无复流学习课件.ppt

1、LAD病变PCI治疗无复流1例病例资料患者男性，患者男性，5757岁岁 主诉：主诉：间断胸闷间断胸闷6 6年，加重年，加重1 1小时小时入院日期：入院日期：2016-12-16 21:542016-12-16 21:54临床表现：临床表现：6 6年前出现年前出现典型心绞痛典型心绞痛，未正规治疗。入院前，未正规治疗。入院前1 1小小时患者饮酒后再次出现胸闷，位于胸骨后，呈憋闷样，伴气时患者饮酒后再次出现胸闷，位于胸骨后，呈憋闷样，伴气短、出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，短、出汗，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状持续不症状持续不缓解缓解，急呼，急呼120120至我院急诊科至我院急诊科。入

2、院心电图3心电图示：心电图示：I II III AVF V2-V6 STI II III AVF V2-V6 ST段压低段压低AVR STAVR ST段抬高段抬高 高危因素及体格检查入院查体：入院查体：P87P87次次/分分 Bp 90/60mmHgBp 90/60mmHg，神清，唇无发绀，神清，唇无发绀，无颈静脉怒张无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清，双肺。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率，心界无扩大，心率8787次次/分，心律齐分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4 既往高危因素：既往高危因素

3、：高血压高血压病史病史1010余年，血压控制不佳。余年，血压控制不佳。吸烟史吸烟史2020年，平均年，平均2020支支/天天，饮酒史，饮酒史2020余年。余年。化验结果血常规：血常规：WBC:15.85WBC:15.85109/L 109/L NE:80.60%NE:80.60%、RBC5.18RBC5.18 109/L HGB 155g/L109/L HGB 155g/L心肌酶：心肌酶：AST:215U/LAST:215U/L、ADH:412U/LADH:412U/L、CK:1828U/LCK:1828U/L、CK-CK-MB:223U/LMB:223U/L肝功能：肝功能：ALT 16U/L

4、ALT 16U/L肾功能：肾功能：CREA73mol/L CREA73mol/L 尿酸尿酸374mol/L374mol/L血脂：血脂：TCHO:6.02mmol/LTCHO:6.02mmol/L、LDL-C:3.57mmol/LLDL-C:3.57mmol/L、apoB:1.21g/LapoB:1.21g/L、apo-a:365mg/L apo-a:365mg/L 电解质：电解质：K4.92mmol/L Na139.6mmol/K4.92mmol/L Na139.6mmol/诊断61.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁非急性前壁非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌

5、梗死 killip I killip I级级2.2.高血压病高血压病2 2级级 很高危很高危治疗方案阿司匹林阿司匹林 100mg 1/100mg 1/日日氯吡格雷氯吡格雷 75mg 1/75mg 1/日日阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg 1/20mg 1/晚晚比索洛尔比索洛尔 5mg 1/5mg 1/日日培垛普利培垛普利 4mg 1/4mg 1/日日单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg 2/20mg 2/日日阿司匹林阿司匹林300mg300mg及替格瑞洛及替格瑞洛180mg180mg负荷量口服负荷量口服危险程度评估低危 108 中危 109-140 高危高危 140 140 2016中国PCI

6、指南推荐拟行急诊冠脉造影检查积极完善术前准备：监测生命体征给予负荷量抗血小板药物签署知情同意书等于入院第50分钟急诊上台，在超滑导丝到达升主动脉时突然室颤，紧急给予电除颤后继续 造影检查。造影结果（入院第50min)前降支近中段弥漫性狭窄，最重前降支近中段弥漫性狭窄，最重90%(90%(可见可见血栓影血栓影）回旋支近段不规则狭窄约回旋支近段不规则狭窄约85%85%，远段完全闭塞，远端可见来，远段完全闭塞，远端可见来自前降支的侧枝循环显影。自前降支的侧枝循环显影。造影结果右冠近中段不规则狭窄右冠近中段不规则狭窄约约80%80%，远段后三叉病变，远段后三叉病变，分叉前狭窄，分叉前狭窄90%90%，

7、后侧，后侧支开口狭窄支开口狭窄90%90%，后降支，后降支开口狭窄开口狭窄90%90%。病例特点及冠脉病变特点1 1、冠脉三支均有病变，且每支血管病变均较严重，手术风、冠脉三支均有病变，且每支血管病变均较严重，手术风险较大险较大2 2、LADLAD可见血栓影，支架释放后较易出现无再流或慢血流可见血栓影，支架释放后较易出现无再流或慢血流情况，容易影响患者心肌细胞整体血液供应情况，容易影响患者心肌细胞整体血液供应3 3、患者上台时曾出现室颤，给予电除颤等复苏后血压不高、患者上台时曾出现室颤，给予电除颤等复苏后血压不高，病情不稳定，易再次出现生命体征波动，心肌细胞可能，病情不稳定，易再次出现生命体征

8、波动，心肌细胞可能遭受二次损伤。遭受二次损伤。PCI过程6F EBU 3.56F EBU 3.5指引导管指引导管送送至左冠口，送至左冠口，送BMW 190cmBMW 190cm导丝至前降支远端导丝至前降支远端替罗非班冠脉内注射替罗非班冠脉内注射沿导丝送沿导丝送Mini Trek Mini Trek 2.02.015mm15mm球囊至前降支球囊至前降支近中段狭窄病变处，以近中段狭窄病变处，以10-12atm 10-15s 10-12atm 10-15s 预预扩扩张张PCI过程Tivoli 3.5Tivoli 3.525mm25mm支架支架于于前降支中段狭窄病变处以前降支中段狭窄病变处以12atm

9、 12atm 10s10s扩张释放，扩张释放，再送再送Partner 4.0Partner 4.029mm29mm支架到前降支近段狭窄病变处，与支架到前降支近段狭窄病变处，与上一支架串联，以上一支架串联，以16atm 10s16atm 10s扩张，释放支架扩张，释放支架PCI过程患者出现胸闷症状加重，患者出现胸闷症状加重，测血压测血压70/45mmHg,70/45mmHg,复查造复查造影示影示LADLAD慢血流慢血流（slow slow flow flow）。给予冠脉内注入替罗非班给予冠脉内注入替罗非班及尼可地尔，静脉持续泵及尼可地尔，静脉持续泵点替罗非班后点替罗非班后LADLAD血流改血流改

10、善善。但血压未升高，予以但血压未升高，予以多巴胺持续微量泵入后血多巴胺持续微量泵入后血压回升至压回升至90/50mmHg90/50mmHg。PCI过程过程术中所用耗材导管：导管：6F EBU3.56F EBU3.5导丝：导丝：BMWBMW球囊：球囊：Mini Treck 2.0Mini Treck 2.015mm15mm支架：支架：Tivoli 3.5Tivoli 3.525mm25mm、Partner 4.0Partner 4.029mm29mm无再流（no-reflow）与慢血流（slow flow)指冠脉狭窄已减轻或消除，缺血组织的指冠脉狭窄已减轻或消除，缺血组织的微循环血流微循环血流仍

11、不仍不能恢复的现象。原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明能恢复的现象。原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI 0ITIMI 0I级）的现象。级）的现象。若血流为若血流为TIMI IITIMI II级被称为级被称为慢血流（慢血流（Slow flowSlow flow）现象，现象，发生率为发生率为1515。0 0级级(无灌注无灌注)：血管闭塞远端无前向血流：血管闭塞远端无前向血流;1 1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管血管2 2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂级：造影剂可

12、完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓;3 3级：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除级：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除无再流现象临床意义动态改变，随时间发展而变化。不仅仅发生在急性再灌动态改变，随时间发展而变化。不仅仅发生在急性再灌注的当时，注的当时，1515分钟时已比较明显，有些可发生在再灌注分钟时已比较明显，有些可发生在再灌注后后2424，48h48h。无再流作为再灌注治疗的并发症，使住院死亡和无再流作为再灌注治疗的并发症，使住院死亡和MIMI发生发生率增加率增加5 51010倍，目前已成为再灌注治疗后心肌继续缺血、倍

13、，目前已成为再灌注治疗后心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子心室重构和心功能恢复障碍的预测因子无再流是心肌和微血管损伤的标志无再流是心肌和微血管损伤的标志合并下列情况时更易发生无再流临床因素：临床因素：AMIAMI再灌注治疗时、梗塞后心绞痛、不稳定性再灌注治疗时、梗塞后心绞痛、不稳定性心绞痛、心源性休克、冠脉内大的富含脂质的斑块、高血心绞痛、心源性休克、冠脉内大的富含脂质的斑块、高血糖、高糖、高TC,TG,LDLTC,TG,LDL、炎症、炎症markmark增高增高血管病变因素：冠脉内血栓病变、大隐静脉桥病变、接血管病变因素：冠脉内血栓病变、大隐静脉桥病变、接近闭塞病变、溃疡病变近

14、闭塞病变、溃疡病变不同介入治疗方式：旋磨，旋切易发生不同介入治疗方式：旋磨，旋切易发生机制不完全清楚，可以解释的假说：心肌细胞肿胀心肌细胞肿胀血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀心肌细胞的收缩心肌细胞的收缩白细胞堵塞毛细血管白细胞堵塞毛细血管血小板的聚集血小板的聚集血栓素的作用血栓素的作用自由基的损伤自由基的损伤微血栓，脂质，碎片等微血栓，脂质，碎片等毛细血管痉挛和功能失调毛细血管痉挛和功能失调无再流的临床表现 表现多样表现多样 取决于：再灌注的时间取决于：再灌注的时间 受累心肌范围受累心肌范围 心脏功能心脏功能 其它冠脉病变严重程度其它冠脉病变严重程度 STST段段，血压下降，心率减慢，胸痛，胸

15、闷，大汗，血压下降，心率减慢，胸痛，胸闷，大汗 重者发展为心源性休克、死亡重者发展为心源性休克、死亡PCI术时无再流现象的防治原则术者对病变是否发生无再流要有术者对病变是否发生无再流要有预见性预见性早发现，早处理，早发现，早处理，措施措施要到位要到位持续用药持续用药，直到血液动力学稳定，症状完全缓，直到血液动力学稳定，症状完全缓解，方可转入病房解，方可转入病房必要时必要时IABPIABP支持维持支持维持血压稳定血压稳定PCI时无再流的预防及治疗药物：药物：NitroglycerinNitroglycerin、AdenosineAdenosine、NicorandilNicorandil、Ver

16、apamilVerapamil、DiltiazemDiltiazem、GP IIb/IIIa receptor GP IIb/IIIa receptor antagonist etc.antagonist etc.（强调术前给药及冠脉内给药）（强调术前给药及冠脉内给药）远端保护远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCIPCI和和AMIAMI直接直接PCIPCI）直接支架植入直接支架植入准分子激光消栓准分子激光消栓我们的经验及早给予抗栓药物及早给予抗栓药物-抗栓药物越早服用越能充分的发挥作用，抗栓药物越早服用越能充分的发挥作用，无复流的发生率越低。（加强健康宣教，力

17、争无复流的发生率越低。（加强健康宣教，力争FMCFMC时即给予抗栓时即给予抗栓治疗）治疗）血小板血小板GPb/a GPb/a 抑制剂抑制剂-已被充分证明能有效降低已被充分证明能有效降低PPCIPPCI时时无复流现象，改善冠状动脉血流，并且不增加严重出血并发症。无复流现象，改善冠状动脉血流，并且不增加严重出血并发症。一旦发现血栓负荷较重，及早应用血小板一旦发现血栓负荷较重，及早应用血小板GPb/a GPb/a 抑制剂抑制剂(经经导管给予负荷量，台下静脉维持量导管给予负荷量，台下静脉维持量)。不必等到球囊扩张后。不必等到球囊扩张后尼可地尔、腺苷尼可地尔、腺苷-能明显改善冠脉微循环灌注，降低无复流能

18、明显改善冠脉微循环灌注，降低无复流的发生率。的发生率。我们的经验尽量缩短尽量缩短FMC to BFMC to B时间时间-尽量缩短缺血时间，减少无复尽量缩短缺血时间，减少无复流发生率流发生率保证血压稳定保证血压稳定-良好的血压是维持冠脉血流灌注的前提，良好的血压是维持冠脉血流灌注的前提，必要时予以必要时予以IABPIABP支持支持术中操作要少术中操作要少少进多出、减少不必要的操作、不要追求少进多出、减少不必要的操作、不要追求完美。球囊扩张会把罪犯血管中的血栓挤碎成纤维碎片或完美。球囊扩张会把罪犯血管中的血栓挤碎成纤维碎片或微栓子，栓塞远端血管，引起无复流，直接支架置入比球微栓子，栓塞远端血管，引起无复流，直接支架置入比球囊预扩张后支架置入减少无复流发生。随着球囊扩张次数囊预扩张后支架置入减少无复流发生。随着球囊扩张次数增多，无复流的发生率会增高增多，无复流的发生率会增高血栓抽吸装置血栓抽吸装置-采用血栓抽吸装置能明显降低无复流采用血栓抽吸装置能明显降低无复流及远端微栓塞的发生率，改善靶血管的血流状况，增加及远端微栓塞的发生率，改善靶血管的血流状况，增加微循环灌注，改善长期临床预后。微循环灌注，改善长期临床预后。我们的经验