侵蚀性葡萄胎肿瘤内科课件.ppt

1、1编辑版ppt侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎病因病因2定义定义1临床表现临床表现3治疗原则治疗原则42编辑版ppt3编辑版ppt侵蚀性葡萄胎是一种滋养细胞的恶性病变，侵蚀性葡萄胎是一种滋养细胞的恶性病变，继发于葡萄胎的恶性肿瘤。继发于葡萄胎的恶性肿瘤。4侵入子侵入子宫基层宫基层引起组织破坏或引起组织破坏或转移至子宫以外转移至子宫以外 绒毛乳头变为绒毛乳头变为大小不一水泡大小不一水泡间质水肿间质水肿变性变性绒毛滋养绒毛滋养细胞增生细胞增生借蒂相连成串借蒂相连成串4编辑版ppt侵蚀侵蚀性葡萄胎发病因素性葡萄胎发病因素细胞遗传异常细胞遗传异常任何年龄的生育期妇任何年龄的生育期妇女女（20岁及35岁妊娠妇女

2、发病率高）孕卵异常孕卵异常感染因素感染因素异常受精异常受精营养因素营养因素相关相关因素因素5 5编辑版ppt“侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎”特点特点6多数仅造成局部侵犯，仅多数仅造成局部侵犯，仅4%4%发生发生远处转移。远处转移。恶性程恶性程度不高度不高大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清宫术后胎清宫术后6 6个月内个月内预后较好预后较好6编辑版ppt7 7编辑版ppt8 8编辑版ppt由于滋养细胞显著增生，产生大量绒由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素(HCG)，刺激卵巢卵，刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，

3、称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧，也称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧，也可单侧，大小不等，囊壁薄，表面光可单侧，大小不等，囊壁薄，表面光滑。一般不需要处理，当发生囊肿扭滑。一般不需要处理，当发生囊肿扭转应手术治疗。转应手术治疗。葡萄胎病人特有的葡萄胎病人特有的表现表现9编辑版ppt预后凶险，预后凶险，主要死亡原因主要死亡原因肺转移肺转移阴道宫颈阴道宫颈肝转移肝转移脑转移脑转移预后不良预后不良最常见最常见1010编辑版ppt诊断诊断侵蚀性葡萄胎诊断依据侵蚀性葡萄胎诊断依据 病史：停经后阴道流血病史：停经后阴道流血 体征：子宫增大变软，刮出物见水泡样组织体征：子宫增大变软，刮出物见水泡样组织 辅助检查：血

4、辅助检查：血HCGHCG升高升高 B B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。胚胎组织，盆腔积液。病理：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡病理：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表状组织，当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。绒毛结构也可退化仅见绒毛面可见紫蓝色结节。绒毛结构也可退化仅见绒毛阴影。阴影。11编辑版ppt 治治 疗疗12化疗化疗为主，手术和放疗为辅。为主，手术和放疗为辅。侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎处理处理12编辑版ppt1 1 化疗药物：化疗药物：5F-U5F

5、-U、MTX MTX、KSMKSM等等2 2 方案：单一或联合；最大耐受量方案：单一或联合；最大耐受量3 3 停药指征：症状消失、原发和转移灶消失、停药指征：症状消失、原发和转移灶消失、HCGHCG三周三周阴性，再巩固阴性，再巩固2-32-3疗程。疗程。4 4 治愈标准：停药后治愈标准：停药后5 5年未复发。年未复发。13编辑版ppt肺转移的临床表现14肺纹理增粗，继而发展为片状肺纹理增粗，继而发展为片状或小结节阴影，棉球状或团块或小结节阴影，棉球状或团块状阴影，是肺部转移的典型状阴影，是肺部转移的典型X线线表现。表现。双肺多发结节双肺多发结节14编辑版ppt 病史介绍 3636床床 朱玉香朱

6、玉香 女女 4747岁岁 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎15编辑版ppt 病情回顾病情回顾病情回顾 20152015年年6 6月开始出现不规则阴道流血，月开始出现不规则阴道流血，8 8月月8 8日在日在外院行清宫术，术后病理示：水泡状胎块。外院行清宫术，术后病理示：水泡状胎块。8 8月因月因“葡萄胎葡萄胎”在我院妇产科行清宫术，术后在我院妇产科行清宫术，术后病理示：纤维素样坏死、平滑肌及增生期内膜，病理示：纤维素样坏死、平滑肌及增生期内膜，未见明确绒毛及滋养叶细胞，住院期间以氟尿嘧未见明确绒毛及滋养叶细胞，住院期间以氟尿嘧啶预防化疗。啶预防化疗。1010月胸部月胸部CTCT提示：两肺结节灶，考提示：

7、两肺结节灶，考虑转移可能。超声提示：宫颈囊肿，盆腔少量积虑转移可能。超声提示：宫颈囊肿，盆腔少量积液，于液，于1010月月1515日在全麻下行经腹腔全子宫切除术日在全麻下行经腹腔全子宫切除术+双侧附件切除术。双侧附件切除术。16编辑版ppt 现病史现病史 11 11月月1111日门诊拟日门诊拟“侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎1 1月月”入入住我科。患者于住我科。患者于1111月月2020日行氟尿嘧啶化疗日行氟尿嘧啶化疗术，术，11.1211.12查血常规血小板减少，医嘱予以查血常规血小板减少，医嘱予以升血小板药物等对症处理。现患者食欲不升血小板药物等对症处理。现患者食欲不振、睡眠欠佳，三天未解大便，

8、右侧贵要振、睡眠欠佳，三天未解大便，右侧贵要有有PICCPICC导管。导管。17编辑版ppt 饮饮 食食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食淡饮食18编辑版ppt 心理状态心理状态 焦虑恐惧，但能配合治疗焦虑恐惧，但能配合治疗19编辑版ppt治疗治疗 增强免疫力：香菇多糖、贞芪扶正颗粒增强免疫力：香菇多糖、贞芪扶正颗粒 中药抗肿瘤：斑蝥酸钠维生素中药抗肿瘤：斑蝥酸钠维生素B6B6 止吐护胃：阿扎司琼氯化钠、泮托拉唑止吐护胃：阿扎司琼氯化钠、泮托拉唑 升血小板：重组人白介素升血小板：重组人白介素-11-11针针 化疗：氟尿嘧啶化疗：氟尿嘧啶 通便剂：乳

9、果糖、开塞露通便剂：乳果糖、开塞露20编辑版ppt主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征日期日期红细胞红细胞（3.5-5.03.5-5.0）10101212/L/L血红蛋白血红蛋白110-150g/L110-150g/L血小板血小板（100-300100-300）10109 9/L/L铁蛋白铁蛋白13-150ug/L13-150ug/L11.1211.125959691.3691.311.1711.173.33.3106106616111.2011.203.53.510910910210211.2511.253.223.2210310320320312.112.13.53.51101102652

10、6521编辑版ppt主要检查及阳性体征主要检查及阳性体征 上腹部增强上腹部增强CT:CT:肝脏多发占位，考虑血管瘤肝脏多发占位，考虑血管瘤 胸部胸部CT:CT:两肺结节灶，考虑转移可能两肺结节灶，考虑转移可能 B B超：肌瘤可能；宫颈囊肿；盆腔少量积液超：肌瘤可能；宫颈囊肿；盆腔少量积液22编辑版ppt现有的护理问题及护理措施现有的护理问题及护理措施一一 营养失调营养失调-低于机体需要量，与肿瘤消耗有关低于机体需要量，与肿瘤消耗有关 预期目标预期目标：病人食欲增进，蛋白质及热量的摄入能适应其：病人食欲增进，蛋白质及热量的摄入能适应其代谢需要代谢需要 护理措施护理措施：1.1.鼓励患者进食高热量

11、、高维生素、高蛋白易消化的食物，鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白易消化的食物，注意食物的色香味，少食多餐，创造良好的进食环境，以注意食物的色香味，少食多餐，创造良好的进食环境，以增进患者的食欲。增进患者的食欲。2.2.必要时遵医嘱静脉补给营养。必要时遵医嘱静脉补给营养。3.3.定期测量体重，监测血红蛋白等营养指标。定期测量体重，监测血红蛋白等营养指标。效果评价：病人食欲增进，血液指标正常效果评价：病人食欲增进，血液指标正常 23编辑版ppt二二 便秘便秘-与止吐药的副反应有关与止吐药的副反应有关预期目标预期目标：患者恢复正常的排便：患者恢复正常的排便护理措施护理措施：1 多食新鲜的蔬菜、水

12、果。多食新鲜的蔬菜、水果。2 培养定时排便的习惯。培养定时排便的习惯。3 指导患者进行适当的腹部按摩，顺结肠的方指导患者进行适当的腹部按摩，顺结肠的方向环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。向环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。4 遵医嘱给予缓泻剂。遵医嘱给予缓泻剂。效果评价：便秘症状较前缓解效果评价：便秘症状较前缓解24编辑版ppt三三 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱-与环境改变及担心病情进展有关与环境改变及担心病情进展有关 预期目标预期目标：患者心情放松，能得到充足的休息：患者心情放松，能得到充足的休息 护理措施护理措施：1.1.鼓励病人说出焦虑的原因及心理感受，指导采用听轻音鼓励病人说出焦虑的原因及心理

13、感受，指导采用听轻音乐等放松技术进行自我调节，减轻焦虑。乐等放松技术进行自我调节，减轻焦虑。2.2.保持周围环境安静、病室光线柔和，协助病人保持舒适保持周围环境安静、病室光线柔和，协助病人保持舒适体位。体位。3.3.减少白天的睡眠时间和次数。减少白天的睡眠时间和次数。4.4.提供临睡前的护理措施，如睡前喝一杯热牛奶、热水泡提供临睡前的护理措施，如睡前喝一杯热牛奶、热水泡脚。脚。5.5.必要时遵医嘱给予镇静、催眠药物，并评价效果。必要时遵医嘱给予镇静、催眠药物，并评价效果。效果评价：患者睡眠得到改善效果评价：患者睡眠得到改善25编辑版ppt四四 焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与担心疾病迁延不愈及死亡的威

14、胁与担心疾病迁延不愈及死亡的威胁有关有关 预期目标预期目标：消除病人紧张及恐惧的心理，保持平稳情绪：消除病人紧张及恐惧的心理，保持平稳情绪 护理措施护理措施：1.1.提供耐心细致的护理，尽可能满足其合理要求。提供耐心细致的护理，尽可能满足其合理要求。2.2.给予心理支持和疏导，鼓励病人表达自己的感受。给予心理支持和疏导，鼓励病人表达自己的感受。3.3.向病人及家属提供疾病的相关治疗、护理等方面的信息向病人及家属提供疾病的相关治疗、护理等方面的信息,耐心解答病人提出的问题。耐心解答病人提出的问题。4.4.告诉病人肿瘤并非不治之症，有些肿瘤经过恰当的治疗告诉病人肿瘤并非不治之症，有些肿瘤经过恰当的

15、治疗可以长期生存，给病人提供正确的信息，告诉病人不要轻可以长期生存，给病人提供正确的信息，告诉病人不要轻信偏方、秘方。信偏方、秘方。效果评价：患者紧张、焦虑减轻，情绪平稳效果评价：患者紧张、焦虑减轻，情绪平稳26编辑版ppt五五 知识缺乏知识缺乏-与缺乏疾病相关知识及导管相关知识与缺乏疾病相关知识及导管相关知识有关有关 预期目标预期目标：患者及家属掌握疾病及导管的相关知识：患者及家属掌握疾病及导管的相关知识 护理措施护理措施：1.1.2.2.向患者及家属讲解有关向患者及家属讲解有关PICCPICC导管的相关知识，如注意个导管的相关知识，如注意个人及家庭卫生，避开各种感染因素；携带此导管可以从事

16、人及家庭卫生，避开各种感染因素；携带此导管可以从事一般性的日常工作，但避免使用这一侧手臂提过重的物体，一般性的日常工作，但避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。出院不用这一侧手臂做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。出院后应每周去医院换药，如出现异常情况应立即去医院处理。后应每周去医院换药，如出现异常情况应立即去医院处理。27编辑版ppt3.3.指导患者遵医嘱按时服用药物，讲解药物的用法、用量及指导患者遵医嘱按时服用药物，讲解药物的用法、用量及注意事项。告知患者化疗药物引起的一些毒副反应及在输注意事项。告知患者化疗药物引起的一些毒副反应及在输入过程中不要随意调

17、节滴速。医护人员应密切观察患者有入过程中不要随意调节滴速。医护人员应密切观察患者有无出现毒副反应，如有异常立即给予处理。无出现毒副反应，如有异常立即给予处理。效果评价：患者及家属能够部分掌握疾病和效果评价：患者及家属能够部分掌握疾病和PICCPICC导管的相导管的相关知识关知识28编辑版ppt潜在并发症及护理措施一一 有出血的危险有出血的危险-与血小板减少有关与血小板减少有关 1 1鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免过鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食，避免过硬、粗糙的食物。硬、粗糙的食物。2.2.注意休息，不能做剧烈运动，避免感冒，避免磕碰，保注意休息，不能做剧烈运动，

18、避免感冒，避免磕碰，保持心情愉悦。持心情愉悦。3.3.各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时避免用力拍打及揉擦布局，扎止血带不宜过紧和时间刺时避免用力拍打及揉擦布局，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压的时间；注过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压的时间；注射部位应交替使用，以防局部血肿形成。射部位应交替使用，以防局部血肿形成。3.3.动态观察患者的一般情况，如出现异常情况应引起重视动态观察患者的一般情况，如出现异常情况应引起重视，给予处理。，给予处理。29编辑版ppt 二二 有导管阻塞、感染的危险有导

19、管阻塞、感染的危险与冲管不当、药与冲管不当、药物堵塞、未严格无菌操作有关物堵塞、未严格无菌操作有关 1.1.输液过程中严格遵守无菌操作技术，根据病人情况，输液过程中严格遵守无菌操作技术，根据病人情况，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，及时更换敷贴，特别是当病人出汗较多时，透明贴不粘或透明贴不粘或被污染时应及时更换。被污染时应及时更换。2.2.保持保持PICCPICC导管的通畅，避免扭曲、打折。导管的通畅，避免扭曲、打折。3.3.穿刺点外露导管以穿刺点外露导管以“U”U”型或型或“C C型固定，记录患者的型固定，记录患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有导管置入长度，在每次

20、换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。长度是否与置入长度相符。4.4.输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，正压封管。管，正压封管。30编辑版ppt不不 恰恰 当当 的的 固固 定定正确正确 的的 固固 定定31编辑版ppt32编辑版ppt 三三 有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险-与未妥善固定导管有关与未妥善固定导管有关 1.1.指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善指导病人休息与活动，穿刺侧肢体勿频繁活动，妥善固定导管固定导管 。2.2.定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，发现异定期检查导管，记录好外留导

21、管的位置与长度，发现异常情况及时采取措施常情况及时采取措施 。3.3.更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。去贴膜，以免将导管拔出。33编辑版ppt健康指导健康指导 鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体的抵抗力；注意休息，不可过分食，以增强机体的抵抗力；注意休息，不可过分劳累；注意外阴清洁，预防感染；劳累；注意外阴清洁，预防感染；让病人及家属让病人及家属了解坚持正规的治疗和随访是根治疾病的基础，了解坚持正规的治疗和随访是根治疾病的基础，出院后严密随访，每月

22、一次至少半年，此后可每出院后严密随访，每月一次至少半年，此后可每半年一次，共随访两年，两年后仍需每年一次，半年一次，共随访两年，两年后仍需每年一次，持续三到五年。持续三到五年。34编辑版ppt知识拓展知识拓展葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，形成大增生、间质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串如葡萄，称为葡萄胎。连成串如葡萄，称为葡萄胎。绒毛膜癌：绒毛滋养细胞增生、间绒毛膜癌：绒毛滋养细胞增生、间质水肿变性，形成大小不一的质水肿变性，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连侵入子水泡，水泡间借蒂相连侵入子宫肌层，侵蚀

23、较深时可穿透子宫肌层，侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层。早期就可以通过血宫浆膜层。早期就可以通过血行转移至全身。恶性程度极高行转移至全身。恶性程度极高，常继发于流产、足月妊娠、，常继发于流产、足月妊娠、异位妊娠。异位妊娠。35编辑版ppt类型类型 来源来源潜伏期潜伏期大体表大体表现现细胞增细胞增生生浸润浸润绒毛绒毛结构结构组织组织坏死坏死葡萄胎葡萄胎妊娠妊娠无无水泡组水泡组织织增生活增生活跃跃蜕膜蜕膜有有无无侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎6 6月内月内水泡组水泡组织织高度增高度增生、分生、分化差化差蜕膜蜕膜肌层肌层浆膜浆膜存在存在有有绒毛膜绒毛膜癌癌葡萄胎葡萄胎流产流产异位妊娠异位妊娠足月妊娠

24、足月妊娠1 1年左年左右右暗红色暗红色肿块肿块极度增极度增生、分生、分化差化差蜕膜蜕膜肌层肌层浆膜浆膜消失消失有有36编辑版ppt葡萄胎、绒毛膜癌的治疗原则 葡萄胎：一旦确诊应及时清除子宫腔葡萄胎：一旦确诊应及时清除子宫腔内容物，如发生黄素化囊肿蒂扭转且内容物，如发生黄素化囊肿蒂扭转且卵巢血运发生障碍应及时手术切除患卵巢血运发生障碍应及时手术切除患侧卵巢。侧卵巢。绒毛膜癌：以化疗为主，手术和放疗绒毛膜癌：以化疗为主，手术和放疗为辅。为辅。37编辑版ppt葡萄胎的护理措施1 1 向病人及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识，说明向病人及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识，说明尽快清宫术的必要性。告诉病人治愈后

25、两年可正尽快清宫术的必要性。告诉病人治愈后两年可正常生育，让病人以较平静的心理接受手术。常生育，让病人以较平静的心理接受手术。2 2 做好术前准备，葡萄胎清宫术不易一次吸刮干净做好术前准备，葡萄胎清宫术不易一次吸刮干净，一般于，一般于1 1周后再次刮宫。周后再次刮宫。3 3 术后观察患者血压，脉搏、呼吸等。观察每次阴术后观察患者血压，脉搏、呼吸等。观察每次阴道排出物，一旦发现有水泡状组织要送病理检查道排出物，一旦发现有水泡状组织要送病理检查。38编辑版ppt4 4 让病人及家属了解坚持正规的治疗和随访是根治让病人及家属了解坚持正规的治疗和随访是根治葡萄胎的基础。葡萄胎清空后每周一次葡萄胎的基础。葡萄胎清空后每周一次HCGHCG定量定量测定，直至连续测定，直至连续3 3次正常，然后次正常，然后每月一次至少半每月一次至少半年，此后可每半年一次，共随访两年，在随访血年，此后可每半年一次，共随访两年，在随访血、尿、尿HCGHCG的同时应注意月经是否规律，有无阴道异的同时应注意月经是否规律，有无阴道异常流血，定时做妇科检查，盆腔常流血，定时做妇科检查，盆腔B B超等。超等。5 5 葡萄胎病人随访期间必须严格避孕葡萄胎病人随访期间必须严格避孕1 1年，一般不选年，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。39编辑版ppt40编辑版ppt