复合伤的麻醉课件.ppt

1、 人口众多 目前汽车的生产和使用量世界第一 酒驾 自然灾害：地震 泥石流 大量在建建筑 劳动保护措施不完善 民众缺乏基本的急救知识 创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外，整形，颌面外科等。我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。初步评

2、估，包括 A，B，C，D，E。A是指气道和颈椎评估（AIRWAY）B指呼吸和氧和(BREATHING)C循环情况（血压、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神经系统损伤(DISABILITY)E是指暴露。(EXPOSURE)MP分级，甲骸间距，后仰程度 明显的外伤 肿胀、瘢痕、出血 气肿 气管偏移 颈部疼痛、压痛 所有外伤都要注意颈椎的问题 气道评估，大家都较熟悉。要特别注意的是，病人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。进一步评估：发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等 有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折

3、双肺呼吸音是否正常、减弱、消失 对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸 心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确的判断指标。对麻醉医生来说主要指意识水平的评估 包括清醒、对语言刺激有反应、对疼痛刺激有反应、完全无反应 为了查体和操作的方便，需要将患者的衣服脱掉。脱掉衣服后，更应该重视保温。1.脑外：颅内出血以及颅骨骨折与脑干损伤?2.胸外：心肺创伤出血与气胸,以及大气管损伤问题?3.普外：实质脏器出血空腔脏器破裂?出血?4.泌外：肾脏出血与输尿管膀胱损伤?

4、5.骨科：颈椎和胸腰骶椎盆腔与脊髓损伤?6.颌面外科须考虑颌面部骨折等问题.先处理可危及生命的脏器系统功能问题;继之处理其他涉及的脏器系统功能问题.必要时多部位多科室同时手术 对麻醉医生来说，急诊外伤病人最重要的两个问题是：循环和呼吸。任何一处外伤的诊断和治疗不当都会导致呼吸和循环的问题，因此，必须对相关外伤的诊断和处理全面的掌握。创伤病人，绝大部分需要气管插管：一保护气道，二保持血气稳定，三创造良好手术条件 所有创伤病人，一律按饱胃处理。大量胃内容物误吸的死亡率相当高 饱胃病人快速诱导，环甲膜加压 全麻前放置胃管？困难、不可靠、危险 有胃管者用吸引器吸胃管，尽量多吸。吸引器一定要处于备用状态

5、 上肢不要固定过紧，最好不固定。反流时可能要让患者侧卧以减少误吸量 诱导药物：镇静药、镇痛药、肌松药 镇静药：诱导时静脉麻醉药物依托咪酯比丙泊酚安全，因为对循环影响最小。其次是咪达唑仑、氯胺酮。镇痛药：芬太尼 诱导的原则是简单、快速、循环尽量不恶化 少量多次给药对循环影响更小 为了保证病人氧供、避免误吸、尽快开始手术，应迅速控制气道。为了迅速控制气道，需要使用肌松药，肌松药可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果佳，消失也最快。在气道不确定，但需要短暂极度肌松的情况下的首选。适应症：饱胃 快速诱导 禁忌症：肾功能衰竭 高血钾 烧伤24小时以上 瘫痪 等 有致颅内压，眼内压，胃内压增高危险，

6、但插管不成功，缺氧，低血压，呛咳，是更危险的死敌。司可林有禁忌时可用罗库。任何麻醉药物都会导致血压下降，因此最好缓慢多次给药。对于已经深昏迷的病人，如果有必要，可不给麻醉药，直接给肌松药。所有外伤，除非经临床证实，要怀疑颈椎损伤 对于清醒病人：无神经损害无颈部疼痛无颈部压痛颈部自主活动不受限 体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理 CT 检查是首选，极高的敏感性和特异性 颈部平片，不能看到韧带损伤。插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施 第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%不到1%的病人需要气管切开

7、 咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。无论在急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。用了诱导

8、药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降。由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要 有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便 在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。外周静脉的建立最好是双通道同时补液。麻醉后可穿中心静脉补液和测压 有创监测不应延缓手术和液体复苏的进程。主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液 容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。这时候的主要任务是

9、恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。增加心率：心率过快，影响心脏的充盈 导致心率失常 增加心肌氧耗 受体选择性低 治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的 如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。对于合成胶体，要注意其过敏和抑制血小板功能作用 最好不超过1500毫升，不然会影响凝血功能。在出血未控制以前，特别是血管伤和内脏锐器伤，单纯升压，只会加重恶性循环。对于锐器导致的穿透伤

10、，过早过多给予液体，有可能反而使病情恶化。休克的本质是微循环障碍，单纯升血压其实会加重微循环障碍。因此血压控制是容量为主，也就是补足血容量的情况下用升压药。如果单纯用升压药，其结果也许会更差。保持一个较低的血压有利于外科止血，当然也不能太低。对于脑组织和脊柱损伤，研究表明低血压（收缩压 90 mmHg）是有害的，要保持正常血压。纠正贫血、凝血功能障碍、血小板减少，改善组织灌注和保温，是治疗休克的有力措施。维持一个可以让人接受的血压和心率 HCT在25%以上 PT APTT INR 正常范围（早输血浆）血小板大于五万 钙离子浓度正常 体温大于36度 预防酸中毒：靠容量、血液、改善微循环 不靠碳酸

11、氢钠 碳酸氢钠入血后，形成二氧化碳 二氧化碳可以进入细胞内，而碳酸氢根不进入细胞 给了碳酸氢钠，虽然血浆中过多酸得到中和，但却加重细胞内酸中毒 由此产生的二氧化碳，需要增大通气量排除。对于酸中毒，尽可能针对病因进行治疗 碳酸氢钠的使用：插管后，在PH小于7时，可以缓慢给予碳酸氢钠，同时需要监测呼末二氧化碳浓度 输血是治疗外伤的重要环节 1/5 的外伤病人，有凝血功能障碍。且凝血功能障碍的程度，和休克严重程度成正比。低血压时间越长，凝血功能越差。外科有效止血液体+输血尽早使用血浆、血小板 特别要注意患者的体温。低温 失血多 输血多。液体加温是最有效的加温措施。先要有一个保温的意识DIC的本质就是

12、内环境的极度混乱，治疗方法重建一个不那么混乱的内环境：红细胞、血浆、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。关于输血，如果确认患者有严重出血性休克，输红细胞5个单位后病人的循环仍然没有明显改善，那么血浆就要尽早的输入 目前，甚至有研究采用 红细胞：血浆：血小板 1:1:1。采用高比例，可以减少红细胞使用量，减少 ICU 和住院天数，提高存活。新鲜温血，是最好的血液制品。凝血因子和冷沉淀物也要及时跟上。术后能拔管就拔管，呼吸循环意识问题严重最好送ICU。多发外伤，是青壮年患者的主要死因。严重复合伤死亡率和致残率很高，外伤的死亡率和致残率最能反映一个医院的综合水平。从整个外伤的救治过程看，麻醉医生从院前急救，到初诊的 ABCDE，到手术室中生命征的维持，血液制品的使用，内环境的控制，都起到了关键性作用。