产后出血的诊疗策略课件.pptx

1、产后出血的诊疗策略产后出血的诊疗策略(Post-Partum Hemorrhage，PPH)主讲人：冯碧波主讲人：冯碧波首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院妇产科妇产科01040203目录目录05产后出血新概念产后出血新概念出血量评估出血量评估三级急救方案三级急救方案处理措施处理措施预防要点预防要点孕产妇死因孕产妇死因-顺位顺位早期产后出血早期产后出血:产后产后24h内内:阴道产阴道产500ml，剖宫产，剖宫产1000ml，2/3产后产后2h内内晚期产后出血晚期产后出血:产后产后24h后后产褥期产褥期 或或3个月？个月？严重产后出血严重产后出血:难治产后出血难治产后出血:2

2、4h内出血内出血1000ml经各种保守治疗无效，需要外科干预经各种保守治疗无效，需要外科干预1h内出血量内出血量1500mL，或致，或致DIC、MODS，发生率：发生率：1%美国美国最新最新指南指南:产后出血量产后出血量1000ml（阴道产或剖宫产）（阴道产或剖宫产）产后出血发病率产后出血发病率:国内国内-10.8%14.2，国外，国外-9.6%19.5%产后出血概况产后出血概况产后出血产后出血(Post-Partum Hemorrhage，PPH)宫缩乏力（宫缩乏力（70%）软产道裂伤（软产道裂伤（20%）胎盘因素（胎盘因素（10%）凝血功能障碍（凝血功能障碍（1%）ToneTraumaTi

3、ssueTrombinTumor肿瘤（极少见）肿瘤（极少见）产后出血原因产后出血原因-5T宫缩乏力宫缩乏力全身全身:精神、药物精神、药物产科产科:难产、滞产难产、滞产前置、早剥前置、早剥合并并发症合并并发症子宫子宫:发育不良发育不良过度伸展过度伸展肌壁受损肌壁受损胎盘因素胎盘因素滞留滞留:时间时间30分分膀胱充盈膀胱充盈嵌顿剥离不全嵌顿剥离不全植入植入:绒毛入肌层绒毛入肌层宫腔操作多宫腔操作多疤痕附着疤痕附着残留残留:小叶、副胎盘小叶、副胎盘凝血障碍凝血障碍并发症并发症:早剥早剥羊栓羊栓死胎死胎感染感染妊脂肝妊脂肝HELLP合并症合并症:Plt减少减少再障再障产道裂伤产道裂伤宫缩宫缩过强急产过

4、强急产产道产道弹性不佳弹性不佳胎儿胎儿过大过大操作操作不当不当产后出血原因产后出血原因-鉴别鉴别下列因素互为因果，相互影响下列因素互为因果，相互影响最佳标准最佳标准失血速度失血速度重重症症指指标标1.出血速度出血速度 150 mlmin2.1h 失血量失血量1500ml3.3hs失血量失血量 血容量的血容量的50%4.24hs失血量全身血总容量失血量全身血总容量失血量占总血容量的百分比失血量占总血容量的百分比反映病情轻、重的重要指标反映病情轻、重的重要指标出血量估计出血量估计 目测法目测法 容积法容积法 面积法面积法 称重法称重法 休克指数休克指数 比色法比色法肉眼估计，凭经验肉眼估计，凭经验

5、量杯、收集器量杯、收集器四层纱布：四层纱布：10cm10cm=10ml大块纱垫大块纱垫=100ml现敷料重量现敷料重量 原重量原重量/1.05=?ml数数SI=HR/SBP，约，约1=1000ml血常规，失血血常规，失血500ml=RBC30万万Hb 10gHCT3%实际失血量：目测法估计量实际失血量：目测法估计量 23倍倍出血量估计方法出血量估计方法临床现有方法临床现有方法休克指数休克指数（HR/SBP）估计出血量估计出血量（ml）占总血容量的百分比占总血容量的百分比（%）0.9500201.01000201.51500302.0250050休克指数休克指数（SI）与估计出血量关系与估计出血

6、量关系出血量估计方法出血量估计方法-休克指数休克指数临床表现临床表现:症状、体征症状、体征 精神状态改变精神状态改变 皮肤湿冷，皮脉氧皮肤湿冷，皮脉氧 心率加快心率加快100bpm 收缩压下降收缩压下降90mmHg 脉压差缩小脉压差缩小20mmhg 尿量减少尿量减少 30ml/h实验室监测实验室监测 血象血象:Hgb、HCT、Plt 凝血凝血:PT、APTT、Fib、D-D 血气血气:pH7.2BE-2 mmol/L乳酸乳酸5 mmol/LSaO290%PaO260 mmHgPaCO250 mmHg休克早期识别与监测休克早期识别与监测休克休克-失血性失血性-容量不足容量不足-关注点关注点行动决

7、策产后出血诊治流程产后出血诊治流程估评1、预警期、预警期2、处理期、处理期3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案三级抢救方案三级抢救方案产后出血产后出血“三级三级”抢救方案抢救方案据出血量，将其处理分为据出血量，将其处理分为-预警期、处理期、危重期预警期、处理期、危重期抢救方案抢救方案1、呼叫上级医护人员、呼叫上级医护人员（一线（一线二线）二线）2、开通另外静脉通道、开通另外静脉通道3、吸氧，监测生命体征、尿量、吸氧，监测生命体征、尿量4、交叉配血准备、交叉配血准备5、找出出血原因、采取止血措施、找出出血原因、采取止血措施预警线：预警线：产后产后2h内出血量内出血量

8、400ml一级急救处理一级急救处理产后出血产后出血“三级三级”抢救方案抢救方案1、科室内抢救（、科室内抢救（一线一线二线二线三线三线）2、病因治疗：针对、病因治疗：针对5T，个体化处理，个体化处理3、容量复苏、抗休克治疗、容量复苏、抗休克治疗二级急救处理二级急救处理处理线：处理线：产后出血量达产后出血量达5001500ml产后出血产后出血“三级三级”抢救方案抢救方案1、启动、启动院级抢救预案，医务处院级抢救预案，医务处2、监护抢救，重点：、监护抢救，重点：呼吸管理、容量复苏呼吸管理、容量复苏3、麻醉科、麻醉科、ICU、内外科等、内外科等-协助抢救协助抢救4、检验科、输血科、药剂科、检验科、输血

9、科、药剂科-绿色通道绿色通道5、全院多学科团队协作、浴、全院多学科团队协作、浴“血血”奋战奋战危重线：危重线：出血量出血量1500ml三级急救处理三级急救处理产后出血产后出血“三级三级”抢救方案抢救方案迅速止血（针对病因）迅速止血（针对病因）补充容量（开放静脉）补充容量（开放静脉）防治感染（抗生素）防治感染（抗生素）产后出血产后出血处理处理基本处理原则基本处理原则宫宫缩缩乏乏力力产后出血产后出血处理处理1.去除病因：去除病因：解除疲劳、排空膀胱解除疲劳、排空膀胱2.按摩子宫：按摩子宫：单手、双手腹部单手、双手腹部-阴道阴道3.宫缩剂：宫缩剂：催产素催产素/卡贝、欣母沛、卡孕栓卡贝、欣母沛、卡孕

10、栓4.动脉结扎：动脉结扎：子宫子宫A上行支、髂内上行支、髂内A5.子宫填压：子宫填压：纱布、球囊、背带缝合纱布、球囊、背带缝合6.动脉栓塞：动脉栓塞：血管介入血管介入7.切除子宫：切除子宫：全切或次全切除全切或次全切除药名药名缩宫素缩宫素卡贝卡贝欣母沛欣母沛用法用法im ivivim用量用量10-60u100u0.25-2mg起效维持起效维持T2-602-12h2-3h作用部位作用部位宫体强、下段差宫体强、下段差同缩宫素同缩宫素宫体、下段宫体、下段应用特点应用特点一线药一线药 R饱和饱和同缩宫素同缩宫素强力强力副作用副作用抗利尿抗利尿同缩宫素同缩宫素胃肠胃肠 BP发热发热禁忌症禁忌症心脏病心脏

11、病 哮喘哮喘米索米索口、肛口、肛0.2-0.6mg10-3h?软宫颈软宫颈 体张力体张力预防提前用预防提前用胃肠胃肠 发热发热哮喘哮喘 青光眼青光眼 溃疡溃疡卡孕栓卡孕栓 含、肛含、肛1-3mg10-3h宫体、下段宫体、下段预防提前用预防提前用胃肠胃肠 发热发热哮喘哮喘 青光眼青光眼 溃疡溃疡 预防性应用预防性应用欣母沛欣母沛:羊水过多、双胎妊娠、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入羊水过多、双胎妊娠、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入缩宫素无效缩宫素无效：氨甲环酸：氨甲环酸-12g-分娩后分娩后3h内疗效最佳内疗效最佳纤维蛋白原纤维蛋白原 4g（8支）支）-早期应用早期应用宫缩乏力处理宫缩乏力处理-宫缩剂、止

12、血剂宫缩剂、止血剂不同宫缩剂作用性质比较不同宫缩剂作用性质比较单手单手or双手、腹部双手、腹部or阴道阴道宫缩乏力处理宫缩乏力处理-按摩子宫按摩子宫子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术宫缩乏力处理宫缩乏力处理-子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫子宫A血管结扎步骤血管结扎步骤-先先左左后后 右右位置位置:子宫下段上部子宫下段上部左手左手:托起子宫、显露阔韧带无血管区托起子宫、显露阔韧带无血管区右手右手:肉眼观肉眼观or四指引导下四指引导下 可吸收线子宫缝线可吸收线子宫缝线 缝扎子宫肌层缝扎子宫肌层2cm左右左右宫缩乏力处理宫缩乏力处理-子宫动脉结扎子宫动脉结扎-步骤步骤（B-Lynch外科缝合术）外科缝合术）

13、背带缝合、补丁缝合背带缝合、补丁缝合-（注意术后缝线脱（注意术后缝线脱-落肠套叠、梗阻）落肠套叠、梗阻）宫缩乏力处理宫缩乏力处理-压迫缝合子宫压迫缝合子宫阴道产阴道产-宫腔填纱宫腔填纱剖宫产剖宫产-宫腔填纱宫腔填纱宫缩乏力处理宫缩乏力处理-宫腔填纱宫腔填纱宫腔球囊填塞宫腔球囊填塞球囊注水球囊注水250-1000ml宫缩乏力处理宫缩乏力处理-球囊填塞球囊填塞宫颈裂伤缝合宫颈裂伤缝合正确体位正确体位 充分助手充分助手 良好光线良好光线 恰当器械恰当器械 足够麻醉足够麻醉产道血肿清除产道血肿清除产道裂伤处理产道裂伤处理 及时缝合及时缝合嵌顿嵌顿麻醉麻醉手取手取残留残留刮匙或手取刮匙或手取胎盘因素处理

14、胎盘因素处理-手取胎盘、清宫术手取胎盘、清宫术胎盘剥离不全或粘连，伴出血胎盘剥离不全或粘连，伴出血手取手取凝凝血血障障碍碍早孕期早孕期出血性疾病出血性疾病-尽早终止尽早终止中晚孕期中晚孕期 去除病因，预防出血去除病因，预防出血分娩期分娩期止血、止血、容量复苏、抗容量复苏、抗DIC适时切除子宫适时切除子宫凝血障碍处理凝血障碍处理-针对原针对原发疾病发疾病(10u RBC+1000 ml FFP+1u机采机采PLT)注意注意:大量输血大量输血-高钾、低钙高钾、低钙产科出血产科出血-容量复苏、输血容量复苏、输血输液量输液量:补充足够血容量，为出血量的补充足够血容量，为出血量的2-3倍倍血未到之前，先

15、补充液体血未到之前，先补充液体-容量复苏容量复苏-黄金黄金1小时小时（量约（量约2000ml）出血量出血量:1000ml，考虑输血，考虑输血1500ml，必须输血，必须输血输血量输血量:指征指征:HCT 25%或或 10%Hgb 70g/L数量数量:据出血量据出血量:2000ml 输输70%3000ml 输输80%比例比例:RBC：FFP：PLT为为1:1:1弹尽粮绝，危及生命弹尽粮绝，危及生命切除子宫切除子宫孕前孕前:宣教减少人流，治疗慢性病宣教减少人流，治疗慢性病孕期孕期:产检、高危因素提早住院，及时终止产检、高危因素提早住院，及时终止一产程一产程:严密观察严密观察二产程二产程:防胎儿娩出

16、过快防胎儿娩出过快三产程三产程:及时宫缩剂，及时宫缩剂，15分出血多查胎盘、产道分出血多查胎盘、产道妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期第四产程第四产程:观察生命体征、宫缩、出血量、膀胱、早吸乳观察生命体征、宫缩、出血量、膀胱、早吸乳休克与外出血不符休克与外出血不符:羊栓、腹腔内出血羊栓、腹腔内出血-宫腔积血、血肿宫腔积血、血肿产后出血产后出血-预防措施预防措施思考题-单项选择题1.女性，女性，25岁，岁，G1P1，阴道分娩一足月男婴后，产妇阴道少量流血，阴道分娩一足月男婴后，产妇阴道少量流血4小时，色鲜红，有血凝块。小时，色鲜红，有血凝块。检查：产妇神清，心率检查：产妇神清，心率90次次/分

17、，血压分，血压100/68mmHg，阴道内较多鲜红色血液，宫底达脐下，阴道内较多鲜红色血液，宫底达脐下2指、质硬。指、质硬。产妇阴道流血最可能的原因是（产妇阴道流血最可能的原因是（）A.胎盘滞留胎盘滞留B.凝血功能障碍凝血功能障碍C.软产道裂伤软产道裂伤D.子宫收缩乏力子宫收缩乏力E.羊水栓塞羊水栓塞2.产后出血的定义正确的是产后出血的定义正确的是()A.胎儿娩出胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量400mlB.胎儿娩出胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量500mlC.胎儿娩出胎儿娩出12h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量400mlD.胎儿娩出胎儿娩

18、出12h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量500mlE.胎儿娩出胎儿娩出12h内，剖宫产分娩者出血量内，剖宫产分娩者出血量1000ml思考题-单项选择题3.张某张某.,24 岁岁,初产妇初产妇,孕足月出现临产征象来院孕足月出现临产征象来院,由于宫缩过强由于宫缩过强,未来得及保护会阴未来得及保护会阴,胎儿胎儿急速娩出急速娩出,见阴道有较多量血流出见阴道有较多量血流出,检查子宫收缩良好检查子宫收缩良好,出血原因可能是（出血原因可能是（）A.软产道裂伤软产道裂伤B.尿道尿道 膀胱损伤膀胱损伤C.子宫收缩乏力子宫收缩乏力D.子宫破裂子宫破裂E.凝血功能障碍凝血功能障碍4.患者患者 34 岁岁,妊

19、娠足月临产妊娠足月临产,滞产滞产,胎儿胎盘娩出后胎儿胎盘娩出后,出现间歇性阴道流血出现间歇性阴道流血,量较多量较多 检查子检查子宫体轮廓不清宫体轮廓不清 其出血原因最大可能是（其出血原因最大可能是（）A.软产道损伤软产道损伤B.胎盘剥离不全胎盘剥离不全C.子宫收缩乏力子宫收缩乏力D.凝血功能障碍凝血功能障碍E.子宫破裂子宫破裂思考题-单项选择题5.一产妇产前血常规一产妇产前血常规WBC6.8109/L，HGB130g/L，阴道分娩后，阴道分娩后6小时复查血常规小时复查血常规WBC10.2109/L，HGB110g/L，您估计该产妇产后出血量约为（，您估计该产妇产后出血量约为（）A.500ml-

20、800mlB.800ml-1000mlC.1000ml-1200mlD.1200ml-1500mlE.1500ml-2000ml）6.张某产妇张某产妇.胎儿娩出后，处理脐带完毕后，阴道出血胎儿娩出后，处理脐带完毕后，阴道出血200ml，应进行的处理是（，应进行的处理是（A.牵拉脐带牵拉脐带B.按摩子宫按摩子宫C.快速娩出胎盘快速娩出胎盘D.肌内注射缩宫素肌内注射缩宫素E.检查会阴伤口检查会阴伤口思考题-单项选择题7.某产妇，晚孕期羊水过多，产程顺利，娩出某产妇，晚孕期羊水过多，产程顺利，娩出4000g活婴，胎盘娩出后，阴道大量流血，活婴，胎盘娩出后，阴道大量流血，约约600ml，查胎盘胎膜完整

21、，软产道无损伤，扪及子宫轮廓不清，按压宫底后见大量血，查胎盘胎膜完整，软产道无损伤，扪及子宫轮廓不清，按压宫底后见大量血块及暗红色血液流出，若应用持续按摩子宫、缩宫素后仍然子宫收缩不佳，阴道流血，块及暗红色血液流出，若应用持续按摩子宫、缩宫素后仍然子宫收缩不佳，阴道流血，此时应使用（此时应使用（）A.麦角新碱麦角新碱B.垂体后叶素垂体后叶素C.蔗糖铁蔗糖铁D.宫腔填塞宫腔填塞E.切除子宫切除子宫8.引起产后出血最常见的原因是（引起产后出血最常见的原因是（）A.产道裂伤产道裂伤B.胎盘剥离不全胎盘剥离不全C.宫缩乏力宫缩乏力D.胎盘植入胎盘植入E.滞产滞产思考题-单项选择题9.常用估计产后出血量

22、的方法除哪项外（常用估计产后出血量的方法除哪项外（）A.称重法或容积法称重法或容积法B.休克指数法休克指数法C.血红蛋白测定血红蛋白测定D.凭经验目测凭经验目测E.监测体温法监测体温法10.经产妇，经产妇，36岁，瘢痕子宫（剖宫产史），三年前孕足月因臀位剖宫产一女婴，体重岁，瘢痕子宫（剖宫产史），三年前孕足月因臀位剖宫产一女婴，体重3500g，现妊娠，现妊娠40周，胎膜早破，临产周，胎膜早破，临产2小时后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩小时后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩消失。检查全腹拒按，阴道流血、呈鲜红色，胎心消失，该病例阴道流血，胎心消失的消失。检查全腹拒按，阴道流血、呈鲜红色，胎心消失，该病例阴道流血，胎心消失的原因最可能的是（原因最可能的是（）A.先兆子宫破裂先兆子宫破裂B.完全性子宫破裂完全性子宫破裂C.子宫收缩过强子宫收缩过强D.重型胎盘早剥重型胎盘早剥E.子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环选择题选择题1.C2.B3.A4.C5.B6.C7.D8.C9.E10.B思考题（产后出血）-单项选择题-答案感谢聆听感谢聆听