直肠癌的诊断和治疗课件.pptx

1、直肠癌的诊断和治疗直肠癌的诊断和治疗王琳东部战区总医院秦淮院区0105040203目录目录直肠癌发病率和流行病学直肠癌发病率和流行病学直肠癌的诊断和分期直肠癌的诊断和分期非转移性直肠癌的治疗非转移性直肠癌的治疗转移性直肠癌的治疗转移性直肠癌的治疗直肠癌的随访直肠癌的随访直肠癌发病率和流行病学直肠癌发病率和流行病学01直肠癌发病率和流行病学 在我国，直肠癌发病率约为13例/10万人/年，占结直肠癌总数的49%。其死亡率为6例/10万人/年。在欧盟区，直肠癌发病率约为15-25例/10万人/年，占结直肠癌总数的35%。其死亡率为4-10例/10万人/年。直肠癌患者确诊时中位年龄为70岁，这一数字有

2、上升趋势。直肠癌的危险因素和保护因素直肠癌危险因素 饮食因素，过量食用红肉或加工肉类会增加直肠癌风险 吸烟与中重度饮酒 高BMI、肥胖及2型糖尿病 长期溃疡性结肠炎和克罗恩病 遗传因素，主要是林奇综合征和家族性腺瘤性息肉病直肠癌的保护因素 保持健康的生活习惯 膳食中包含大蒜、牛奶、钙质和膳食纤维 经常服用非甾体抗炎药 维生素D可能具有保护作用直肠癌的诊断和分期直肠癌的诊断和分期02直肠癌的诊断 诊断依据为直肠指检和内镜组织病理学活检结果。依据肿瘤与肛缘的距离将直肠癌细分为：低位(肿瘤远端距肛门边缘0-5cm)、中位(肿瘤远端距肛门边缘大于5cm但不超过10cm)或高位(肿瘤远端距肛门边缘大于1

3、0cm但不超过15cm)。直肠癌的诊断直肠癌影像学分期诊断直肠癌影像学检查的重要参数直肠癌T分期及直肠系膜筋膜MRF直肠癌影像学检查的重要参数肠壁外血管侵犯(EMVI)在 MRI 上的判断标准(箭头所指处为 EMVI 阳性)直肠癌影像学检查参数EMVI直肠癌影像学检查参数CRM危险分级危险分级TN分期分期极早期cT1sm1cN0早期（好）cT1-2;中、高位的cT3a和cT3b，cN0(高位的cN1)，MRF-，EMVI-中期低位cT3a和cT3b，肛提肌-，MRF-，中高位cT3a和cT3b，cN1-2(非结外种植)，EMVI-局部进展期（差）极低位cT3c和cT3d，或肛提肌-，MRF-，

4、中位cT3c和cT3d，cN1-2(结外种植)，EMVI+晚期（极差）cT3MRF+，cT4b，肛提肌受侵，侧方淋巴结+2017年ESMO指南采用分级描述的方法，分为极早期(极好)、早期(好)、中期(中)、局部进展期(差)和晚期(极差)5 个等级；直肠癌风险度分层直肠癌的风险评估 直肠癌的诊治特别强调了多学科团队（MDT）的重要性，指出MDT应包括：放射科医生、外科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤内科医生和病理科医生，且MDT应当有常规性的会议。年龄增长、并发症、器官功能下降等均与较高的术后早期死亡率和放化疗毒性相关，推荐年龄超过70岁的患者在接受任何治疗前采用正规的老年人身心健康评价，或者至少是一

5、些筛查工具来检查患者身体状况。1.一般原则一般原则2.TME手术标本系膜完整性评估手术标本系膜完整性评估3.环周切缘（环周切缘（CRM）的评价）的评价4.肿瘤退缩分级（肿瘤退缩分级（TRG）5.直肠癌的分子标志物检测直肠癌的分子标志物检测直肠癌病理学诊断要点参考WHO消化系统肿瘤分类2010版微乳头状癌黏液腺癌锯齿状腺癌印戒细胞癌少见类型癌腺鳞癌梭形细胞癌鳞状细胞癌未分化癌其他特殊类型结直肠癌组织学分型普通管状腺癌特殊类型腺癌筛状粉刺型腺癌髓样癌低级别腺癌黏液腺癌高级别腺癌印戒细胞癌组织学分型2 级分法4 级分法低级别高级别Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4高分化腺癌中分

6、化腺癌低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌未分化癌传统的4级分法或WHO分类的2级分法组织学分级与组织学分型的关系分级方法组织学类型TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期组织学分级和TNM分期粘膜层粘膜层直肠系膜直肠系膜浆膜浆膜固有肌层固有肌层TME手术的手术的间隙间隙盆筋膜脏壁层盆筋膜脏壁层中段直肠 仅前方存在浆膜（腹膜）粘膜层粘膜层直肠系膜直肠系膜固有肌层固有肌层TME手术的手术的间隙间隙盆筋膜脏壁层盆筋膜脏壁层下段直肠 没有浆膜覆盖 T4b：T4b 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得

7、到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有肌层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近器官或结构黏连分期为cT4b，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。TD：淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数,单独列出。T、N分期注意事项手术标本环状切缘涂色手术标本环状切缘涂色沿着系膜对侧切开沿着系膜对侧切开取材取材评价系膜评价系膜铺板固定铺板固定腹膜返折穿孔系膜完整性TME手术标本系膜完整性评估TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查的质量控

8、制必须包括病理医师的系统检查直肠系膜(没有明显的缺损)直肠系膜内(有缺损但未到达肌层)肌层(缺损到达肌层)完整性评价完整性评价完整较完整不完整直肠系膜直肠系膜完整系膜组织，光滑中等块系膜组织，不规则小块系膜组织缺失缺失深度不大于5 mm深度大于5 mm，但未到达固有肌层深达固有肌层锥形锥形无不明显是环切缘环切缘光滑、规则不规则不规则直肠癌TME标本系膜完整性的评价中、下段直肠：整个切除标本表面均为中、下段直肠：整个切除标本表面均为CRMCRM阳性：肿瘤组织、转移淋巴结或癌结节阳性：肿瘤组织、转移淋巴结或癌结节距离切缘距离切缘1mm环周切缘（CRM）的评价CRM：手术标本上无腹膜覆盖的整个表面：

9、手术标本上无腹膜覆盖的整个表面升结肠、降结肠、盲肠和上段直肠（仅部分有腹膜覆升结肠、降结肠、盲肠和上段直肠（仅部分有腹膜覆盖）：建议手术者注明盖）：建议手术者注明肿瘤退缩评级注释0(完全退缩)镜下无可见的肿瘤细胞1(接近完全退缩)镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞2(部分退缩)有明显退缩但残余肿瘤多于单个或小灶肿瘤细胞3(退缩不良或无退缩)残余肿瘤范围广泛，无明显退缩目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后采取相对单一、重复性较好的指标采取相对单一、重复性较好的指标可见的残留肿瘤细胞比例可见的残留肿瘤细胞比例8th,2018肿瘤退缩分级（TR

10、G）TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估病灶评估 建议有条件的医院对以下项目行常规检测：建议有条件的医院对以下项目行常规检测：MMR或或MSI在在II期患者中期患者中 II期dMMR/MSI-H患者可能有较好的预后，且无法从5-FU类辅助治疗中获益 MMR或或MSI在在IV期患者中期患者中 IV期dMMR/MSI-H患者可能从抗PD-1治疗中获益 RAS在在IV期患者中期患者中 IV期RAS突变患者无法从抗EGFR治疗中获益 BRAF在在IV期患者中期患者中 IV期BRAF突变患者预后不佳，且可能无法从抗EGFR治疗中获益直肠癌的分子标志物检测还有其他标志

11、物有待研究还有其他标志物有待研究非转移性直肠癌的治疗非转移性直肠癌的治疗03分期分层I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐cT1N0保留肛门括约肌a有困难c经肛门局部切除b直肠癌根治术如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后：d临床完全缓解（cCR）-e观察等待保留肛门括约肌无困难b直肠癌根治术c1.内镜下切除2.经肛门局部切除（含cTEM）cT2N0保留肛门括约肌a有困难b直肠癌根治术如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后：d临床完全缓解（cCR）-e观察等待ycT1-经肛门局部切除bycT2-直肠癌根治术保留肛门括约肌无困难b直肠癌根治术cT1,2N0存在无法手术切除的医学因素f

12、同步放化疗+密切随访ih,j短程放疗+/-化疗T1-2N0直肠癌的治疗原则如果能保肛，根治性手术，中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术TME：高位直肠癌行广泛系膜切除术，不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结，除非临床上有怀疑保肛有困难，患者对保肛有强烈愿望1.T1N0：经肛门局部切除；或者同步放化疗后cCR-观察等待2.T2N0：术前同步放化疗后cCR-观察等待ycT1-经肛门局部切除ycT2-直肠癌根治术局部切除术后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术1.肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）或T2期肿瘤2.如不接受挽救性手术，应行放化

13、疗T1-2N0直肠癌的治疗原则临床完全缓解 cCR 共识：1.肛门指诊：原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及；2.内窥镜：白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，无肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性 3.盆腔高分辨率MRI：T2加权：黑，无中等强度的T2信号无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号观察等待（watch and wait）：因诊断的局限性，属于探索方法 1.需要与病人有充分沟通-告知cCR与pCR之间的判断符合率不高，复发风险高于标准治疗，但复发后挽救成功率较高 2.需要放疗

14、后较高频度的随访：出现复发的高危时间在2年内，建议2年内每1-2个月随访cCR标准及观察等待策略分期分层I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐cT3N0有腹膜覆盖的中位直肠ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）db短程放疗+经腹切除+辅助化c疗（1B类证据）b经腹切除+/-辅助c,e,f化疗无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）db短程放疗+经腹切除+辅助化c疗（1B类证据）cT4，任何N或任何cT，N1-2或局部不可切除无ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）ga化疗+同步放化疗+经腹切除bh+/-化疗（2A类证据）cT3

15、,4或N+存在无法手术切除的医学因素ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）ga化疗+同步放化疗+经腹切除bh+/-化疗（2A类证据）cT3,4N0/任何T,N+，存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者经腹切除pT1-2N0观察经腹切除pT3-4N0或任何pT，N1-2i再评估：ca辅助化疗+辅助放化疗+辅助c化疗（1A类证据）i再评估：ac辅助放化疗+辅助化疗（1B类证据）此章节内容适用于经此章节内容适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌以下的中低位直肠癌cT3cT4 N直肠癌 多学科综合治疗策略术前放化疗术前放化疗术后放化疗术后放化疗P值值

16、5年总生存年总生存76%74%0.80局部复发局部复发6%13%0.006远处复发远处复发36%38%0.843-4级毒性级毒性27%40%0.001长期毒性长期毒性14%24%0.01保肛率保肛率39%19%0.04Sauer et al.N Engl J Med.2004.21;351:1731-40Sauer R,et al.JCO,2012 30(16)OSDFS局部复发局部复发远处复发远处复发1.术前新辅助放化疗术前放化疗优于术后放化疗术前放化疗优于术后放化疗术后放化疗仅在术前因综合治疗禁忌等原因未行新辅助放化疗者术后放化疗仅在术前因综合治疗禁忌等原因未行新辅助放化疗者1.术前新辅助

17、放化疗CSCO指南指南术前同步放化疗术前同步放化疗+手术手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌(、期期)的标准治疗策略的标准治疗策略局限期直肠癌的管理局限期直肠癌的管理 ESMO依据不同风险的治疗策略依据不同风险的治疗策略极早期局部RT可作为局部手术（+/-CRT的替代）pT1无不良预后特征，行TEM有不良预后特征，则TEM+围术期CRT有不良的组织学特征（sm 2，G3,V1,L1），行TEM早期，cT1-2;中、高位的cT3a 和 cT3b，cN0(高位的 cN1)，MRF-，EMVI-虚弱、手术风险高或不耐受根治性手术的患者，行TEM，

18、CRT或“观察等待”MRI再次评估肿瘤绝大多数应行TME手术（标本拍照留样，TME质量评估）中期，低位 cT3a/b，肛提肌-，MRF-，中高位 cT3a/b，cN1-2(非结外种植)，EMVI-单独TME，如果无法保证高质量TME则SCPRT/CRTMRI再次评估肿瘤若CRT后cCR，高危患者可以进行“观察等待”绝大多数应行TME手术（标本拍照留样，TME质量评估）局部进展期，极低位 cT3c/d，或肛提肌-，MRF-，中位 cT3c/d，cN1-2(结外种植)，EMVI+SCPRT 或 CRTMRI再次评估肿瘤若CRT后cCR，高危患者可以进行“观察等待”TME手术（标本拍照留样，TME质

19、量评估）晚期，cT3MRF+，cT4b，肛提肌受侵，侧方淋巴结+SCPRT+FOLFOX，延迟手术MRI再次评估肿瘤TME手术（标本拍照留样，TME质量评估）若肿瘤扩大，需行进一步的手术Ccr:临床完全缓解；CRT：放化疗；EMVI：壁外血管侵犯；MRF：直肠系膜筋膜；MRI：核磁共振；RT：放疗；SCPRT：短程术前放疗；TEM：经肛门内镜显微手术；TME：全直肠系膜切除术长程放疗长程放疗(Long-course radiotherapy,LR)45-50.4Gy/25-28F/35-42d放疗后放疗后4-6周手术治疗周手术治疗少数欧洲国家，美国标准治疗少数欧洲国家，美国标准治疗短程放疗短程

20、放疗(Short-course radiotherapy,SR)25Gy/5F/7d(5Gy 5d)放疗后放疗后1周内手术治疗周内手术治疗北欧国家标准治疗北欧国家标准治疗1.肿瘤降期：长程肿瘤降期：长程短程短程2.毒性相似毒性相似1.1 长程放疗与短程放疗-短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移-长程放疗：期望通过放疗降期后获得长程放疗：期望通过放疗降期后获得R0切除切除CSCO指南指南 建议行多学科讨论是否采用短程放疗，主要考虑其降期建议行多学科讨论是否采用短程放疗，主要考虑其降期的必要性和可能的长期毒性反应的必要性和可能的长期毒性反应1.1 长程放疗与

21、短程放疗1.2 术前放化疗中的药物选择CSCO指南指南不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂、伊立替不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂、伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗长程放疗期间应同期使用5-FU为基础的化疗降降期期pCRmrTRG1-2 DFS替代指标替代指标 肿瘤最大消退肿瘤最大消退手术最小创伤手术最小创伤6-8周周 12-14周周放疗后放疗后4-6周周MR评价消退不满意评价消退不满意CSCO指南指南 长程放化疗后，等待长程放化疗后，等待5-12周再行手术治疗周再行手术治疗 术前放化疗毒性得到充分的恢复术前放化疗毒性得到充分的

22、恢复 术前放化疗降期效应充分的显现术前放化疗降期效应充分的显现2.新辅助放疗后至手术的间隔时间ESMO 2016A Longer Interval Between Preoperative Chemoradiotherapy andSurgery Urged in Locally Advanced Rectal Cancer期待高质量的直肠癌术后辅助化疗期待高质量的直肠癌术后辅助化疗期临床研究期临床研究CSCO指南指南 参考结肠癌治疗策略，推荐围手术期化疗参考结肠癌治疗策略，推荐围手术期化疗6个月个月 已行术前新辅助放化疗者，总辅助治疗时间推荐为已行术前新辅助放化疗者，总辅助治疗时间推荐为6个

23、月个月 接受新辅助放化疗，术后病理显示退缩程度大于接受新辅助放化疗，术后病理显示退缩程度大于ypStageII的患者，与患者充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶的患者，与患者充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗类单药辅助化疗3.新辅助放化疗后的术后辅助化疗直肠癌术前同步放化疗后、术后辅助化疗价值不明确直肠癌术前同步放化疗后、术后辅助化疗价值不明确4.CSCO:未行术前CRT者术后CRT的适应证适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌5.ESMO:术后未行术前CRT者术后CRT的适应证 2017 版指南基于各种没有做术前治疗的情况，给出了术后放化疗必要性和证据的充分性表7：未行术前C

24、RT者术后CRT的潜在适应证转移性直肠癌的治疗转移性直肠癌的治疗04如果患者确诊后有可能接受器官毁损性的根治性手术切除者（例如盆如果患者确诊后有可能接受器官毁损性的根治性手术切除者（例如盆腔脏器廓清术），则必须要有病理学证实为肿瘤复发腔脏器廓清术），则必须要有病理学证实为肿瘤复发局部复发直肠癌的诊断和评估复发后的病理活检：复发后的病理活检：局部复发直肠癌的治疗策略局部复发直肠癌治疗总体流程 同时性转移性直肠癌：直肠原发肿瘤、远处转移瘤同时并存。针对原发瘤的局部治疗和针对远处转移的全身治疗都是必须的 MDT框架下讨论安排局部、全身治疗的顺序 对健康威胁最大的优先处理同时性转移性直肠癌的治疗原则同

25、时性转移性直肠癌的治疗原则ESMO对进展/转移性直肠癌的治疗原则1.原发性肿瘤和转移灶都可以初始手术切除，可以先采用5 5 Gy的方案对原发性肿瘤和受累的邻近淋巴结放疗，然后采用联合化疗，约3个月后手术切除转移灶和原发性肿瘤。2.原发性肿瘤是局部晚期（很差）且转移灶可手术切除，可采用上述治疗策略，即采用短程放疗，11-18天后开始联合化疗，与采用氟尿嘧啶类的放化疗相比，这会导致全身治疗的剂量强度升高。放疗结束一段时间后，看病情转归行原发灶和转移灶手术治疗。3.转移灶无法切除，需要缩小后再择期手术，同样可采用与上述相同的策略。另外，也可以先开始联合化疗，定期评价，继续化疗，直到肿瘤充分消退。如果需要，可给予5 5 Gy的放疗，进行肝脏/直肠癌的同期或分期手术。直肠癌的随访直肠癌的随访05直肠癌的随访 随访/监测的主要目的是发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发 没有高级别循证医学证据来支持什么样的随访/监测策略是最佳的 如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗，则不主张对患者进行常规肿瘤随访/监测 PET不推荐为常规随访/监测，仅推荐于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如，持续CEA升高 cCR的随访参见前述。直肠癌随访原则感谢聆听感谢聆听