意外健康险理赔课件.ppt

1、核保核赔专业培训课程 意外健康险助理核赔师考前辅导意外健康险助理核赔师考前辅导 课程大纲课程大纲 意外健康保险基础理论意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务意外健康险理赔实务3人身保险的基本分类方式人身保险的基本分类方式 人寿保险人寿保险 意外伤害保险意外伤害保险 健康保险健康保险意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险概念意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。意外伤害概念意外伤害概念意外意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。伤

2、害伤害伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾外来的、突发的、非本意的、非疾病病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤害保险的概念和构成意外伤害保险的概念和构成 意外伤害保险保障项目构成意外伤害保险保障项目构成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险

3、人给付停工保险金。健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析 健康保险概念健康保险概念健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原对因健康原因导致的损失给付保险金的保险因导致的损失给付保险金的保险。健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析 健康保险的分类健康保险的分类疾病保险疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保

4、险。失能收入损失保险失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。健康保险的概念、分类及辨析健康保险的概念、分类及辨析 健康保险的分类健康保险的分类健康保险按照保险期限分为健康保险按照保险期限分为长期健康保险长期健康保险和和短期短期健康保险健康保险长期健康保险长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保期间虽

5、不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。险。短期健康保险短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。和原条款继续承保的合同约定。保险的基本原则保险的基本原则v保险利益原则保险利益原则v最大诚信原则最大诚信原则v近因原则近因原则v补偿原则补偿原则基本原则基本原则 保险利益原则保险利益原则财产保险的被保险人在保险事

6、故发生时，对保险财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益；标的应具有保险利益；人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；人应当具有保险利益；保险利益保险利益/人身保险的保险利益概念人身保险的保险利益概念基本原则基本原则保险利益原则保险利益原则新新保险法保险法中有关人身保险利益的规定中有关人身保险利益的规定o本人本人o配偶配偶/子女子女/父母父母o前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。的家庭其他成员、近亲属。o与投保人有劳动关系的劳动者与投保人有劳动

7、关系的劳动者 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。投保方与保险方的告知义务弃权与禁止反言基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则投保方的告知义务合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知）保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应

8、及时通知保险人。重复保险情况。保险方的告知义务合同订立时保险人应主动说明条款内容，尤其是免责项。（主动告知）基本原则基本原则最大诚信原则最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。以主张的某种权力。禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力向他方主张该权力举例举例基本原则基本原则近因原则近因原则近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原

9、因。导性作用或支配性作用的原因。事故寄予度概念及事故寄予度概念及“渡边方式渡边方式”举例举例基本原则基本原则补偿原则补偿原则一般性定义一般性定义补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失补其因保险事故所造成的经济损失意外健康险兼具给付性与补偿性意外健康险兼具给付性与补偿性保险法及相关判例保险法及相关判例课程大纲课程大纲 意外健康保险基础理论意外健康保险基础理论1意外健康

10、保险条款框架意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务意外健康险理赔实务3构成条款的基本框架构成条款的基本框架 保险合同的构成说明 投保范围（投保人、被保险人资格）投保范围（投保人、被保险人资格）保险责任保险责任 责任免除责任免除 保险期间保险期间 保险金额 保险费 投保人、被保险人义务 释义 其他包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处理等。投保人的资格认定投保人的资格认定被保险人的资格认定被保险人的资格认定条款针对不同保险标的做出的不同约定 人身意外伤害保险条款（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”学生幼儿

11、意外伤害保险条款（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。”投保人、被保险人的资格认定投保人、被保险人的资格认定 第三十三条第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。如何理解？如何理解？保险法保险法有关法条有关法条第三十四条第三十四条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认

12、可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。合同无效的含义合同无效的含义仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有效。保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承担相应责任。保险法保险法有关法条有关法条 意外险意外险意外身故意外身故意外残疾烧伤意外残疾烧伤意外伤害医疗意外伤害医疗 短期健康险短期健康险疾病身故疾病身故疾病住院医疗疾病住院医疗津贴津贴疾病诊断疾病诊断主要保险责任内容主要保险责任内容 风险的分类风险的分类不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等）不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等）保险人难以评估的风险

13、（如：战争、核爆炸、高保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等）风险运动等）可保风险可保风险 责任免除的分类责任免除的分类事故原因类的责任免除事故原因类的责任免除事故期间类的责任免除事故期间类的责任免除责任免除责任免除p投保人、被保险人、投保人、被保险人、受益人受益人的故意行为；的故意行为；p因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；袭击或被谋杀；p被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；中毒；p被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故

14、；的医疗事故；p被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；物；p被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；法院宣告死亡者；p原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 p其他其他事故原因类责任免除事故原因类责任免除 见义勇为见义勇为和职务行为职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任；故意行为：故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。挑衅：挑衅：若一个理智的人置身于被保险人的立场上进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该结

15、果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保险责任不成立，应予以拒赔处理。概念辨析概念辨析v战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；乱期间；v被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；刑期间；v被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；v被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；行驶证的机动交通工

16、具期间；v被保险人患有艾滋病（被保险人患有艾滋病（AIDSAIDS）或感染艾滋病病毒（）或感染艾滋病病毒（HIVHIV）期间；期间；v被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。动期间。v其他期间其他期间 事故期间类责任免除事故期间类责任免除保险法保险法第第3939条条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。保险法保

17、险法第第4242条条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。有关受益人的法规有关受益人的法规课程大纲课程大纲 意外健康保险基础理论意外健康保险基础理论1意外健康保险条款框架意外健康保险条款框架2意外健康险理赔实务意外健康险理赔实务3 一般理赔流程一般理赔流程3立案3立案5核定给付

18、和医疗审核4理赔调查5核定给付和医疗审核6理算6理算7核赔7核赔8结案处理结案处理9案卷管理案卷管理2初审和估损初审和估损1接受报案接受报案审核出险时保险合同是否有效审核出险时保险合同是否有效审核出险事故的性质审核出险事故的性质审核事故证明材料审核事故证明材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损估损简易案件的初审和估损简易案件的初审和估损初审和估损初审和估损“分人分险、分别立案分人分险、分别立案”的原则的原则一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案立案一人投保，多保单出险，应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案

19、被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案立案立案身故保险金身故保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180180日日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。核定给付和医疗审核核定给付和医疗审核 残疾保

20、险金残疾保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表一）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在给付表一中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应

21、扣除原有残疾程度在给付表一所对应的残疾保险金。核定给付和医疗审核核定给付和医疗审核 烧伤保险金烧伤保险金在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表（简称给付表二）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（头部、躯干及四肢），保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。（2）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人仅给付其中最高一项的烧

22、伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。（3）被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。核定给付和医疗审核核定给付和医疗审核 医疗费用保险金医疗费用保险金1 1、必须剔除当地社保（三个目录）范围外的用药。、必须剔除当地社保（三个目录）范围外的用药。2 2、理算公式一般为：、理算公式一般为：赔偿金额赔偿金额=（剔除后合理费用（剔除后合理费用-免赔额）免赔额）*赔付比例赔付比例3 3、注意学幼险附加住院医疗分级累进制的理算方、注意学幼险附加住院医

23、疗分级累进制的理算方式。式。4 4、注意补偿原则（三步法）、注意补偿原则（三步法）核定给付和医疗审核核定给付和医疗审核 补偿原则下的医疗费用保险金的计算补偿原则下的医疗费用保险金的计算计算方法计算方法首先根据被保险人发生的医疗费用进行剔除并首先根据被保险人发生的医疗费用进行剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。三步计算：三步计算：1、若被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得B。2、若被保险人在第三方（包括其他

24、保险公司）已获得赔偿为C，计算A-C。3、若B（A-C）,则实际赔偿金额为A-C；若B（A-C），则实际赔偿金额为B。广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事后的调查事中及事后的调查理赔调查理赔调查对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：查或医疗跟踪：v死亡或者失踪案件；死亡或者失踪案件；v永久性残疾案件；永久性残疾案件；v群死群伤等重大案件；群死群伤等重大案件；v重大疾病案件；重大疾病案件；v估损金额超过估损金额超过50005000元人民币的案件；元人民币的案件；v怀疑有既往病史

25、或保单条款除外责任条款规定的其怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件；他情况的案件；v有欺诈嫌疑的疑难案件；有欺诈嫌疑的疑难案件；v理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；保险责任不清等；v估损金额超权限案件；估损金额超权限案件；v查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。理赔调查理赔调查按照保险合同的约定，准确计算各项保险金按照保险合同的约定，准确计算各项保险金重点注意学幼险附加住院医疗保险的分级累进重点注意学幼险附加住院医疗保险的分级累进制计算方法制计算方法重点注意补偿

26、原则下的三步法理算（见实务）重点注意补偿原则下的三步法理算（见实务）赔款理算赔款理算 核赔核赔 结案结案 暂略暂略(见后）见后）通知被保险人领款，并通知财务支付赔款通知被保险人领款，并通知财务支付赔款保额冲减及其他保单维护保额冲减及其他保单维护缮制赔案卷宗缮制赔案卷宗审核保单承保情况审核保单承保情况 审核出险情况审核出险情况审核单证审核单证 （内外部单证）（内外部单证）核定保险责任核定保险责任 核定理算结果核定理算结果审核理赔费用审核理赔费用意外健康险主要核赔流程意外健康险主要核赔流程 常见的欺诈标识常见的欺诈标识v 保险金额太高，与被保险人的经济状况不符合；保险金额太高，与被保险人的经济状况

27、不符合；v 分别向多家保险公司购买为数众多的保单，而总保额相对其分别向多家保险公司购买为数众多的保单，而总保额相对其收入状况有过高之嫌；收入状况有过高之嫌；v 被保险人或受益人经济状况差，或负债累累；被保险人或受益人经济状况差，或负债累累；v 有关健康状况及是否从事危险职业均隐匿不告知或告知避重有关健康状况及是否从事危险职业均隐匿不告知或告知避重就轻；就轻；v 投保时故意误填被保险人的年龄；投保时故意误填被保险人的年龄；v 在同业的理赔记录不良而遭婉拒续保；在同业的理赔记录不良而遭婉拒续保；v 被保险人近期曾经遭受一些内在或外在的突发事件影响而意被保险人近期曾经遭受一些内在或外在的突发事件影响

28、而意志消沉；志消沉；v 在核保中或保险合同生效后不久即申请理赔；在核保中或保险合同生效后不久即申请理赔；v 受益人在理赔过程中采取不合作的态度或是理赔申请书的事受益人在理赔过程中采取不合作的态度或是理赔申请书的事故经过内容非常详尽且故经过内容非常详尽且“专业化专业化”；v 被保险人的死因不单纯或在国外旅行时不明原因死亡。被保险人的死因不单纯或在国外旅行时不明原因死亡。主要条款主要条款 1、意外伤害保险条款、意外伤害保险条款 2、团体意外伤害保险条款、团体意外伤害保险条款 3、学生幼儿意外伤害保险条款及附加险条款、学生幼儿意外伤害保险条款及附加险条款 4、建筑施工人员团体意外伤害保险条款、建筑施工人员团体意外伤害保险条款 5、女性特定疾病保险条款、女性特定疾病保险条款 6、重大疾病保险条款、重大疾病保险条款 7、商务旅行意外伤害保险条款等、商务旅行意外伤害保险条款等核保核赔专业培训课程 END