肺结核诊断和治疗指南课件.ppt

1、 结核病严重影响人民健康结核病严重影响人民健康,是我国重点是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺使肺结核的诊断和治疗日趋复杂结核

2、的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技正确掌握诊断技术术,合理使用化疗方案合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处提高肺结核病的诊断和处理水平。理水平。有下列表现应考虑肺结核的可能有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰应进一步做痰和胸部和胸部X线检查。应注意约有线检查。应注意约有20%活动肺结核患者活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。也可以无症状或仅有轻微症状。1.咳嗽、咳痰三周或以上咳嗽、咳痰三周或以上,可

3、伴有咯血、胸痛、呼可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。吸困难等症状。2.发热发热(常午后低热常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病病)等。等。4.结核菌素结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验皮肤试验:我国是结核病高流行国家我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌介苗儿童则提示已

4、受结核分支杆菌(简称结核菌简称结核菌)感染或体感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时内有活动性结核病。当呈现强阳性时 表示机体处于超过敏状态表示机体处于超过敏状态,发病机率高发病机率高,可做为临床诊断结可做为临床诊断结核病参考指征。核病参考指征。5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相应体征应体征,明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。康尼峡缩小提示肺尖有病变。细菌学检查是肺结核诊断的确切依细菌学检查是肺结核诊断的确切依据据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学但不

5、是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部证实。胸部X线检查也常是重要的。但是线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部肺结核的胸部X线表现并无特征性改变线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言一般而言,肺结核胸部肺结核胸部X线表现可有如下特点线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。病变可局限也可多肺段侵犯。3.X线影像可呈多形态表现线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。也可伴有钙化。

6、4.易合并空洞。易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时呈球形病灶时(结核球结核球)直径多在直径多在3cm以以内内,周围可有卫星病灶周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气内侧端可有引流支气管征。管征。8.病变吸收慢病变吸收慢(一个月以内变化较小一个月以内变化较小)。胸部胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值扫描对如下情况有补充性诊断价值:l.发现胸内隐匿部位病变发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的包括气管、支气管内的 病变。病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿

7、块阴影、空洞、孤立结和浸润诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润 阴影的鉴别诊断。阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大惰况了解肺门、纵隔淋巴结肿大惰况,鉴别纵隔淋巴鉴别纵隔淋巴 结结核与肿瘤。结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸 膜病变的检出。膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。囊肿与实体肿块的鉴别。l.标本采集和结核菌的检测标本采集和结核菌的检测:标本来源标本来源:痰液、超声痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活

8、检标、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高片阳性率比较高,当患者痰少时当患者痰少时,可采用高渗盐可采用高渗盐水超声雾化导痰。水超声雾化导痰。涂片检查采用萋涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支

9、杆菌病发病较少杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高但敏感性不高,应作应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检连续检查查3次次,可提高其检出率。可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得可直接获得菌落菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药标准。未进行抗结核治疗或停药4872h的肺结核患的肺结核患者可获得比较高的

10、分离率。分离培养法采用改良罗者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和氏和BAFTEC法法,BAFTEC法较常规改良罗氏培养法法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率提高初代分离率10%左右左右,又可鉴别非结核分支杆菌又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。检测时间也明显缩短。2.结核菌药物敏感性检测结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗化学治疗36个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区原发耐药率较高地区,有条件时

11、初治肺结核也可行药有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表常用的抗结核药物耐药界限见表l。3.痰、痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查探针检查:由于结核菌生长缓慢由于结核菌生长缓慢,分离分离培养阳性率不高培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和原学检查和鉴定技术。核酸探针和KR为结核为结核病细菌学基因诊断提供了可能。病细菌学基因诊断提供了可能。4.血清抗结核抗体检查血清抗结

12、核抗体检查;血清学诊断可成为结核血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强但由于特异性欠强,敏感性较低敏感性较低,尚需进一步研究。尚需进一步研究。定义定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结 核核,其诊断标准为其诊断标准为:l.典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X线表现。线表现。2.抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性强阳性;血清抗结核抗体阳性。血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌痰结核菌PCR+探针检测呈阳性

13、。探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。7.BALF检出抗酸分支杆菌。检出抗酸分支杆菌。8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备具备16中中3项或项或78条中任何条中任何l项可确诊。项可确诊。某些特殊人群患肺结核可在症状、体某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓即所谓“不典型肺结核不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起较易延误诊断。为引起临床重视临床重视,概括有如下情况。概括有如下情况。l.免疫损

14、害者免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症肺结核的症状隐匿或轻微状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发病变进展迅速呈暴发性经过。性经过。2.免疫损害患者的肺结核免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居以血行播散肺结核居多多,合并胸膜炎或肺外结核多。合并胸膜炎或肺外结核多。X线上线上“多形性多形性”不

15、不明显明显,以均质性片絮状阴影表现多以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎需和急性肺炎鉴别。鉴别。3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部而肺部X线线阴影出现时间明显延长或阴影出现时间明显延长或K时间表现为无典型时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性暴发性结核性败血症败血症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下

16、肺野浸润病变多淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发类似原发肺结核表现肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验试验(-)等特点。等特点。5.糖尿病合并肺结核时糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出线特点以渗出干酪为主干酪为主,可呈大片状、巨块状可呈大片状、巨块状,易形成空洞易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野好发于肺门区及中下肺野,病变进展快病变进展快,应注应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在由于有支气管狭窄因素存

17、在,常常可合并细菌感染致病变表现不典型可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎易与肺炎混淆混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。肺不张也常是支气管结核的并发症。基本病变基本病变 渗出渗出 吸收吸收 增殖增殖 纤维化纤维化 变性坏死（干酪性）变性坏死（干酪性）钙化钙化 空洞形成空洞形成 闭塞或净化闭塞或净化 机体免疫力、结核菌毒力与变态反应机体免疫力、结核菌毒力与变态反应 病变的好转、静止与恶化病变的好转、静止与恶化 破坏、修复与愈合破坏、修复与愈合 结核中毒症状结核中毒症状 低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 痰菌检查痰菌检查 涂片、培养、阳性与阴性涂片、培养、阳

18、性与阴性 初治与复治初治与复治1998 原发性肺结核原发性肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 初次感染结核杆菌发生的肺结核初次感染结核杆菌发生的肺结核原发综合征原发综合征 原发灶原发灶 好发部位，片状阴影好发部位，片状阴影 淋巴管炎淋巴管炎 原发灶与肺门间索条影原发灶与肺门间索条影 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大胸内淋巴结核胸内淋巴结核 结节型结节型 边缘清楚，包膜完整边缘清楚，包膜完整 炎症型炎症型 边缘模糊，包膜溃破或周围浸润边缘模糊，包膜溃破或周围浸润 边缘模糊的片状阴影边缘模糊的片状阴影 中肺野胸膜下区中

19、肺野胸膜下区 原发灶与肺门之间的索状结构 淋淋 巴巴 管管 炎炎 肺肺 门门 区区 气气 管管 旁旁 气管支气管气管支气管 隆隆 突突 下下 区区 右肺门、隆右肺门、隆突下淋巴结突下淋巴结肿大肿大 发现发现X X线不能显示的小病灶线不能显示的小病灶 准确显示淋巴结肿大的部位、数准确显示淋巴结肿大的部位、数目、程度、强化特征目、程度、强化特征 急性粟粒型急性粟粒型 亚急性或慢性型亚急性或慢性型 诊断要点诊断要点 两肺弥漫性微结节灶两肺弥漫性微结节灶 大小、密度相似，均匀分布大小、密度相似，均匀分布 临床：结核中毒症状临床：结核中毒症状 诊断要点诊断要点 上中肺散布多形性病灶上中肺散布多形性病灶

20、大小、密度不一大小、密度不一 越近肺尖密度越高越近肺尖密度越高 大量结核菌一次或短期内多次播散至大量结核菌一次或短期内多次播散至肺部肺部 大小一致性粟粒样致密影 双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以上中肺叶为主 结节边缘及大小变化依病情而异急急性性血血行行播播散散性性肺肺结结核核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核主支气管层主支气管层面面 下肺静脉层面下肺静脉层面 膈顶层面膈顶层面 较少结核菌较少结核菌较长时间、多次播散至肺较长时间、多次播散至肺 主要分布于上中肺野 大小不一，密度不均，110mm不等 越向下密度越淡 静止的原发灶重新活动静止的原发灶重新活动 外源性再感染外源性再感染 渗出性

21、病变为主型渗出性病变为主型 片状阴影，边缘模糊，片状阴影，边缘模糊，以小叶性病变为主，包括小叶中心性和小以小叶性病变为主，包括小叶中心性和小叶融合性病灶叶融合性病灶 增殖性病变为主型增殖性病变为主型 结节（结核性肉芽肿）结节（结核性肉芽肿）干酪性病变为主型干酪性病变为主型 干酪性肺炎干酪性肺炎-大叶性，大叶性，支气管播散性，结核球支气管播散性，结核球 空洞性病变空洞性病变 纤维性、干酪性、纤维干酪纤维性、干酪性、纤维干酪性、虫蚀状、净化空洞性、虫蚀状、净化空洞 结核球结核球 大小、密度、边缘清楚、分叶，大小、密度、边缘清楚、分叶，成层状或弥漫性斑点状钙化，可有空洞，成层状或弥漫性斑点状钙化，可

22、有空洞，大小不变，卫星灶大小不变，卫星灶 钙化、纤维化钙化、纤维化 支气管结核及其播散支气管结核及其播散 好发部位好发部位 尖、后段，背段尖、后段，背段 多形性多形性 慢性慢性 破坏与修复，静止与发展相互交替破坏与修复，静止与发展相互交替1 1渗出性病变渗出性病变2.2.增殖性病变增殖性病变 3.3.干酪性病变干酪性病变 干干 酪酪 性性 肺肺 炎炎 伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实变变 由纤维组织包裹的由纤维组织包裹的 干酪性病灶干酪性病灶4.4.空洞性病变空洞性病变 5.5.支气管支气管播散性病变播散性病变6、支气管内膜结核 典型症状：阵发性剧咳、少痰典型症状：

23、阵发性剧咳、少痰 肺内无明显病变，但痰结核菌肺内无明显病变，但痰结核菌阳性阳性 影像学检查：影像学检查：变化较快的肺不张或局限性肺气肿变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影、张力性空洞肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平空洞内液平 一侧或两侧肺反复出现不规则的支一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶气管播散灶 典型的典型的CT影像改变影像改变 不能确诊者，须作支气管镜检查，所得不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、标本应作结核菌培养、PCR检测及病理检测及病理 镜下可见：镜下可见：1.炎症浸润型炎症浸润型 2.溃疡坏死型溃疡坏死型 3.肉芽增殖型肉芽增殖型 4

24、.疤痕狭窄型疤痕狭窄型结核结核结结核核性性胸胸膜膜炎炎 主要类型，占全部肺结核的主要类型，占全部肺结核的80 包括浸润性肺结核包括浸润性肺结核 空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎 结核球结核球 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核浸浸润润性性肺肺结结核核干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结核球结结核核球球结核球结核球慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 发现隐蔽部位病变发现隐蔽部位病变 确定活动性确定活动性 与肺肿瘤进行鉴别与肺肿瘤进行鉴别单一征像都无特异性单一征像都无特异性分析影像表现与临床的关系分析影像表现与临床的关系推断病程特点推断病程

25、特点 尖后段、背段多发性小片状或尖后段、背段多发性小片状或/和结节状病灶和结节状病灶,伴小空洞、斑点伴小空洞、斑点状钙化及索条状钙化及索条结节或肿块边界清楚结节或肿块边界清楚不强化或环状强化不强化或环状强化成层状或弥漫性斑点状钙化成层状或弥漫性斑点状钙化密度高密度高,代表性代表性CTCT值值164Hu164Hu 弥漫性多形性病变弥漫性多形性病变越近肺尖病灶密度越高越近肺尖病灶密度越高按叶、段分布的小片状及结节状病按叶、段分布的小片状及结节状病灶灶伴有春芽征、支气管血管束杵状增伴有春芽征、支气管血管束杵状增粗、小空洞、纤维钙化灶粗、小空洞、纤维钙化灶 （四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎 胸腔积

26、液胸腔积液 游离性、包裹性，游离性、包裹性，叶间积液叶间积液 胸膜肥厚、粘连、钙化胸膜肥厚、粘连、钙化 CT CT 特特 点点1.1.胸胸 腔腔 积积 液液 2.2.胸膜肥厚粘连胸膜肥厚粘连 各种类型的活动性肺结核各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者诊断性抗痨治疗者 抗结核治疗原则抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法 初治与复治化疗初治与复治化疗 选用药物合理有效，确保化疗方案安选用药物合理有效，确保化疗方案安全全 结核病治疗五项原则：结核

27、病治疗五项原则：早期、规律、全程、联合、适量早期、规律、全程、联合、适量 抗结核治疗原则抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法 初治与复治化疗初治与复治化疗 每日疗法：每日一次顿服每日疗法：每日一次顿服 强化期强化期 巩固期巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 部分被杀死，另一部分受到抑部分被杀死，另一部分受到抑 制而进入延缓生长期制而进入延缓生长期间歇疗法注意事项：间歇疗法注意事项：1一般用于巩固期一般用于巩固期 间歇时间以每周间歇时间以每周2次为宜次为宜 按每日给药的常规剂量作间歇治疗按

28、每日给药的常规剂量作间歇治疗 顿服与分服顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度，浓度越高接触结核菌峰浓度，浓度越高接触结核菌 的时间越长，杀菌或抑菌效果的时间越长，杀菌或抑菌效果 越好越好 抗结核治疗原则抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法抗结核药物的疗法 初治与复治化疗初治与复治化疗1、初治病例、初治病例 尚未开始抗结核治疗病人尚未开始抗结核治疗病人 规则抗结核治疗但未满疗程的病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人 不规则抗结核治疗未满不规则抗结核治疗未满1个月得病人个月得病人1、初治病例治疗、初治病例治疗 一般选用三药一般选用三药 标准方案强化期不少于标准方案强化

29、期不少于8周，全疗程不少周，全疗程不少于于1年年 巩固期可间歇用药，每周巩固期可间歇用药，每周23次次 治疗治疗2月痰菌为阴转，延长强化期至月痰菌为阴转，延长强化期至3个个月，月，3个月仍为阴转，做药敏试验个月仍为阴转，做药敏试验 初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核 每日用药：每日用药：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 如果第如果第2 2个月末痰菌仍阳性，则延长个月末痰菌仍阳性，则延长 1 1个月强化期，相应缩短个月强化期，相应缩短1 1个月巩固期个月巩固期 初治菌阴肺结核初治菌阴肺结核（除外有

30、空洞、粟粒型肺结核）（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：每日用药：2HRZ/4HR 间歇用药：间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3 复治菌阳肺结核复治菌阳肺结核 每日用药：每日用药：2HRZSE/4-6HRE2HRZSE/4-6HRE 间歇用药：间歇用药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 强化期强化期3种或种或3种以上的杀菌药联用种以上的杀菌药联用 强化强化23个月，继之以异烟肼个月，继之以异烟肼+利福平巩利福平巩固至总疗程固至总疗程12个月个月 如合并结脑疗程延长至如合并结脑疗程延长至18个月个月 严重中毒症状及呼吸困

31、难者，加用激素严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素 l.初治肺结核的治疗初治肺结核的治疗;定义定义;有下列情况之有下列情况之一者渭初治一者渭初治:尚未开始抗结核治疗的患者尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者者;不规则化疗未满不规则化疗未满l个月的患者。个月的患者。初治方案初治方案:强化期强化期2个月个月/巩固期巩固期4个月。个月。药名前数字表示用药月数药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表药名右下方数字表示每周用药次数。常用方示每周用药次数。常用方案案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3

32、Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特卫非特,RIFINAH:卫卫非宁非宁)。初治强化期第初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性个月末痰涂片仍阳性,强化方强化方案可延长案可延长l个月个月,总疗程总疗程6个月不变个月不变(巩固期缩短巩固期缩短l个个月月)。若第。若第5个月痰涂片仍阳性个月痰涂片仍阳性,第第6个月阴性个月阴性,巩固巩固期延长期延长2个月个月,总疗程为总疗程为8个月。对粟粒型肺结核个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者无结核性脑膜炎者上述方案疗程可适当延长上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案不采用间歇治疗方案,强化期为强化期为3个月个月,巩固期为巩固期为HR方案方案69个月个月,总疗程为总疗程为912个月。个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。除链霉素或乙胺丁醇。