PBC-AIH重叠综合征诊断和治疗课件.ppt

1、2022-12-31PBC-AIH重叠综合征重叠综合征诊断和治疗诊断和治疗 目录n自身免疫性肝病的分类nPBC-AIH OS：患病率nPBC-AIH OS：诊断标准nPBC-AIH OS：实验室特点nPBC-AIH OS：组织学特点nPBC-AIH OS：治疗nPBC-AIH OS：我们的研究结果nPBC-AIH OS：新的治疗方法及思考2022-12-322022-12-33自身免疫性肝病分类胆管损害及胆汁淤积为主 肝功能损害为主OSAIH PBCPSC2022-12-34n肝细胞性胆汁淤积n原发性硬化性胆管炎n导致胆汁淤积的病因部位原发性胆汁性肝硬化大胆管阻塞2022-12-35自身免疫性

2、胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎SOS或VOD肝病学领域的重叠综合征肝病学领域的重叠综合征n这组疾病的临床表现、生化、免疫和组织学特这组疾病的临床表现、生化、免疫和组织学特点常常交叉重叠，使临床鉴别相当困难点常常交叉重叠，使临床鉴别相当困难重叠综合征的重叠综合征的类型与发生率类型与发生率PBC，AIH 和和 PSC临床表现间的关系临床表现间的关系*219%的的PBC-AIH#714%的的PSC-AIH据报道，据报道，PBC患者中患者中PBC-AIH的患病率为的患病率为4.8%-19%，AIH患者中患者中PBC-AIH的患病率的患病率为为5%-8.3%。Heurgue A等对等

3、对115例患者使用例患者使用Chazouillres的诊断标准，确诊了的诊断标准，确诊了15例例PBC-AIH患者，即患者，即PBC-AIH在自身免疫性在自身免疫性肝病中的发病率为肝病中的发病率为13.9%。PBC-AIH患病率患病率Heurgue A,Vitry F,Diebold MD etal.Gastroenterol Clin Biol 2007,31:17-25.n由于由于PBC-AIH PBC-AIH 重叠综合征尚无公认的诊断标准，故重叠综合征尚无公认的诊断标准，故其确切的发病率及治疗方案仍不清楚。其确切的发病率及治疗方案仍不清楚。n应用不同的诊断标准，典型的应用不同的诊断标准，

4、典型的PBC患者合并患者合并AIH 的的发生率从发生率从920%不等不等。PBC-AIH患病率患病率nYokokawa J等对等对144例例PBC和和73例例AIH患者进患者进行研究，使用行研究，使用Chazouillres的诊断标准，确诊的诊断标准，确诊16例例PBC-AIH患者患者nPBC中中PBC-AIH患病率患病率11%nAIH中中PBC-AIH患病率患病率21%Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal.J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382PBC-AIH的诊断的诊断PBC-AIH的诊断标准的诊断标准nCzaja等（等（19

5、98年）年）PBC+IAIHG修订的积分系统修订的积分系统 积分积分10分分nLohse 等（等（1999年）：年）：1、AMA阳性患者同时存在胆管损伤和肝细胞损伤，阳性患者同时存在胆管损伤和肝细胞损伤，2、AMA阳性的患者出现阳性的患者出现ALT2UNL 或出现高滴度或出现高滴度ANA、SMA、SLAnNeuhauser、Muratori及及Hennes等：等：简化的简化的IAIHG评分系统评分系统+PBC变量变量标准标准分值分值备注备注ANA或或SMA1:401分分ANA或或SMA1:80或或LKM-11:402分分多项同时出现最多多项同时出现最多2分分或或SLA阳性阳性IgG正常值上限正

6、常值上限1分分1.1倍正常值倍正常值2分分肝组织学肝组织学符合符合AIH1分分界面型肝炎、汇管区和小叶内淋界面型肝炎、汇管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花巴、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结被认为是特征性的结被认为是特征性的AIH组织学组织学改变，改变，3项同时存在时为典型项同时存在时为典型AIH表现表现典型典型AIH表现表现2分分排除病毒性肝炎排除病毒性肝炎是是2分分6AIH可能可能7确诊确诊AIH AIH简化评分标准简化评分标准(2008)2022-12-316PBC的诊断2000年美国肝病学会(AASLD)建议：(1)碱性磷酸酶(ALP)等指标升高(2)上腹部B超或ERCP,MRCP检

7、查示胆管正常(3)血清抗线粒体抗体(AMA)和/或AMA-M2亚型阳性(4)如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC的改变 另外，尚需除外肥胖、酒精、病毒、药物等因素所引起的肝损者欧洲临床研究标准欧洲临床研究标准PBC-AIH的诊断标准的诊断标准nChazouillres 等报道的诊断标准等报道的诊断标准 n nChazouillres等的诊断标准敏感性和特异性均等的诊断标准敏感性和特异性均较高分别为较高分别为92%和和97%，优于修正的，优于修正的IAIHG评分评分和简化和简化IAIHG评分系统评分系统，但这些标准还未取得但这些标准还未取得国际共识。国际共识。Journal of

8、 Hepatology 2011,54:374385AIH-PBC重叠综合征既有重叠综合征既有AIH的特点：的特点：ALT显著升高，显著升高，高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症 血清血清SMA和和/或或ANA阳性；阳性；还有类似还有类似PBC的一些特征：的一些特征：血清血清AMA阳性阳性 胆汁淤积的生化表现：血清胆汁淤积的生化表现：血清ALP显著升高显著升高PBC-AIH患者实验室检查特点患者实验室检查特点Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal.J Gastroenterol Hepatol 2010,25(2):376-382.PBC-AIH患者实验室检查指标与患者实验

9、室检查指标与AIH、PBC患者比较患者比较PBC-AIH 组既有组既有 PBC 胆汁淤积生化指标胆汁淤积生化指标(ALP、GGT)增高的特征，又有增高的特征，又有 AIH肝实质破坏生化指标肝实质破坏生化指标(ALT)增高的特征增高的特征，其，其ALP和和GGT水平虽显著高于水平虽显著高于AIH,PBC组组，ALT 水平则显著高于水平则显著高于PBC 组组 IgG水平明显高于水平明显高于PBC组，组，IgM水平明显高于水平明显高于AIH组组SMA阳性率明显高于阳性率明显高于AIH、PBC组组Murayori P,Granito A,Pappas G etal.Am J Gastroenterol

10、 2009,104:1420-1425.Murayori P等还发现，等还发现，SMA阳性率低于阳性率低于AIH患者患者抗抗-dsDNA的阳性率的阳性率PBC-AIH明显高于明显高于AIH和和PBC组；最新发现组；最新发现AMA和抗和抗-dsDNA双阳双阳性率性率PBC-AIH患者明显高于患者明显高于AIH和和PBC提示，提示，AMA和抗和抗-dsDNA双阳性也许是双阳性也许是PBC-AIH较为特异的血清学表现较为特异的血清学表现各种炎症细胞直接浸润胆管和肝细胞各种炎症细胞直接浸润胆管和肝细胞与肉芽肿性胆管炎和汇管炎相关的汇管区和与肉芽肿性胆管炎和汇管炎相关的汇管区和汇管区周围淋巴细胞浆细胞浸

11、润和汇管区周围淋巴细胞浆细胞浸润和/或胆管消或胆管消失失界面炎或与肝细胞肿胀或嗜酸性坏死有关的界面炎或与肝细胞肿胀或嗜酸性坏死有关的弥漫性炎性细胞浸润弥漫性炎性细胞浸润PBC-AIH组织学特点组织学特点PBC-AIH组织学特点组织学特点但是如果汇管区炎症和界面炎不但是如果汇管区炎症和界面炎不伴有明显的弥漫性肝炎（伴有明显的弥漫性肝炎（AIH）或）或胆管减少（胆管减少（PBC）仅依靠组织学）仅依靠组织学不可能区分不可能区分AIH和和2期期PBC左图：门管区突出左图：门管区突出的慢性炎性浸润而的慢性炎性浸润而胆小管丧失胆小管丧失右图：界板性炎症右图：界板性炎症Computed tomography

12、 scan of the abdomen Showing hepatosplenomegaly.The liver is heterogeneous with an irregular contour.The hepatic vein could not be visualized.PBC-AIH诊断小结诊断小结Silveira MG,et al.Am J Gastroenterol 2007;102:1244-50免疫抑制（主要是类固醇口服）是免疫抑制（主要是类固醇口服）是AIH常规常规和高度有效的治疗方法和高度有效的治疗方法熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCA）被推荐用于减缓）被推荐用于减缓P

13、BC的疾病进展的疾病进展 几项研究证实，有几项研究证实，有PBC和和AIH重叠特征的患重叠特征的患者对免疫抑制治疗有阳性应答者对免疫抑制治疗有阳性应答PBC-AIH的治疗的治疗 糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙）糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙）硫唑嘌呤硫唑嘌呤 免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用参照参照AIH的的治疗治疗单一方案单一方案联合方案联合方案确诊确诊PBC随访的患者（随访的患者（N=144）PBC/AIH重叠综合征（重叠综合征（OLS）的定义：）的定义：满足上述的满足上述的欧洲临床研究标准欧洲临床研究标准 OLS：n16UDCA或或Cortic.n3：all developed cirrho

14、sis,varices,ascites,encephalopathy,or died.UDCA联合联合Cortic.n=13：all responded well,only 2 developed cirrhosis.结论：结论：UDCA联合糖皮质激素（联合糖皮质激素（Cortic.）治疗方案优于）治疗方案优于UDCA或或Cortic.单一治疗单一治疗Yokokawa etal.J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382结论结论联合治疗组与联合治疗组与UDCA单一单一治疗组相比肝纤维化程度治疗组相比肝纤维化程度明显减轻明显减轻J Hepatol.2006;4

15、4:400-6 PBC/AIH重叠综合征（重叠综合征（OLS）的定义：）的定义：满足上述的满足上述的欧洲临床研究标准欧洲临床研究标准 支持免疫抑制剂联合支持免疫抑制剂联合UDCA治疗治疗PBC-AIHnChazouillres 等 Hepatology 1998,28:296 301 J.Hepatol.2006,44:400406.nLohse 等 Hepatology 1999,29:107884.nYokokawa 等 J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382 nGunsar等 Hepatogastroenterology 2002,49:11951

16、200 nHeurgu 等 Gastroenterol.Clin.Biol.2007,31:1725n邱德凯等 胃肠病学 2004,9:340-343 n马欢 张洁 王邦茂 中华消化杂志 2012年32卷04期 236-240页参照参照AIH的的治疗治疗治疗-免疫抑制剂应用指征n中重度AIH：存在下列一个或以上表现:血清AST5倍正常上限 血清球蛋白2倍正常上限 肝组织学存在桥接样坏死n虽不满足上述标准，但仍应考虑免疫抑制治疗的有：患者有临床症状患者有临床症状 肝活检证实肝硬化的肝活检证实肝硬化的AIH患者，由于这是预后不佳的特征患者，由于这是预后不佳的特征 年轻患者，希望能够防止其在今后的数

17、十年间进展为肝硬年轻患者，希望能够防止其在今后的数十年间进展为肝硬化化英国胃肠病学会关于自身免疫性肝炎诊治指南Dermot Gleeson,Michael A Heneghan Gut 2011;60:1611-16292022-12-341http:/ of Hepatology 2011;54(2),374385按照公认标准按照公认标准的的PBC患者患者以胆汁淤积以胆汁淤积占优势占优势血清转氨酶和血清转氨酶和/或或IgG水平不成比例升高水平不成比例升高按照常规指南按照常规指南UDCA治疗治疗考虑肝活检以评估考虑肝活检以评估AIH组织学（界面性肝炎组织学（界面性肝炎）治疗应个体化治疗应个体化

18、并根据应答来并根据应答来调整，注意副作用调整，注意副作用具有具有AIH特征的特征的PBC除除UDCA外，考虑免外，考虑免疫抑制剂治疗，或者，疫抑制剂治疗，或者，等待等待UDCA应答然后应答然后考虑加用免疫抑制剂考虑加用免疫抑制剂还未建立血清转氨酶还未建立血清转氨酶或或IgG水平所需升高水平所需升高程度的定义，如既往程度的定义，如既往建议作为建议作为AIH标准的标准的ALT 5ULN和和IgG 2ULN可用作参考。可用作参考。免疫抑制剂治疗并非免疫抑制剂治疗并非是基于证据的，按照是基于证据的，按照AIH指南可建议首次指南可建议首次治疗即给予。治疗即给予。n从临床实际出发从临床实际出发,通常推荐起

19、始应用通常推荐起始应用 患者开始往往拒绝用糖皮质激素治疗患者开始往往拒绝用糖皮质激素治疗 一般在一般在UDCA最初治疗无生化应答时最初治疗无生化应答时,才考虑加才考虑加用糖皮质激素用糖皮质激素 的确有部分重叠综合征患者应用的确有部分重叠综合征患者应用UDCA治疗可获治疗可获得生化应答得生化应答 我科研究发现我科研究发现：根据根据Chazouillres诊断标准，从诊断标准，从393例自身免疫性例自身免疫性肝病中诊断肝病中诊断44例例PBC-AIH患者患者44例例PBC-AIH患者使用患者使用UDCA联合免疫抑制剂治疗联合免疫抑制剂治疗PBC-AIH患者患者ALT、AST、ALP、GGT、TBI

20、L水平水平均较治疗前明显下降均较治疗前明显下降病情缓解病情缓解27例（例（61.36%），不完全应答），不完全应答13例例（29.55%），治疗失败），治疗失败4例（例（9.09%），病情缓解患），病情缓解患者中停药者中停药6例，其中复发例，其中复发5例（例（83.33%）马欢 张洁 王邦茂 中华消化杂志 2012年32卷04期 236-240页44例例PBC-AIH患者随访过程中（随访中位时患者随访过程中（随访中位时间间3.9年，年，0.5年至年至11.3年），年），13例例（29.55%）患者出现病情进展，其中，）患者出现病情进展，其中，5例例由活动性肝炎发展至肝硬化，由活动性肝炎发展至肝

21、硬化，6例例患者发展至失代偿期肝硬化并出现肝硬化患者发展至失代偿期肝硬化并出现肝硬化并发症，并发症，2例例死亡死亡。马欢 张洁 王邦茂 中华消化杂志 2012年32卷04期 236-240页PBC-AIH重叠患者治疗前后肝功能比较重叠患者治疗前后肝功能比较（治疗至随访结束，（治疗至随访结束，meanSD）肝功能肝功能 治疗前治疗前 治疗后治疗后 t值值 P值值 ALT 229.51256.34 42.4742.37 3.15 0.003 AST 216.31243.17 46.2630.46 3.02 0.004 ALP 337.06281.07 138.6185.66 3.00 0.004

22、GGT 382.68273.49 159.95155.95 3.33 0.001 TBIL 53.0670.77 23.4840.42 2.17 0.034 44例例PBC-AIH患者治疗效果（患者治疗效果（%）停药后复停药后复发与持续缓解情况（发与持续缓解情况（%）近期近期EASL指南推荐指南推荐PBCAIH重叠的患重叠的患者联合者联合UDCA和皮质类固醇治疗和皮质类固醇治疗建议初始予以建议初始予以UDCA治疗，如果在治疗，如果在3个月个月内未获得充分的生化应答，可加用皮质内未获得充分的生化应答，可加用皮质类固醇类固醇 目前主张该类重叠患者应接受目前主张该类重叠患者应接受UDCA联合免疫抑制

23、剂治疗，并且不宜过早联合免疫抑制剂治疗，并且不宜过早停药，但应采取相应措施防止高血压、停药，但应采取相应措施防止高血压、糖尿病及骨质疏松等并发症糖尿病及骨质疏松等并发症PBC-AIH治疗小结治疗小结1、当综合标准提示三种自身免疫性肝病，单项指标当综合标准提示三种自身免疫性肝病，单项指标缺乏特异性时，提示重叠综合征缺乏特异性时，提示重叠综合征 2、界面性肝炎被认为是、界面性肝炎被认为是PBC和和PSC的正常特征，的正常特征，但在其变的非常显著时，提示与但在其变的非常显著时，提示与AIH重叠重叠 3、部分重叠综合征仅疾病早期表现，以后可呈现、部分重叠综合征仅疾病早期表现，以后可呈现某一种自身免疫性

24、肝病某一种自身免疫性肝病 4、伴有界面性肝炎的、伴有界面性肝炎的PBC或或PSC可用免疫抑制剂可用免疫抑制剂加熊去氧胆酸治疗加熊去氧胆酸治疗对对PBC-AIH重叠综合征的认识重叠综合征的认识PBCPBC的标准治疗的标准治疗-熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA）-UDCAUDCA的剂量很重要的剂量很重要：13-15mg/kg/d在生化反应和治疗费用两方面显著优于5-7mg/kg/d和23-25mg/kg/d；生存率提高的研究全部应用的13-15mg/kg/d剂量-UDCAUDCA的反应时间的反应时间：肝功能改善可于数周内出现；90%的肝功能改善出现于用药后6-9个月；20%患者用药2年后肝

25、功能恢复正常；15%-35%患者用药5年后肝功能恢复正常UDCAUDCA与其他药物联合治疗的临床实验与其他药物联合治疗的临床实验免疫抑制剂有效吗？免疫抑制剂有效吗？降脂药对降脂药对PBCPBC有效吗？有效吗？降脂药物的临床实验-贝特类药物nLevy 等对20例患者进行队列研究，经过非诺贝特160 mg/d联合UDCA治疗48周后，ALP、AST、IgM显著下降，而胆红素和白蛋白治疗前后差异无统计学意义。nLiberopoulos等将10例对UDCA应答欠佳的PBC患者随机分为两组，其中4例继续使用UDCA，另外6例给予非诺贝特（200 mg/d）联合UDCA（600 mg/d）治疗8周。联合治

26、疗组ALP、GGT、ALT较基线明显下降。Levy C,etal.Aliment Pharmacol Ther,2011,33(2):235-242.Liberopoulos EN,etal.Open Cardiovasc Med J,2010,4,120-126贝特类药物nWalker等用非诺贝特124200 mg/d联合UDCA 1315 mgkg-1d-1治疗16例应答欠佳的PBC(UDCA单药治疗22.8个月，ALP、ALT、IgM无明显下降)，经过23个月的治疗后，ALP、IgM显著下降，89%的患者ALP降至正常n安全性一定要随访 Walker LJ,etal.Hepatology

27、,2009,49(1):337-338.治疗新进展利妥昔单抗（Rituximab）-美罗华n作用机制作用机制：anti-CD20单克隆抗体，通过与B细胞表面的CD20结合，消除B淋巴细胞n临床实验临床实验：-美国加州大学招募了6名对UDCA治疗应不佳的PBC患者 -Age 18-65岁，肝组织学 PBC I-III级，除外肝硬化失代偿期 -给药：静脉1000mg于第 1和第15天注射HEPATOLOGY,Vol.55,No.2,2012n实验结果：实验结果：-外周血IgA、IgM、IgG、AMA于治疗16周后开始下降，36周后降至正常，之后呈上升趋势（一过一过性下降性下降）-患者血清ALP显著

28、下降，但AST、ALT、GGT、TBIL无显著变化 -患者外周血B细胞消减发生于第2周，24周最低，Treg细胞的变化与B细胞相反，呈镜像关系 -CD4+和CD8+T细胞、CD56+NK细胞数量无变化HEPATOLOGY,Vol.55,No.2,2012IgA、IgM、IgG于于24周周时达最低时达最低 临床实验结果临床实验结果-1临床实验结果-2ALP下降明显下降明显AST、ALT、GGT、TBIL无无显著变化显著变化Carey等报道了一例PBC-AIH重叠综合征患者，在使用强的松和硫唑嘌呤治疗后复发并伴有贫血和血小板减少，应用利妥昔单抗治疗，于注射一次后肝功能便有显著好转，4周后贫血和血小

29、板减少得以纠正Carey EJ.Successful rituximab therapy in refractory autoimmune hepatitis and Evans syndrome.Rev Med Chil.2011;139:1484-7.致 谢自1999年来：张 洁 龚艳霞 张惠爱 苏海燕 马 欢 许瑞蕊杨蜜蜜 周 璐British Society of Gastroenterology(BSG)guidelinesfor management of autoimmune hepatitis英国胃肠病学会关于自身免疫性肝炎诊治指南Dermot Gleeson,Michael

30、A HeneghanGut 2011;60:1611-1629临床表现n患者通常表现为疲劳不适、纳差、体重减轻、恶心及闭经等。n约25的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者在内，诊断本病时并无临床症状。n约30患者起病时就已进展至肝硬化阶段，尤其是年老者可出现腹水。n约30%50%的AIH患者同时伴有其他的自身免疫性疾病。分型nAIH根据自身抗体的不同被分为两型：n1型AIH(约占75%)：ANA和(或)SMA 阳性；n2型AIH(多见于儿童或青年患者)：LKM-1(抗肝肾微粒体型抗体)和 LC-1(抗肝细胞胞浆型抗体)阳性诊断nAIH的诊断无特异性指标，在排除其他可能导致肝损的病因后，确诊主要

31、是基于生化、免疫以及组织学的特征性表现。n85AIH:血清-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高 血清IgA升高者脂肪性肝炎或药物性肝损 血清IgM升高PBCIAIHG的诊断积分系统(1999)IAIHG的诊断简化积分系统(2008)6 分:可疑AIH;7 分:确诊 AIH.关于诊断的推荐意见n（1）AIH临床表现多变，任何肝功能异常者均应考虑存在本病的可能。n（2）患者以往病史、酒精摄入史、药物服用史及肝炎暴露史的全面回顾对于AIH的诊断至关重要，此外还应进一步除外病毒性和代谢性肝病。n（3）肝活检对于诊断AIH十分重要，且有助于判断预后。除非存在绝对禁忌症，否则均应行此项检查。n（4）疑诊AI

32、H时IAIHG的修正标准将有助于疾病的判断。但是仍有部分非典型患者难以被确切诊断，可考虑在这些患者中进行激素治疗。治疗-免疫抑制剂应用指征n中重度AIH：存在下列一个或以上表现:血清AST5倍正常上限 血清球蛋白2倍正常上限 肝组织学存在桥接样坏死n虽不满足上述标准，但仍应考虑免疫抑制治疗的有：患者有临床症状 肝活检证实肝硬化的AIH患者，由于这是预后不佳的特征 年轻患者，希望能够防止其在今后的数十年间进展为肝硬化关于治疗的推荐意见-初始治疗（1）AIH的初始治疗建议泼尼松龙+硫唑嘌呤联合治疗。（2）推荐泼尼松龙初始剂量为30 mg/d（四周内逐渐减至10 mg/d）联合硫唑嘌呤1 mg/（k

33、gd）治疗。*高初始剂量的泼尼松龙（至1 mg/（kgd）能更快的使血清转氨酶复常，但年老体弱者慎用。*当血清转氨酶下降后，应将泼尼松龙的剂量逐渐降至10 mg/d。关于治疗的推荐意见-初始治疗（3）已存在血白细胞减少的患者建议行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）检测。（4）治疗无反应或疗效不佳者，在征询专科医师的意见后可考虑提高激素剂量+硫唑嘌呤2 mg/（kgd）联合治疗，或者换用他克莫司。关于治疗的推荐意见-初始治疗（5）肝衰竭、肝活检示桥接性坏死或治疗过程中MELD评分未见快速改善的黄疸患者应与肝移植中心及时联系。（6）非肝硬化患者若无法耐受泼尼松龙，可换用布地奈德。无法耐受硫唑嘌呤者，单

34、用泼尼松龙（初始剂量为60 mg/d，四周内减至20 mg/d）但更有可能带来相关不良反应。此外，也可考虑使用泼尼松龙1020 mg/d+吗替麦考酚酯联合治疗。关于治疗的推荐意见-初始治疗（7）在能够耐受的前提下，硫唑嘌呤1mg/（kgd）+泼尼松龙510 mg/d的联合治疗应持续至少2年并且至少在血清转氨酶复常后继续治疗满1年。（8）患者需额外补充维生素D和钙剂。激素服用过程中建议每12年进行一次骨密度扫描，发现骨量减少和骨质疏松时应积极治疗。关于治疗的推荐意见-初始治疗（9）肝活检以明确肝组织炎症是否达到缓解对于今后的治疗有着极大价值。（10）泼尼松龙+硫唑嘌呤联合治疗2年仍未达到缓解的患

35、者，建议继用泼尼松龙（510 mg/d）+高剂量的硫唑嘌呤2 mg/（kgd），1218月后肝活检复查。或者，可考虑换用其他免疫抑制剂。（11）甲型和乙型病毒性肝炎易感患者应尽早进行相关疫苗注射。治疗-AIH治疗流程图关于治疗的推荐意见-长期治疗（1）在生化和组织学达到缓解撤药后，约70%AIH患者会在12个月内复发。（2）单用较高剂量的硫唑嘌呤2 mg/（kgd）维持，可降低泼尼松龙撤药后的复发率。建议在年轻以及LKM抗体或SLA阳性患者中行常规维持治疗。（3）复发患者应如同初发时再次接受治疗。在可耐受的前提下，一旦达到缓解应给予硫唑嘌呤维持。关于治疗的推荐意见-长期治疗（4）以硫唑嘌呤维持

36、治疗的患者复发，当再次缓解时建议以低剂量的泼尼松龙（联合硫唑嘌呤）行长期维持治疗。（5）不能耐受硫唑嘌呤的患者可考虑以吗替麦考酚酯维持治疗。（6）泼尼松龙+硫唑嘌呤联合治疗仍未能达到生化或组织学上完全缓解的患者，吗替麦考酚酯的疗效也是有限的。可考虑试用环孢素、布地奈德、地夫可特、他克莫司或环磷酰胺，但上述疗效尚未被证实。关于治疗的推荐意见-长期治疗（7）AIH肝硬化患者以及正常已缓解的患者，无论男女，均应每6个月检测1次血AFP和腹部超声检查以除外肝细胞癌。（8）在AIH患者妊娠过程中，小剂量的泼尼松龙或硫唑嘌呤免疫抑制治疗是可行的。若停药，则应在患者分娩后及时加用免疫抑制剂以降低复发风险。总

37、结nPBC-AIH重叠综合征既有AIH的特点，还有类似PBC的一些特征n诊断：欧洲标准n治疗：UDCA+免疫抑制剂2022-12-379 患者，女，62岁 患者于2009年7月外院查体发现肝功能异常，ALT 132u/l AST 114 u/l ALP230 u/l，无其他特殊不适，未予治疗，查腹部B超：肝颗粒弥漫性增粗，胆胰脾双肾未见异常。ANA1:1000胞浆颗粒型，AMA1:100，AMA-M21:100,考虑为PBC，予口服优思弗、百赛诺治疗8个月，复查肝功能好转后复发2011.2.入院入院辅助检查：2009.706:TP 88.5g/l ALB39.9g/l GLO48.6g/l A

38、LT132u/l AST114 u/l ALP230 u/l GGT228 u/l DBIL20.5mol/L TBIL6.5mol/L 2009.7.06:ANA1:1000胞浆颗粒型，AMA 1:100，AMA-M21:100；IgG 4120mg/dl IgM 582mg/dl IgA 336mg/dl 2011.2.09:TP 86.1g/l ALB31.5g/l GLO54.6g/l ALT630 u/l AST899 u/l ALP206 u/l GGT164 u/l TBIL90.6mol/L DBIL60.3mol/L 肝炎全项（-）2011.2.入院后肝穿刺活检示入院后肝穿刺活检示 肝细胞弥漫性水肿，界板区可见碎屑样坏死，并偶见点状坏死，肝小叶内散在多灶性慢性炎细胞浸润，汇管区可见淋巴细胞、浆细胞浸润及少量纤维组织增生，部分区域有小胆管炎优思弗、百赛诺优思弗250mgtid，泼尼松30mgQd逐渐减量至10mgQod住院观察，继续优思弗250mgtid，泼尼松10mgQod加用硫唑嘌呤100mgQd硫唑嘌呤改为50mgQd2022-12-384