1、第四章 儿科疾病诊治原则 第一节 儿科病史采集和体格检查n 儿科病史采集、记录和体格检查在内儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断方面具有容、程序、方法以及分析判断方面具有自身的特点，故在要求上有别于成年人。自身的特点，故在要求上有别于成年人。熟悉掌握与此相关的方法和技巧，是儿熟悉掌握与此相关的方法和技巧，是儿科开展诊疗工作的基础。科开展诊疗工作的基础。病史采集和记录病史采集和记录1.一般内容一般内容：年龄一项必须确切（天.小时；月.天；岁.月）2.主主 诉诉：主要症状，经过时间3.现病史现病史：特别注意以下几点：仔细询问主要症状 有鉴别意义的内容（阴性）病后一般情况 已做
2、过的检查和结果已进行治疗的问用药情况 起病时间不准确 不会说自觉症状（头痛腹泻）可涉及多系统 同患几种疾病4.个人史个人史：出生史（胎产，足月，母孕期，分娩，体重，窒息，产伤，Apqar评分）、喂养史（方法，辅食，断奶，偏食）、生长发育史（问动作，语言，社会适应能力）5.既往史既往史：既往患病史（患过何病，时间，结果，过敏史）、预防接种史（计划免疫，次数，反映情况）6.家族史家族史：父母健康状况，是否近亲结婚，遗传病史，居住环境等。7.传染病接触史传染病接触史：二、体格检查1.体格检查的注意事项体格检查的注意事项：询问病史时就应该和患儿建立良好的关系.v 增加患儿的安全感v 检查顺序应灵活v
3、检查态度v 对急症或危重抢救病历v 防止交叉感染2、检查方法检查方法 一般状况：营养，神志，病容，体位，热，哭，语言，发绀等 一般测量：包括体温，R，P，Bp，身长，体重，头围，身围等。体温 呼吸脉搏表表3-2 各年龄小儿脉搏呼吸次数平均值各年龄小儿脉搏呼吸次数平均值年龄心率 次/分 呼吸 次/分 脉搏：呼吸新生儿120-14040-45 3：11岁110-13030-403-4：12-3岁100-12025-303-4：14-7岁80-10020-25 4：18-14岁70-9018-20 4：1血压测量血压时应根据不同的年龄选择不同 宽度的袖带，一般来说袖带宽度为上臂袖带宽度为上臂1/2-
4、2/3 A血压：血压：婴儿较低 心搏出量降低 BV口径较粗 A壁柔软 年龄愈小血压愈低 舒张压=收缩压2/3 下肢比上肢高20mmHg (mmHg/7.5=kPa)收缩压收缩压=80+（年龄（年龄*2）mmHg 收缩压收缩压=10.6+（年龄（年龄*0.27）kPaV血压：血压：v血压高低与下列因素有关 心搏出能力 BV功能 循环血容量3.皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织n肤色，有无黄染，皮疹，紫癜，色素沉着等。n注意皮肤的弹性，皮下脂肪厚度，有无脱水及水肿，皮下结节。（皮肤弹性的检查方法：是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后皮肤皱折迅速展平，恢复原状。重度营养不良，慢性消耗
5、疾病，严重脱水者皮肤弹性显著减退。）水肿的分度水肿的分度n轻度轻度：仅见眼睑，眶下软组织，胫前踝部，指压后可见组织轻度凹陷，平复较快；n中度中度：全身组织均可见明显肿胀，指压可出现明显或较深凹陷，平复缓慢；n重度重度：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，胸腔，腹腔，鞘膜腔可有积液。4.淋巴结淋巴结:正常可及单个，质软，黄豆，移动，无压痛。（表潜淋巴结很小，直径不超过1厘米质地柔软，表面光华不易触及，无压痛与比邻组织粘连）5.头部头部：头颅：大小形状，头围；前囟大小，紧张度，凹陷或隆起；小婴儿观察枕秃，颅骨软化，缺损，产瘤，血肿。面部：特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，双耳位置和形
6、状。眼，鼻（通畅，鼻扇）耳（通畅）口腔：龋齿，黏膜斑，扁桃体。6.颈部颈部：斜颈，甲状腺是否肿大，颈V充盈，颈强直，气管居中。7.胸部胸部:胸廓胸廓:注意有无畸形，鸡胸，漏斗胸，肋骨串珠，郝氏沟。肺肺:望：呼吸类型，频率，节律，深度及R困难，三凹征。触：语颤，摩擦感。叩：清，浊，实音。听：R音，干湿罗音，摩擦音。心心:望：心前区隆起，心尖搏动，婴幼儿心尖搏动位置（胸左四肋锁中线外1-2cm处）触：心尖搏动位置，心包摩擦感，震颤。叩：心界，3岁以内婴儿通常只叩左右界。听：心音强弱，心率快慢，心率整齐，心脏杂音（性质，响度，部位传导方向，心包摩擦音。）8.腹部：腹部：望：肠型，肠蠕动波，新生儿 脐
7、部有无炎症，分泌物，脐疝等。触：正常小儿肝脏可在肋缘下1-2cm 扪及，柔软无触痛；6-7岁后不应触及。叩：同成人。听：肠鸣音，血管杂音（性质，强弱，部位）9.脊柱和四肢脊柱和四肢：“O”“X”形腿，手脚镯，杵状指趾。10.会阴肛门和外生殖器会阴肛门和外生殖器：畸形，隐睾，疝。11.神经系统神经系统：a.一般检查：神志，精神状态，面部表情，反应，动作语言等。b.神经反射：新生儿特有的反射（觅食，吸允，握持，拥抱，颈肢）各种生理反射，病理反射 （有年龄特点）.c.脑膜 刺激征：生后头几个月克氏征，布氏征可阳性。n三三.体格检查的记录方法体格检查的记录方法：按顺序书写，重要的阴性体征也要记录谢谢 谢谢
