儿科学课件-新生儿黄疸.ppt

1、7版版第第温州医学院附属育英儿童医院温州医学院附属育英儿童医院 NICU 周小坚周小坚7版版第第 7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现发黄的表现成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸时，临床上出现黄疸黄疸黄疸是新生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性是新

2、生儿期常见的临床症状，由于胆红素的毒性少数患儿可出现严重少数患儿可出现严重高胆红素血症高胆红素血症甚至引起甚至引起胆红素脑病胆红素脑病导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害 7版版第第新生儿新生儿血中血中胆红素胆红素57mg/dl（85-119ummol/L）可出现肉眼可见可出现肉眼可见的黄疸的黄疸85%的足月儿；绝大数早产儿出现的足月儿；绝大数早产儿出现生理性黄疸生理性黄疸部分高未结合胆红素血症可引起部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病胆红素脑病对新生儿黄疸进行对新生儿黄疸进行适时、有效、适时、有效、安全、经济的干预安全、经济的干预

3、避免避免胆红素脑病胆红素脑病发生发生减少不必要的治疗和医疗资源浪费减少不必要的治疗和医疗资源浪费是国内外医学界多年来努力的方向是国内外医学界多年来努力的方向 7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第正常正常胆红素代谢特点胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；排泄；胆红素的肠肝循环

4、；胆红素的肠肝循环；胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白7版版第第p胆红素生成过多：胆红素生成过多：RBCRBC多、寿命短、旁路来源多多、寿命短、旁路来源多p血浆白蛋白联结的胆红素能力不足：酸中毒、低蛋白血浆白蛋白联结的胆红素能力不足：酸中毒、低蛋白p肝细胞处理胆红素能力差：肝细胞处理胆红素能力差：Y Y、Z Z蛋白少；蛋白少；UDPGTUDPGT低；排泄弱低；排泄弱p肠肝循环：葡萄糖醛酸苷酶、导致未结合胆红素的产生和吸收增加肠肝循环：葡萄糖醛酸苷酶、导致未结合胆红素的产生和吸收增加饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸

5、时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重或使原有黄疸加重新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第7版版第第7版版第第新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时

6、间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现(迟迟)持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）（快）7版版第第7版版第第病理性黄疸分类病理性黄疸分类l胆红素生成过多：胆红素生成过多：RBCRBC破坏、肠肝循环破坏、

7、肠肝循环l肝脏胆红素代谢障碍：摄取和肝脏胆红素代谢障碍：摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 l胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 7版版第第母乳性黄疸母乳性黄疸n母乳喂养儿母乳喂养儿,黄疸于生后黄疸于生后38天出现，天出现，13周周达达 高峰，高峰，612周周消退消退 停喂母乳停喂母乳35天，黄疸可明显减轻或消退天，黄疸可明显减轻或消退n 病因病因:母乳中的母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠进入患儿肠 内内肠道内肠道内UCB生成生成7版版第第7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特

8、点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查7版版第第询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、

9、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸持续加深加深 母乳性黄疸、感染性疾病、母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症7版版第第体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节臂及膝关节256.529.1（151.7）手腕、脚髁手腕、脚髁手手、足、足308（18）308（18）7版版第第n

10、黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素未结合胆红素为主的黄疸为主的黄疸夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高有结合胆红素的升高n确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状n强调强调成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素 评估、严密随访和适时干预的重要性评估、严密随访和适时干预的重要性7版版第第诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染

11、、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、综合症、Grigler-Najiar综合症、综合症、Gilbert综合症综合症甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症、酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或

12、每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBC形态、网织形态、网织RBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿

13、黄疸的治疗7版版第第新生儿黄疸并发症新生儿黄疸并发症-胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病胆红素脑病（核黄疸核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。后遗症。病理表现病理表现发生机理发生机理临床分期临床分期影像学改变影像学改变 7版版第第病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，轻重不一，脑基底核脑基底核等处最明显等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用

14、，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑7版版第第发生机理发生机理游离胆红素梯度游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸竞争物等均使血游离间接胆红素增高，致核黄疸;血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过与白蛋

15、白联结后，分子量大，不能通过血血-脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影脑屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响响“屏障开放屏障开放”时，时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入（与白蛋白联结的也可）进入脑脑组织新生儿血组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿脑屏障未成熟，尤其早产儿胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性神经元的易感性神经元的易感性7版版第第临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表现表现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低减弱、肌张力减低1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓

16、反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1224小时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复1-2周周后遗症期后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症牙釉质发育不良等四联症7版版第第定义定义胆红素代谢特点（成人胆红素代谢特点（成人vs vs 新生儿）新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的

17、诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗目的目的7版版第第新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗7版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法 原理原理 设备和方法设备和方法 指征指征 副作用副作用药物治疗药物治疗：白蛋白、：白蛋白、5%SB、IVIG、换血疗法：换血疗法：2倍血量倍血量其他治疗其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等7版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）7版版第第光照疗法（

18、光疗）光照疗法（光疗）胆红素下降 2mg/dl/46hr胆红素反跳 1mg/dl7版版第第光照疗法（光疗）光照疗法（光疗）7版版第第7版版第第指征：指征：胆红素水平超出正常，可能导致核黄疸者胆红素水平超出正常，可能导致核黄疸者血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应

19、根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定7版版第第副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内蓝光可分解体内核黄素核黄素，光疗超过，光疗超过24小时小时可引起核黄可引起核黄 素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨 酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症

20、光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂 7版版第第药物治疗药物治疗 白蛋白白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生的发生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg;碱化血液碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血碳酸氢钠提高血pH值值;7版版第第肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日日静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入小时内静脉滴入7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第7版版第第