肺动脉高压知识介绍课件.ppt

1、中膜肥厚中膜肥厚(medial hypertrophy)(medial hypertrophy)正常肺动脉正常肺动脉肌性肺动脉平滑肌细胞过度增殖小肌型动脉内膜平滑肌细胞和肌成纤维细胞增殖内膜同心非层状增厚内膜同心非层状增厚(concentric non-laminar)(concentric non-laminar)诊断标准Gali N et al,Eur Heart J.2009 Oct;30(20):2493-537诊断标准Gali N et al,Eur Heart J.2009 Oct;30(20):2493-537超声心动图评估肺高压的诊断标准2008年年ESC肺高压肺高压指南指南

2、超声心动图诊断：排除肺高血压超声心动图诊断：排除肺高血压 肺动脉收缩压36mmHg，没有其他提示肺高压的征象超声心动图诊断：肺高血压可能超声心动图诊断：肺高血压可能肺动脉收缩压 36mmHg，但是有其他提示肺高压的征象肺动脉收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象超声心动图诊断：肺高血压超声心动图诊断：肺高血压肺动脉收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象不推荐使用运动多普勒超声筛选肺高血压患者推荐级别 证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC1.动脉型肺动脉高压（PAH）1.1 特发型肺动脉高压1.2 可遗传性肺动脉高压1.2.1人骨形成蛋白受体基因突变1.2.2 活化

3、素受体样激酶，转化生长因子-受体基因突变（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症），SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3 未知基因突变1.3 药物和毒物所致肺动脉高压1.4 疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病1 肺静脉闭塞性疾病和或肺毛细血管瘤病1 新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病所致肺高压2.1 收缩功能不全2.2 舒张功能不全2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左室流入道/流出道梗阻3.肺部疾病和或低氧所致肺高压3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通

4、气障碍的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暂停3.5 肺泡低通气3.6 慢性高原缺氧3.7 发育异常4.慢性血栓栓塞性肺高压5.原因不明和或多种因素所致肺高压5.1 血液病：骨髓增生性疾病,脾切除术,慢性溶血性贫血5.2 系统性疾病：结节病，血管炎，肺郎格尔汉斯细胞组 织细胞增多症，淋巴管平滑肌增多症5.3 代谢性疾病：甲状腺疾病，糖原贮积症，葡萄糖脑苷 脂沉积5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，节段性PAH,慢性肾 衰2013年年NICE分类分类在过去的5年中，发现一些新型药物是PAH的危险因素。为了更好地检出潜在诱发PAH的药物，在每一例新诊断PH病例收集既往和当前的详细用药史是至关重要的。PH注

5、册研究的广泛开展将为前瞻性地收集上述数据提供绝佳机会。NICE 2013年对年对PAH危险因素的更新危险因素的更新明确相关明确相关可能相关可能相关阿米雷斯可卡因芬氟拉明苯丙醇胺右旋芬氟拉明贯叶连翘提取物毒菜籽油化疗药物苯氟雷司5-羟色胺再摄取抑制剂I型干扰素苯丙胺类似物非常可能相关不太可能相关苯丙胺口服避孕药色氨酸雌激素甲基苯丙胺吸烟达沙替尼 缩窄型病变缩窄型病变(constrictive lesion)(constrictive lesion)复合病变复合病变(complex lesion)(complex lesion)血栓样病变血栓样病变(thrombotic lesion)(throm

6、botic lesion)血管周围炎性浸润血管周围炎性浸润(inflammation)(inflammation)肺动脉高压的病理学分类特点肺动脉高压的病理学分类特点“洋葱样洋葱样”损伤损伤内膜同心层状增厚内膜同心层状增厚(concentric laminar)(concentric laminar)内膜成纤维细胞增殖内膜不规则增厚内膜不规则增厚(eccentric laminar)(eccentric laminar)丛样病变丛样病变(plexiform lesion)(plexiform lesion)“肾小球样肾小球样”损伤损伤部分血栓再通的肌性小动脉部分血栓再通的肌性小动脉“滤器样病变

7、滤器样病变”血栓样病变血栓样病变(thrombotic lesion)(thrombotic lesion)症状Rich et al.Ann Intern Med 107:216-223,1987体征超声心动图相关病史确定可能的病因 I导联导联s波波心电轴右偏心电轴右偏 右胸前导联右胸前导联T波波低平或倒置低平或倒置 右心室肥大右心室肥大 ST段压低段压低胸部X线片右下肺动脉扩张 肺动脉段凸出右心室扩大肺功能检查和动脉血气分析胸部CT胸部CT右心室扩大，室间隔变平右心室扩大，室间隔变平肺动脉直径增大肺动脉直径增大外周肺血管变细外周肺血管变细PAAO肺动脉高压各阶段胸部CT表现中中重重Marcu

8、s JT et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:750757.阳性阳性肺动脉平均压肺动脉平均压降至降至40 mm Hg 40 mm Hg 以下以下肺动脉平均压肺动脉平均压下降幅度超过下降幅度超过10 mm Hg10 mm Hg心输出量心输出量增加或不变增加或不变IPAH患者阳患者阳性率仅为性率仅为10%左右左右其他类型肺动其他类型肺动脉高压患者阳脉高压患者阳性率更低性率更低阳性意味着特发性、遗传性以及食欲抑制剂所致肺动脉高压患者可能对钙离子拮抗剂敏感抗凝治疗抗凝治疗利尿剂利尿剂氧疗氧疗地高辛地高辛Guidelines for the diagnosis and tre

9、atmentof pulmonary hypertension钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂前列环素类似物前列环素类似物内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂5 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂新型药物新型药物急性血管扩张试验阳性急性血管扩张试验阳性mPAP下降下降 10 mm HgmPAP绝对值绝对值 40 mm Hg CO升高或不升高或不变变长长期反期反应阳应阳性性 WHO 肺高压功能分级肺高压功能分级I-II 正常或接近正常的肺循环血流动力学正常或接近正常的肺循环血流动力学 12个月的个月的CCB治疗治疗McLaughlin VV,et al.JACC.2009;53:1573-619 肺动脉

10、高压靶向治疗途径肺动脉高压靶向治疗途径Humbert M et al:N Eng J Med 2004;351:1425-1436-29Epoprostenol(n=41)BL=315 mMedian change from baseline(meters)Conventional(n=40)BL=270 mP=0.00231-7.0-14.0-36.013.348.5*63.5*p 0.003Sitbon O et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:780-788.No.at risk178 129 85 5736 21731IV epo135 5934 201142

11、21Hist.controlCumulative survivalMcLaughlin VV et al.Circulation.2002;106:1477-1482.1Months0.80.60.40.20IV epoprostenol(n=178)Historical control(n=135)012 2436 4860 72 84 96 108120MonthsExpectedObserved(n=162)*20406080100%Survival061218243036*p0.001p0.0001AIR 研究研究0,60,70,80,91,00102030405060708090da

12、yspatients remaining in the studyp=0.024Death until day 90:Iloprost:n=1Placebo:n=41Ikeda D,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2005;45(4):286-9肺动脉高压和贝前列素钠欧洲试验（肺动脉高压和贝前列素钠欧洲试验（ALPHABETALPHABET）研究小组）研究小组J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 美国心脏病学会杂志美国心脏病学会杂志 2002;39:1496-502.2002;39:1496-502.ALPHABET ALPHABET

13、 研究研究口服贝前列素钠治疗肺动脉高压的效果：口服贝前列素钠治疗肺动脉高压的效果：一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验130130名名PAHPAH患者，患者，贝前列素钠（贝前列素钠（80g/80g/次次,每每日四次），治疗日四次），治疗1212周周结果一：明显增加结果一：明显增加6 6分钟步行距离分钟步行距离结果结果二：明显降低二：明显降低BorgBorg呼吸困难指数呼吸困难指数Simonneau G,Respir.Crit.Care Med.2002;165(6):800-4.IPAHPAHBarst RJ,et al.Eur Respir J 2006;

14、28:1195-1203.Channick R et al.2001.Rubin L et al.2002.Percent event-freeTime(weeks)0481216202428p 0.015075100波生坦波生坦125/250 mg bid安慰剂安慰剂p 400 m10.4mL/kg/minPeakVO210.4mL/kg/min超声右室功能轻度受损心包积液,明显右房、右室扩大血流动力学RAP 2.5 L/min/m2RAP20 mmHgCI 2.0 L/min/m2标志物脑钠肽和尿酸（BNP,UA）轻度增高显著增高McLaughlin,VV et al.JACC.2009;

15、53;1573-619.何时开始联合治疗？何时开始联合治疗？选择何种联合方式？选择何种联合方式？1Humbert M,et al.BREATHE-2.Eur Respir J 2004;24:3539.2 McLaughlin VV,et al.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:125763.3McLaughlin V,et al.Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A965.1Galie N,et al.Lancet 2008;371:20932100.2Gruenig E,et al.J Clin Pharmacol.2009;49(11):1343-52.3Galie N,et al.Circulation 2009;119:28942903.1Simonneau G,et al.Ann InternMed 2008;149:52130.2McLaughlin V,et al.Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A965.谢谢谢谢