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻 1.水样泻、大便镜检无水样泻、大便镜检无WBC或少，则可能病原为：或少，则可能病原为：病毒病毒/肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 2.脓血便、大便镜检大量脓血便、大便镜检大量WBC，则可能为，则可能为侵袭性细菌性肠炎侵袭性细菌性肠炎，病原有：，病原有：痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌等。痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌等。3

14、.长期应用抗生素、或者有营养不良、免疫功能低下等，出现腹泻：长期应用抗生素、或者有营养不良、免疫功能低下等，出现腹泻：中毒症状重、大便为海水样、有大量脓细胞，可能为中毒症状重、大便为海水样、有大量脓细胞，可能为金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 中毒症状重、稀水便、有肠管状伪膜，可能为难辨梭状芽孢杆菌所致中毒症状重、稀水便、有肠管状伪膜，可能为难辨梭状芽孢杆菌所致伪膜性肠炎伪膜性肠炎 大便为豆腐渣样，伴其他部位白色念珠菌感染，可能为大便为豆腐渣样，伴其他部位白色念珠菌感染，可能为白色念珠菌肠炎白色念珠菌肠炎诊断诊断Diagnosis（二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻 1.1.食饵性腹泻食饵

15、性腹泻 （1 1）喂养不当史）喂养不当史 （2 2）轻型腹泻）轻型腹泻 （3 3）消化不良大便）消化不良大便 （4 4）大便常规（）大便常规（-）2.2.症状性腹泻症状性腹泻 （1 1）有原发病基础）有原发病基础 （2 2）轻型腹泻）轻型腹泻 （3 3）大便常规（）大便常规（-）（4 4）随原发病好转）随原发病好转 3.3.过敏性腹泻过敏性腹泻四四.有无水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有无水、电解质紊乱及代谢性酸中毒治疗原则治疗原则:继续饮食，预防脱水，治疗脱水，合理用药，预防并发症继续饮食，预防脱水，治疗脱水，合理用药，预防并发症 一一.继续饮食继续饮食 二二.预防和治疗脱水预防和治疗脱水 见液

16、体疗法见液体疗法 三三.合理用药合理用药治疗治疗 Treatment（一）抗生素的选用一）抗生素的选用 原则：原则：1.细菌性肠炎，宜选用有效抗菌素细菌性肠炎，宜选用有效抗菌素 2.抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，针对病原重新选用有效抗生素针对病原重新选用有效抗生素 3.病毒性肠炎不用抗生素病毒性肠炎不用抗生素（二）锌剂二）锌剂（三）微生态疗法（三）微生态疗法（四）肠粘膜保护剂（四）肠粘膜保护剂腹泻病液体疗法）一一.口服补液口服补液(Oral Rehydration Therapy)：机理机理 ORS成分成分 低渗口服补液盐(g/L)NaCl2.6K

17、Cl1.5枸橼酸钠枸橼酸钠2.9葡萄糖葡萄糖13.5张力张力1/2张张 （二）适应征（二）适应征 （三）补液量（三）补液量 （四）注意事项（四）注意事项轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水50-80ml/kg80-100ml/kg812h812h1.预防脱水预防脱水 2.轻度轻度中度脱水中度脱水二二.静脉补液静脉补液 适应症：适应症：1.中度以上的脱水中度以上的脱水 2.呕吐频繁者呕吐频繁者常用的液体成分常用的液体成分 溶液种类溶液种类葡萄糖葡萄糖(g/L)电解质浓度电解质浓度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3 电解质电解质渗透压渗透压 液体张力液体张力 mOsm/L血浆血浆 5014251

18、03 24300等张0.9%NaCl 154 154 308等张10%(5%)GS100(50)5%GNS50154 154 308等张5%NaHCO3 595 59511903.5张1.4%NaHCO3 167 167334等张常用的常用的 不同张力的液体的配制不同张力的液体的配制 溶液种类溶液种类NS5%(10%)GS1.4%NaHCO3 电解质电解质渗透压渗透压 液体张力液体张力 mOsm/L2:1等张含钠液等张含钠液2 1316等张等张3:2:12311581/2张张4:3:24322102/3张张1:212 1001/3张张1:414 601/5张张 溶液的张力：是指溶液中溶液的张力

19、：是指溶液中等张含钠液等张含钠液所占的比例所占的比例 （一）静脉补液的步骤（一）静脉补液的步骤 定量、定性、定速定量、定性、定速 1.1.第一天的补液第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)(1)累积损失量的补充累积损失量的补充 累积损失量的计算累积损失量的计算 液体性质液体性质 速度：原则是先快后慢速度：原则是先快后慢 累积损失量应在前累积损失量应在前812h内补入内补入轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水50ml/kg50100 ml/kg100120 ml/kg脱水性质脱水性质补液的张力补液的张力液体的种类液体的种类等渗性脱水

20、等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水低渗性脱水2/34:3:2高渗性脱水高渗性脱水1/31/5？2:14:1？（2）继续损失量的补充继续损失量的补充 量：原则是量出为入量：原则是量出为入(一般按照每天丢失一般按照每天丢失1040ml/kg)性质：性质：1/32/3张张 速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入（3）生理需要量的补充生理需要量的补充 量：量：6080ml/kg 性质：性质：1/31/5张张 速度：在补充完累积损失量后的速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入小时均匀滴入2.第二天的补液第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量

21、补充继续损失量和生理需要量1.原则：原则：轻轻中度酸中毒不另行补碱中度酸中毒不另行补碱 重度脱水应另行补碱以纠正代酸重度脱水应另行补碱以纠正代酸2.选用选用5%NaHCO33.补碱量的计算：补碱量的计算：(1)5%NaHCO3 5ml/kg可纠正可纠正CO2-CP 10单位进行计算，单位进行计算，减半输入减半输入 (2)NaHCO3mmol=（BE-3）0.3体重体重(kg),再再1.7为为5%NaHCO3的的ml数，数，输入总量的输入总量的1/31/2 （二）纠正代谢酸中毒（二）纠正代谢酸中毒 （三）纠正低血钾（三）纠正低血钾 1.见尿补钾见尿补钾2.补钾的量：补钾的量：200mg300mg/kg/d （即给（即给 予予10%KCl 23ml/kg/d）3.液体的钾浓度：液体的钾浓度：0.3%（即（即100ml液体中最多加入液体中最多加入10%KCl 3ml）4.补钾的速度：应长于补钾的速度：应长于8h5.如无钾的丢失，补钾需如无钾的丢失，补钾需46日日（四）纠正低钙血症、低镁血症（四）纠正低钙血症、低镁血症原则：原则：1.见惊补钙，必要时补镁见惊补钙，必要时补镁 2.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10%GS 10ml 静脉缓推静脉缓推 68小时后可重复小时后可重复 3.25%MgSO4 0.1ml/kg/次次 深部肌肉注射深部肌肉注射 68小时后可重复小时后可重复