原发性高血压(本科教学)课件.ppt

1、原原 发发 性性 高高 血血 压压 脑卒中最重要的危险因素脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加脑卒中增加50%舒张压每升高舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加脑卒中增加46%冠心病的危险因素冠心病的危险因素 收缩压在收缩压在120-139mmHg比比 130mmHg 130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差。压治疗，预后很差。（四）并发症（

2、四）并发症 1.1.高血压危象高血压危象 2.2.高血压脑病高血压脑病 3.3.脑血管病脑血管病 4.4.心力衰竭心力衰竭 5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 6.6.主动脉夹层主动脉夹层 1.1.高血压危象高血压危象 因紧张、疲劳、突然停服降压药等诱因，小因紧张、疲劳、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。表现为头痛、烦躁、器血液供应而产生危急症状。表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症重症

3、状，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状状.2.2.高血压脑病高血压脑病 重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。表现为严重头痛、呕吐、意识障碍、精神水肿。表现为严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、抽搐。错乱，甚至昏迷、抽搐。3.3.脑血管病脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作。4.4.心力衰竭心力衰竭 引起左心室肥厚、扩大，导致劳力引起左心室肥厚、扩大，导致劳力性呼吸困难、胸

4、闷等性呼吸困难、胸闷等5.5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能肾动脉粥样硬化，致蛋白尿、肾功能 损害损害6.6.主动脉夹层主动脉夹层 是血液渗人主动脉壁中层形成的夹层是血液渗人主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症心血管急症 .突发剧烈的胸痛常突发剧烈的胸痛常,疼痛发疼痛发作时心动过速，血压更高。作时心动过速，血压更高。七、实验室检查常规常规 血、尿常规血、尿常规 肾功能、血糖、脂质、电解质、肾功能、血糖、脂质、电解质、血尿酸、血尿酸、ECG、胸片、眼底检查、胸片、眼底检查选择选择 血浆肾素活性、醛固酮

5、血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标八、诊断和鉴别诊断（一）诊断 高血压诊断主要根据测量的血压值。高血压高血压诊断主要根据测量的血压值。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下的诊断必须以未服用降压药物情况下2 2 次或次或2 2 次次以上非同日多次血压测定为依据。以上非同日多次血压测定为依据。原发性高血压要与继发性高血压相鉴别原发性高血压要与继发性高血压相鉴别.附：诊所血压测量规范（一）附：诊所血压测量规范（一）至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水取坐位，测右上臂，

6、肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带的袖带诊所血压测量规范（二）诊所血压测量规范（二）测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）秒）收缩压读数取柯式音第收缩压读数取柯式音第时相，舒张压时相，舒张压读数取柯氏音第读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）一般取一般取2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录（二）鉴别诊断继发性高血压主要

7、疾病和病因继发性高血压主要疾病和病因鉴别诊断 临床上遇到以下情况时，要进行筛选检查：临床上遇到以下情况时，要进行筛选检查：1.1.中、重度血压升高的年轻患者；中、重度血压升高的年轻患者；2.2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索，如脉症状、体征或实验室检查有怀疑线索，如脉 搏不对称性减弱或缺失，明显怕热、血尿等；搏不对称性减弱或缺失，明显怕热、血尿等；3.3.降压药联合治疗效果很差或治疗过程中近期内降压药联合治疗效果很差或治疗过程中近期内又明显升高；又明显升高；4.4.急进性和恶性高血压患者。急进性和恶性高血压患者。几种继发性高血压几种继发性高血压1.1.肾实质性高血压肾实质性高血压 包括急、慢

8、性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压。慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压。原发性高血压很少出现明显蛋白尿、血尿，原发性高血压很少出现明显蛋白尿、血尿，首先出现肾小管浓缩功能减退，后出现肾小球滤首先出现肾小管浓缩功能减退，后出现肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐上升。肾穿刺组织学检查球滤过功能减退，肌酐上升。肾穿刺组织学检查有助于确立诊断有助于确立诊断 几种继发性高

9、血压几种继发性高血压2.2.肾血管性高血压肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。凡进展迅速或突然加重分支狭窄引起的高血压。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症的高血压，均应怀疑本症 。肾动脉造影可明确。肾动脉造影可明确诊断诊断 几种继发性高血压几种继发性高血压3.3.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。可有肌无力、周以长期高血压伴低血钾为特征。可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低期性麻

10、痹、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低血钾、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多，血钾、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多，血浆醛固酮血浆肾素活性比值增大。超声、放血浆醛固酮血浆肾素活性比值增大。超声、放射性核素、射性核素、CT CT 可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。几种继发性高血压几种继发性高血压4.4.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，间歇或持续释放过多肾体内其它部位嗜铬组织，间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。典型的发作表上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。典型的发作表现为阵发性

11、血压升高伴心动过速、头痛、出汗、现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。发作期间测定血或尿儿茶酚胺或其代面色苍白。发作期间测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物谢产物3 3甲氧基甲氧基4 4羟基苦杏仁酸，如有显著羟基苦杏仁酸，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT CT 或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断 几种继发性高血压几种继发性高血压5.5.皮质醇增多症皮质醇增多症 主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖

12、皮质激素过多所致。质激素过多所致。8080患者有高血压，同时有向患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背等表现。尿中心性肥胖、满月脸、水牛背等表现。尿中17-17-羟羟和和17-17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X X 线线检查，肾上腺检查，肾上腺CT CT，放射性核素肾上腺扫描可确，放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。定病变部位。几种继发性高血压几种继发性高血压6.6.主动脉缩窄主动脉缩窄 临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或

13、降低。在肩脚间区、胸骨旁、腋部有侧支循环或降低。在肩脚间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。主动的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。脉造影可确定诊断。（三）危险分层（三）危险分层用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素:男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 高总胆固醇或低密度脂蛋白或高密度脂蛋白低高总胆固醇或低密度脂蛋白或高密度脂蛋白低 糖尿病糖尿病 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 腹型肥胖或超重腹型肥胖或超重 缺乏体力活动缺乏体力活动危险分层危险分层用于分层的靶器官损害：用于分层的靶器官损害：左心室肥厚左心室肥

14、厚 微量蛋白尿微量蛋白尿 血浆肌酐轻度升高血浆肌酐轻度升高 超声或超声或X X线有动脉粥样硬化斑块证据线有动脉粥样硬化斑块证据 危险分层危险分层用于分层的并发症：用于分层的并发症：脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐肾功能衰竭（血肌酐177177mmol/Lmmol/L）蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h血管疾病血管疾病主动脉夹层主动脉夹层外周血管病外周血管病高血压性视

15、网膜病变高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿心血管危险分层标准 血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危九、治疗（一）目的（一）目的 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管疾病的死亡率和病残率，改善生活质量，脑血管疾病

16、的死亡率和病残率，改善生活质量，延长寿命延长寿命 （二）原则（二）原则 1.1.改善生活行为改善生活行为 适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。疗的患者。减轻体重：尽量将体重指数控制在减轻体重：尽量将体重指数控制在25 25。减少钠盐摄人：每人每日食盐量以不超过减少钠盐摄人：每人每日食盐量以不超过6g6g 为宜。为宜。补充钙和钾盐：每日吃新鲜蔬菜补充钙和钾盐：每日吃新鲜蔬菜400400 500g 500g，喝牛奶，喝牛奶500ml500ml 改善生活行为改善生活行为 减少脂肪摄入：膳食中脂肪量控制在总热量减少脂肪摄入：膳食中脂肪量控制在总热量

17、 的的2525以下。以下。限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g50g乙乙 醇的量。醇的量。增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑 或步行，一般每周或步行，一般每周3 35 5次，每次次，每次30306060分钟分钟 改善生活行为改善生活行为低盐低脂饮食低盐低脂饮食补钙和补钾！补钙和补钾！减轻体重减轻体重多运动少饮酒多运动少饮酒2.降压药治疗对象 高血压高血压2 2 级或以上患者（级或以上患者（160/100mmHg 160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损

18、害和并发症患者靶器官损害和并发症患者 凡血压持续升高凡血压持续升高6 6 个月以上，改善生活行为个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。必须使用降压药物强化治疗。3.血压控制目标值 原则上应将血压降到患者能最大耐受的水原则上应将血压降到患者能最大耐受的水 平，血压控制目标值至少小于平，血压控制目标值至少小于140/90mmHg 140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值控制目标值 130

19、50%50%3.3.联合用药增加疗效联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作减少每种药物剂量和副作用用降压药物的选择1.1.有利控制病人的心血管危险因素有利控制病人的心血管危险因素2.2.防治靶器官损害防治靶器官损害3.3.兼顾伴随疾病兼顾伴随疾病4.4.注意药物相互作用和不良反应注意药物相互作用和不良反应5.5.降低心血管危险的证据降低心血管危险的证据,循证医学为指南循证医学为指南6.6.患者经济承受能力患者经济承受能力药物治疗 1.1.降压药物种类降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类，即目前常用降压药物可归纳为五大类，即 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞

20、剂（CCB CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ACEI）血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB)ARB)药物治疗 (1)利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 机制：主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外机制：主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外 周血管阻力。周血管阻力。特点：降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较特点：降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较 长，作用持久，服药长，作用持久，服药2 23 3周后作用达高峰周后作用达高峰 药物治疗 利尿剂 适应症：适应症：适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高适用

21、于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。利尿剂能增强其它降压药的疗效。不利作用：低血钾症和影响血脂、血糖、血尿不利作用：低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量用小剂量。药物治疗利尿剂不良反应：乏力、尿量增多不良反应：乏力、尿量增多 禁忌症及相对禁忌症：禁忌症及相对禁忌症：痛风患者禁用。保钾利尿痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与剂可引起高血钾，不宜与ACEI

22、 ACEI 合用，肾功能不合用，肾功能不全者禁用。全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时袢利尿剂主要用于肾功能不全时 药物治疗利尿剂常用药物药物治疗（2）受体阻滞剂受体阻滞剂包括选择性、非选择性和兼有包括选择性、非选择性和兼有a a受体阻滞三类。受体阻滞三类。机制：可能通过抑制中枢和周围的机制：可能通过抑制中枢和周围的RAAS RAAS，以及血，以及血 流动力学自动调节机制。流动力学自动调节机制。特点：特点：起效较迅速、强力，持续时间各种起效较迅速、强力，持续时间各种受体受体 阻滞剂有差异。阻滞剂有差异。不仅降低静息血压，而且不仅降低静息血压，而且 能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升能抑制体

23、力应激和运动状态下血压急剧升 高。高。药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症：用于各种不同严重程度高血压，尤其是适应症：用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。老年人高血压疗效相对较差。临床上治疗高血压宜使用选择性临床上治疗高血压宜使用选择性l l 受体阻滞受体阻滞剂或者兼有剂或者兼有a a受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 不利作用：心动过缓和一些影响生活质量的不不利作用：心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，撤药综合征良反应，撤药综合征 ，增加胰岛

24、素抵抗，还可，增加胰岛素抵抗，还可能掩盖低血糖症状。能掩盖低血糖症状。不良反应：不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷，可导心动过缓、乏力、四肢发冷，可导致性功能障碍致性功能障碍 禁忌症与相对禁忌症：急性心力衰竭、支气管禁忌症与相对禁忌症：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等血管病等 药物治疗受体阻滞剂常用药物受体阻滞剂常用药物 药物治疗（3 3）钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）包括二氢吡啶类（代表：心痛定）和非二氢吡啶包括二氢吡啶类（代表：心痛定）和非二氢吡啶 类（类（维拉帕米和地尔硫草维拉帕米和地尔硫草

25、）机制：主要通过阻滞细胞外钙离子进人血管平滑机制：主要通过阻滞细胞外钙离子进人血管平滑 肌细胞内，减弱兴奋一收缩藕联，降低阻肌细胞内，减弱兴奋一收缩藕联，降低阻 力血管的收缩反应性。还能减轻血管紧张力血管的收缩反应性。还能减轻血管紧张 素素II II 和和a a1 1肾上腺素能受体的缩血管效应，肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。减少肾小管钠重吸收。药物治疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 特点：降压起效迅速而强有力，疗效的个体差特点：降压起效迅速而强有力，疗效的个体差异性较小，增强其他药物的降压作用；除心力衰异性较小，增强其他药物的降压作用；除心力衰竭外较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无

26、明显竭外较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，服药依从性较好；高钠摄入、非甾体类抗影响，服药依从性较好；高钠摄入、非甾体类抗炎症药物不影响疗效；适应于嗜酒的患者；可用炎症药物不影响疗效；适应于嗜酒的患者；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。药物治疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂不良反应：不良反应：开始治疗阶段有反射性交感活性增强，开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂；引起心率增快、面部潮红、尤其使用短效制剂；引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。头痛、下肢水肿等。禁

27、忌症与相对禁忌症：非二氢吡啶类抑制心肌收禁忌症与相对禁忌症：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 药物治疗钙通道阻滞剂常用药物钙通道阻滞剂常用药物药物治疗（4 4）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 根据化学结构分为巯基、羧竣基和磷酰基三类根据化学结构分为巯基、羧竣基和磷酰基三类 机制：主要通过抑制周围和组织的机制：主要通过抑制周围和组织的ACE ACE，使血管，使血管 紧张素紧张素IIII生成减少，同时抑制激肽酶使缓生成减少，同时抑制激肽酶使缓 激肽

28、降解减少。激肽降解减少。特点：降压起效缓慢，逐渐增强，限制钠盐摄入特点：降压起效缓慢，逐渐增强，限制钠盐摄入 或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增 强。具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作强。具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作 用用.药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂适应症适应症:在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效，特别适用于伴有的高血压患者具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者病的高血压患者.

29、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：主要是刺激性干咳和血管性水肿。不良反应：主要是刺激性干咳和血管性水肿。禁忌症与相对禁忌症：高血钾症、妊娠妇女和双禁忌症与相对禁忌症：高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌醉超过侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌醉超过3mg 3mg 患者使患者使用时需谨慎。用时需谨慎。药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂药物治疗（5）血管紧张素）血管紧张素II 受体阻滞剂受体阻滞剂 机制：主要通过阻滞组织的血管紧张素机制：主要通过阻滞组织的血管紧张素IIII受体亚受体亚 型型AT1 AT1，充分有效地阻断血管紧张素，充分有效地阻断血

30、管紧张素IIII的的 水钠储留、血管收缩与组织重构作用。水钠储留、血管收缩与组织重构作用。特点：起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与特点：起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与 利尿剂联合使用能明显增强疗效。最大的利尿剂联合使用能明显增强疗效。最大的 特点是不良反应很少，不引起刺激性干特点是不良反应很少，不引起刺激性干 咳，持续治疗的依从性高。咳，持续治疗的依从性高。药物治疗血管紧张素血管紧张素II 受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗对象和禁忌证方面与治疗对象和禁忌证方面与ACEI ACEI 相同，不仅是相同，不仅是ACEI ACEI 不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。不良反应的替换药，更具有自身疗

31、效特点。药物治疗血管紧张素血管紧张素II 受体阻滞剂受体阻滞剂 药物治疗（6）其他药物 包括交感神经抑制剂，例如利血平、可乐定；包括交感神经抑制剂，例如利血平、可乐定；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪直接血管扩张剂，例如肼屈嗪;al;al 受体阻滞剂，受体阻滞剂，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙挫嚓，曾多年用于例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙挫嚓，曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。时还仍在使用。药物治疗降压治疗方案 大多数患者可以单独或者联合使用以上五种降

32、大多数患者可以单独或者联合使用以上五种降 压药物，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。压药物，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发 症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费 用等，都可能影响降压药的具体选择。用等，都可能影响降压药的具体选择。2 2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压级高血压患者在开始时就可以采用两种降压 药物联合治疗，有利于血压在相对较短的时间药物联合治疗，有利于血压在相对较短的时间 内达到目标值。内达到目标值。药物治疗降压治疗方案 比较合理的两种降压药联合治

33、疗方案是：利尿剂比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与与受体阻滞剂；利尿剂与受体阻滞剂；利尿剂与ACEI ACEI 或或ARAR；二氢；二氢吡啶类钙拮抗剂与吡啶类钙拮抗剂与受体阻滞剂；钙拮抗剂与受体阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI ACEI 或或AR AR。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂。须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化选择应该个体化 药物治疗降压治疗方案 对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个

34、体化选择应该个体化 高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案或频繁改变治疗方案 （四）有并发症和合并症的降压治疗 1.1.脑血管病脑血管病 降压过程应该缓慢、平稳，最好不降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择减少脑血流量。可选择AR AR、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI ACEI 或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始

35、，再缓慢递增剂量或联合治疗。再缓慢递增剂量或联合治疗。2.2.冠心病冠心病 应选择俘受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；应选择俘受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择发生过心肌梗死患者应选择ACEI ACEI 和和受体阻滞受体阻滞剂。尽可能选用长效制剂剂。尽可能选用长效制剂.有并发症和合并症的降压治疗3.3.心力衰竭心力衰竭 合并无症状心衰者，应选择合并无症状心衰者，应选择ACEIACEI和和受体阻滞剂；在有心力衰竭症状的患者，应采受体阻滞剂；在有心力衰竭症状的患者，应采用用ACEI ACEI 或或AR AR、利尿剂和、利尿剂和受体阻滞剂联合治受体阻滞剂联合治疗。疗。4.4.慢性肾功能衰竭慢

36、性肾功能衰竭 通常需要通常需要3 3 种或种或3 3 种以上降种以上降压药物。压药物。ACEIACEI或或ARAR在早、中期能延缓肾功能恶在早、中期能延缓肾功能恶化，但在低血容量或病情晚期（化，但在低血容量或病情晚期（CcrCcr30ml/min 30ml/min 或血肌酐超过或血肌酐超过265umol/L265umol/L），可能使肾功能恶化。），可能使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。血液透析患者仍需降压治疗。有并发症和合并症的降压治疗5.5.糖尿病糖尿病 通常在改善生活行为基础上需要通常在改善生活行为基础上需要2 2 种种以上降压药物联合治疗。以上降压药物联合治疗。AR AR 或或A

37、CEI ACEI、长效钙、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI ACEI 或或AR AR 能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。改善血糖控制。（五）顽固性高血压治疗 尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。难治性高血压。容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗继发性高血压继发性高血压血压测量错误血压测量错误 降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理 药物干扰降压作

38、用药物干扰降压作用阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟顽固性高血压治疗大多数患者可以找到原因并纠正。如仍不能控制，大多数患者可以找到原因并纠正。如仍不能控制，应检查血流动力学和神经激素。如果所有的方法应检查血流动力学和神经激素。如果所有的方法均不能奏效，宜短时期停止药物治疗，严密监测均不能奏效，宜短时期停止药物治疗，严密监测血压，然后开始新的治疗方案血压，然后开始新的治疗方案十、高血压急症 是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压舒张压130mmHg 130mmHg 和（或）收缩压和（或）收缩压200mm

39、Hg 200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症（一）治疗原则1.1.迅速降低血压迅速降低血压 静脉滴注给药，同时应经常静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压，调整给药的剂量。不断测量血压，调整给药的剂量。2.2.控制性降压控制性降压 即开始的即开始的2424小时内将血压降小时内将血压降低低20%20%25%,4825%,48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg160/100mmHg。在随后的在随后的1 12 2周内，再将血压逐步降到正常水平。

40、周内，再将血压逐步降到正常水平。高血压急症治疗原则3.3.合理选择降压药合理选择降压药 起效迅速；作用持续时间短；起效迅速；作用持续时间短；不良反应较小；不明显影响心率、心排出量和脑不良反应较小；不明显影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠往往是首选的药物。血流量。硝普钠往往是首选的药物。4.4.避免使用的药物避免使用的药物 利血平、强力利尿利血平、强力利尿高血压急症（二）降压药物的选择与应用 1.1.硝普钠硝普钠 同时直接扩张动脉和静脉，降低前、同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始以后负荷。开始以10 10 25 ug/min25 ug/min静滴，立即发静滴，立即发挥降压作用。必须密

41、切观察血压，稍有改变就可挥降压作用。必须密切观察血压，稍有改变就可引起血压较大波动。作用仅维持引起血压较大波动。作用仅维持3 35 5 分钟。可分钟。可用于各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻用于各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠长期或大微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠长期或大剂量使用可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损剂量使用可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者。害者。高血压急症降压药物的选择与应用 2.2.硝酸甘油硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始以与大动脉。开始以5 510ug/min 10ug/mi

42、n 速率静滴，每速率静滴，每5 51010分钟增加至分钟增加至202050ug/min.50ug/min.降压起效迅速，降压起效迅速，停药后数分钟作用消失停药后数分钟作用消失.主要用于急性心力衰竭主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。高血压急症降压药物的选择与应用 3.3.尼卡地平尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间较短，降压作用同时改善脑血流迅速，持续时间较短，降压作用同时改善脑血流量。开始量。开始0.5 ug/kg/m

43、in 0.5 ug/kg/min 滴注，逐步增加剂滴注，逐步增加剂量到量到6 ug/kg/min 6 ug/kg/min。主要用于高血压危象或急。主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。不良作用有心动过速、性脑血管病时高血压急症。不良作用有心动过速、面部潮红等面部潮红等。高血压急症降压药物的选择与应用 4.4.地尔硫草地尔硫草 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用。以上性心律失常作用。以5 515mg/h15mg/h静滴，根据血静滴，根据血压变化调整速率。主要用于高血压

44、危象或急性冠压变化调整速率。主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。不良作用有头痛、面部潮红等脉综合征。不良作用有头痛、面部潮红等.高血压急症降压药物的选择与应用 5.5.拉贝洛尔拉贝洛尔 兼有兼有a a 受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体受体阻滞剂，起效较迅速（阻滞剂，起效较迅速（5 510 10 分钟），但持续时分钟），但持续时间较长（间较长（3 36 6小时）。开始时缓慢静脉注射小时）。开始时缓慢静脉注射50mg 50mg，以后可以每隔，以后可以每隔15 15 分钟重复注射，总剂量分钟重复注射，总剂量不超过不超过300mg 300mg，也可以，也可以0.50.52mg/min2mg/min滴注

45、。滴注。主要用于妊娠或肾功能衰竭时高血压急症。不良主要用于妊娠或肾功能衰竭时高血压急症。不良反应有头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞等。反应有头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞等。(三)几种常见高血压急症的处理原则 1.1.脑出血脑出血 急性期时实施血压监控与管理，不急性期时实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压极度升高情况时，即实施降压治疗。只有在血压极度升高情况时，即200200130mmHg 130mmHg，才考虑严密血压监测下进行，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于降压治疗。血压控制目标不能低于160/l00mmHg.160/l00mmHg.(三)几种常见高血压

46、急症的处理原则 2.2.脑梗死脑梗死 脑梗死患者在数天内血压常自行下脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处理。理。(三)几种常见高血压急症的处理原则 3.3.急性冠脉综合征急性冠脉综合征 血压升高增加心肌耗氧血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加溶栓治疗过程中脑出血发生率。可选择硝酸甘油溶栓治疗过程中脑出血发生率。可选择硝酸甘油或地尔硫草静脉滴注，也可选择口服或地尔硫草静脉滴注，也可选择口服受体阻滞受体阻滞剂和剂和ACEI ACEI 治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压 100 mm Hg 100 mm Hg。(三)几种常见高血压急症的处理原则 4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭 伴有高血压的急性左心衰竭伴有高血压的急性左心衰竭对降压治疗尤较明显的独特疗效，降压治疗后症对降压治疗尤较明显的独特疗效，降压治疗后症状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普纳或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注纳或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注射袢利尿剂。射袢利尿剂。