血液净化技术在急诊中的应用课件.ppt

1、 连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）是指所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术的总称。过去也称之为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT原始于肾科原始于肾科用于治疗重症用于治疗重症 ARF 治疗治疗ARF合并合并MODS现推广到现推广到 ICU 使用使用治疗适应症拓宽治疗适应症拓宽SIRS,SEPSIS,ARDS,MODS急性胰腺炎急性胰腺炎急性肝衰竭急性肝衰竭,重型肝炎重型肝炎连续性血液净化连续性血液净化(CBP)continuous blood purificati

2、on心衰肺水肿心衰肺水肿,循环功能不全循环功能不全流行性出血热流行性出血热,暴发性脑膜炎暴发性脑膜炎溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征,恶性疟疾恶性疟疾SARS 模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流对流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的CBP出球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉肾小球肾小球血液透析CBP血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率 小分子（分子量500）血管通路

3、的并发症对抗凝的需要复杂性 1、血流动力学状态稳定，容量波动小；2、持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；3、能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质，如炎症介质；4、补液方便，便于营养支持。CBP能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会 肾脏疾病 非肾脏疾病 一、容量负荷过多 1、维持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水肿、血流动力学不稳定 2急性肾功能衰竭血流动力学不稳定、急性肺水肿、脑水肿 3心力衰竭对利尿剂无反应、应用正性肌力药物后仍无尿 4少尿患者需大量补液 5慢性液体潴留腹水、肾性水肿 二、清除溶质 急性肾衰有合并症 三、酸碱和电解质紊乱 1 严重代谢性酸中

4、毒 2 严重代谢性碱中毒 3严重低钠血症 4严重高钠血症 5严重高钾血症 四、非肾脏疾病 1、SIRS、MODS、MOF 2、ARDS 3、挤压综合征 4、急性坏死性胰腺炎 5、高热 6、药物或毒物中毒 少尿少尿(尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12小时小时)；无尿无尿(尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小时小时)严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH(PH 小于小于7 7。1)1)氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 30 mmolmmol/L);/L);高钾血症高钾血症 (血钾浓度大于血钾浓度大于6.5 6.5 mmolmmol/L)/L)；可疑

5、尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 115 mmolmmol/L);/L);高热高热(体温大于体温大于3939。5 C)5 C)；临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制品危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即开治疗；符合

6、两项应立即开始治疗。始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveR.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Care Med,25:781-789,1999Med,25:781-789,1999 血滤无绝对禁忌症 当病人有出血倾向时，应密切观察。病人出现急性出血，停止治疗。如(呕血、便血)ICU中合并肾衰病人的特点 大多为复杂性ARF(急性肾衰伴其它脏器衰竭)多存在血液动力学不稳定，高分解代谢 除小分子清除外，中大分子的清除也很重要 治疗时需要考虑平稳渐进 我科自年引进该技术全院推广使用我科自年引进该技术全院推广使用Prisma我院PrismaPrism

7、aSCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤Slow continuous ultrafiltrationCVVH 连续静脉连续静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过Continuous veno-venous hemofiltrationCVVHD 连续静脉连续静脉-静脉血液透析静脉血液透析Continuous veno-venous hemodialysisCVVHDF 连续静脉连续静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过Continuous veno-venous hemodiafiltrationTPE 治疗性血浆置换治疗性血浆置换Therapeutic plasma exchangePrismaSCU

8、F脱水脱水 CVVH清除中分子溶质清除中分子溶质;补充置换液补充置换液 CVVHD清除小分子溶质清除小分子溶质 CVVHDF清除中清除中,小分子溶质小分子溶质;补充置换液补充置换液 这项工作是一个新的挑战；需要特别的知识和技能；专业性强 医护人员共同学习理论知识 护士学习操作技能 量化工作流程 如：制定CBP流程图、操作风险告知书、各种监测表及护理常规具体方法：1、全员培训重点培养，以点带面。普遍掌握基础技能，集中培训、培训后考核，达到熟练操作才可上机实操。2、充分利用当班人员：为每一班次培养五名专业医护人员（2名医生3名护士）保证人员的合理利用。3、遇特殊情况可随时从家中叫护士“开机”量化工

9、作流程 制定CBP流程图 治疗前签各种操作风险告知书 深静脉置管知情同意书 CBP治疗知情同意书 建立新静脉通路b选择滤器治疗方法置换液配方抗凝方法治疗剂量开始CBP 液体管理c疗效检测d是 否 达 到治疗目标结 束调 整确认病人CBP 目标否是选择病人a注：a.选择合适的适应症：签风险告知书。评估患者全般状态。b.一般中心静脉通路，首选股静脉，规格12F20cm，其次可选用颈内静脉或锁骨下静脉置管。签中心静脉置管同意书。CBP治疗专用。c.确定液体管理目标-“出超”“0”平衡 “入超”确定液体管理的方法。d.监测指标：生命体征 心电图 血常规 离子2 肾功 血糖 血气分析 上机前、治疗开始4

10、6小时一次直至这些指标稳定，然后至少每12小时复查一次。抗凝检测：上机前查凝血六项，上机后每1小时测APTT，待数值稳定后3-4小时测1次，采血部位应在体外循环A端肝素前采血。e.应用肝素抗凝后，采血部位应充分压迫至少20分钟。检验的化验单应注明血滤用，急。f.治疗开始结束应在病例上记录。包括上机适应症情况、开始治疗时间、是否抗凝、治疗方式、总治疗时间、净超滤量、结束时情况、生命体征。科别床号姓名性别年龄住院号目前诊断一检查治疗项目名称 1、SGUF 2、CVVH 3、CVVHD 4、CVVHDF 5、TPE（血浆置换）二、拟行三、因病人个体差异及某些不可预测因素，在接受检查治疗时可能出现下列

11、并发症及风险：1.局麻药过敏 8、导管局部血栓形成，气栓2.术中心脑血管意外 9、感染、并发症3.局部及全身血肿、出血、渗血 10、休克、低血压4.局部组织损伤 11、电解质紊乱5.伴行动脉、神经损伤 12、病人不能配合，治疗不能继续6.动静脉瘘 1 3、一次性物品，费用昂贵7.导管断裂、脱出 14、血滤相关并发症四、出现上述各项并发症的治疗对策：此项检查治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心尽力做好我们的工作。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需紧急输血、深静脉置管

12、、心外按压、电除颤、气管插管、呼吸机、应用抢救药品等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意，理解。五、患者或家属应履行交费手续六、我已认真阅读了本知情同意书，对该项检查治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查治疗。患者签字：患者签字：或被委托人签字：或被委托人签字：被委托人与患者的关系：被委托人与患者的关系：医生签字：医生签字：签字日期签字日期 年年 月月 日日 承德市中心医院承德市中心医院CBP治疗知情同意书治疗知情同意书科别床号姓名性别年龄住院号目前诊断 检查治疗项目名称二、因病人个体差异及某些不可预测因素，在接受检查治疗时可能出现下列并发症及风险：1.气胸 7、血栓形成：导

13、管断裂、脱落2.空气栓塞 8、感染3.血胸或局部血肿 9、心脑血管意外4.穿刺入动脉 10、穿刺困难，难以成功5.淋巴结损伤 11、其它6、神经损伤 三、出现上述各项并发症的治疗对策：此项检查治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心尽力做好我们的工作。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤、气管插管、呼吸机、应用抢救药品等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意，理解。四、患者或家属应履行交费手续五、我已认真阅读了本知情同意书，对该项检查

14、治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查治疗。患者签字：患者签字：或被委托人签字：或被委托人签字：被委托人与患者的关系：被委托人与患者的关系：医生签字：医生签字：签字日期签字日期 年年 月月 日日 承德市中心医院深静脉置管知情同意书承德市中心医院深静脉置管知情同意书制定监测表格 CRRT治疗期间需填写表格3份，分别为医嘱单、液体管理表和观察表 每次更换滤器时，3份表格均从新的一页开始填写，但表格页码在同一患者要连续计数 3份表格是制定CBP方案及评价其疗效的重要依据，务必认真填写，并签名时间年月日:AM:PM月日:AM:PM月日:AM:PM机器型号PRISMA 滤器型号CM10

15、0AN 69膜 双腔管型号 12F-20 血管通路 右颈内静脉 治疗方式 CVVH 抗 凝方案药 物 肝素 负荷量 2000u 维持量 20ml/h 置 配换 液 方(ml)0.9%盐水 3000 5%葡萄糖 灭菌注射用水1000 25%硫酸镁 3.2 20 10%氯化钾 5%NaHCO3 ml/h 250 稀释方式 前 治疗剂 量血泵流速 ml/min 150 置换液流速 L/h 2000 透析液流速 L/h 2000 总脱水流速 L/h 总脱水量 L 加 热 2 有任何一项医嘱变动时有任何一项医嘱变动时填写，护士执行医嘱后填写，护士执行医嘱后需签字。需签字。10%氯化钙有相关辅助检查回报或

16、有相关辅助检查回报或病情出现明显变化时填写病情出现明显变化时填写1、每小时填写一次、每小时填写一次2、准时填写、准时填写 1、治疗中监测：血常规、离子2、肾功、血糖、血气等4-6小时左右复查一次，APTT见前 2、病例记载：（1）治疗前：有否适应症，治疗方式，是否抗凝，治疗时间，超滤量 （2）治疗后：超滤量，治疗后的状况：生命体征，多种检查指标的变化等。制定护理操作流程及日常护理常规 执行已有的护理常规（售机培训）积极地发现护理常规中的问题（回血、采血）血液净化机器日常管理和维护血液净化机器日常管理和维护设专人管理及日常维护，保证机器的正常完好状态。将机器放置于温度（16-38）湿度（0-90

17、）适宜且相对恒定的地方（在使用前，将系统在工作环境中放置1小时）将机器放置在安全地带（有可能漏水、漏电的地方。正常运行前放在人员不容易碰到的地方）日常使用无绒布遮盖机身以减少日光直晒及灰尘的附着。保证机器清洁，日常用清水清洁机器表面，使用醋酸氯乙定、乙醇溶液（皮肤消毒液）给血迹污染处消毒。注：使用比推荐的浓度高可能会导致损坏或变色用一块75%乙醇纱布轻柔的擦洗漏血探测器及气泡探测器内部，完成后彻底待干在机器未使用期间，称上勿挂重物。机器尽量减少颠簸，推动后在使用前需查看称及压力遇特殊问题（可能影响病人治疗安全）无法排除时及时请工程师。股静脉置管护理及封管置管只用于血液净化，不能抽血、输液等。翻

18、身时置管处勿折成90，减少机械性扭折。合理安全的约束病人，（必要时上双约束带）以防病人拔管。穿刺处每日换药，如有外渗及污染随时换药。并随时观察局部有无渗血、渗液及红肿。在使用肝素抗凝血滤期间及结束后12小时内（肝肾功能障碍者适当延长），病人抽血后，穿刺点指压10分钟后沙袋按压20分钟，并随时观察穿刺点有无渗血（如有适当延长按压）。每12小时封管一次用物准备：注射器：5毫升 2支（其中一支抽肝素加生理盐水稀释至27 毫升）20毫升 2支（其中一支抽满生理盐水）打开置管端口敷料，戴手套，铺无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，妥善 置于无菌巾上，再次消毒导管口。连接5毫升（空）注射器于静脉端抽出2毫升（

19、抽出封管液和可能形 成的血凝块）弃掉。夹闭导管夹。换20毫升（空）注射器抽回血，看是 否通畅，关闭导管夹。换20毫升（生理盐水）注射器快速向导管内冲10毫升（将血液冲回），关闭导管夹。换5毫升（肝素）注射器封管（动脉端封13毫升，静脉端14毫升）关闭导管夹。覆盖敷料同法封动脉端，消毒导管口后，拧肝素帽导管口用无菌敷料包裹，并妥善固定。专业人员未到达时当班护士需做的准备 1、通知专业人员 2、物品准备 设备 耗材 药品 液体 3、协助医生置管：中心静脉、CBP通路 4、床单位准备专业人员到达，立即投入工作 1、检查用物准备情况 2、核对医嘱：管路预冲肝素量、置换液处方、置换液流量、血流量、化验单

20、 3、执行医嘱：管路预冲配置泵入药物配置换液 4、闭路循环 5、冲洗试验血滤通路，连接病人 6、监测出凝血情况、血气分析、生化检查 7、按要求记录：消耗品单、特护记录单、血滤记录单人员紧缺，合理排班人员紧缺，合理排班 医护要认可这项工作（临时性与紧急性），积极配合主任护士长工作 现这项工作成为常规，已建立人员应急制度，保证“随时开机”护士严格执行护理常规护士要遵守劳动纪律 护士要明确CBP意外的危险程度 CBP过程中护士必须在患者床旁，避免发生任何危险医护责任的界定医护责任的界定 1、医护在 CBP知识上达成共识（如预冲次 数、浸泡时间等）2、护士要严格遵守工作制度，坚持原则 （管路凝血问题）3、护士长和护士要敢于承担责任，争取 医生的理解（液量计算有误）4、护士要正视医疗的问题，不要过分指责 医生，提出合理化建议（导管位置不良）建立培训制度：培训、考核、再培训 搜集培训内容 1、工作中的问题 2、新知识 3、处理医生与护士理解的偏差问题 用培训内容补充工作中遇到的问题 全院共享 120热线 24小时畅通，保证随时开机 由院内各科提出申请 急救中心会诊 有适应症者 急救中心派医生护士到科内床旁治疗 治疗费用归患者所在科室，急救中心只收耗材成本费