重症急性胰腺炎休克腹膜炎体征Grey-Turner征-泰山护理职业学院课件.ppt

1、急性急性胰腺炎病人的护理胰腺炎病人的护理 泰山护理职业学院泰山护理职业学院外科教研室外科教研室 教学目标教学目标 教学内容教学内容胰腺炎概述胰腺炎概述护理评估护理评估护理诊断及护理诊断及合作性问题合作性问题护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价 一、概述一、概述 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP），），是多种病因导是多种病因导致致胰酶胰酶被被激活激活后产生后产生胰腺组织自身胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。坏死的化学性炎症。解剖生理概要解剖生理概要 解剖生理概要解剖生理概要 二

2、、二、病因与发病机制病因与发病机制1 1、胆道疾病、胆道疾病 胆石症胆石症、胆道感染或胆道蛔虫、胆道感染或胆道蛔虫2 2、大量饮酒和暴饮暴食、大量饮酒和暴饮暴食3 3、胰管阻塞、胰管阻塞4 4、手术与创伤、手术与创伤5 5、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍6 6、感染、感染7 7、药物、药物 三、护理评估三、护理评估身体状况身体状况oddi括约肌：括约肌：胆总管胆总管末端和胰末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹壶腹周围的环形平滑肌一起周围的环形平滑肌一起合称为合称为OddiOddi括约肌，又称胆括约肌，又称胆胰壶腹胰壶腹括约肌括约肌，具有控制，具有控制胆胆汁汁和和胰液

3、胰液排放的作用。进食排放的作用。进食时，尤其是高脂肪食物时，时，尤其是高脂肪食物时，在神经体液调节影响下，在神经体液调节影响下，OddiOddi括约肌松弛，胆汁和胰括约肌松弛，胆汁和胰液流入液流入十二指肠十二指肠;不进食时不进食时OddiOddi括约肌收缩，关闭其围括约肌收缩，关闭其围绕的管道。绕的管道。三、护理评估三、护理评估身体状况身体状况 症状症状 1 1腹痛腹痛 主要症状主要症状 首发症状首发症状 2 2恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 3 3发热发热 4低血压或休克低血压或休克 5 5、水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱、水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 三、护理评估三、护理评估身体状况身

4、体状况 体征体征 1 1、轻症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎 腹部体征较轻，腹胀、肠鸣音减弱腹部体征较轻，腹胀、肠鸣音减弱 2 2、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎 休克、腹膜炎体征休克、腹膜炎体征 Grey-TurnerGrey-Turner征征 腰部、两侧肋腹部青紫色瘀斑腰部、两侧肋腹部青紫色瘀斑 CullenCullen征征 脐周皮肤青紫脐周皮肤青紫 三、护理评估三、护理评估身体状况身体状况 三、护理评估三、护理评估身体状况身体状况 并发症并发症1 1、局部并发症、局部并发症 胰腺脓肿胰腺脓肿 假性囊肿假性囊肿2 2、全身并发症、全身并发症 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 三、护理评估三、护理评

5、估检查1 1、白细胞计数、白细胞计数2 2、血、尿淀粉酶测定、血、尿淀粉酶测定 血清淀粉酶超过正常值血清淀粉酶超过正常值3 3倍可确诊为本病，倍可确诊为本病，但其但其高低并不反映急性胰腺炎的严重程度高低并不反映急性胰腺炎的严重程度。尿淀粉酶明显升高（正常值尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl80300U/dl，苏氏法），具有诊断意义，适用于苏氏法），具有诊断意义，适用于就诊较迟就诊较迟的病的病例。例。3 3、血清脂肪酶测定、血清脂肪酶测定 三、护理评估三、护理评估检查4 4、C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）组织损伤和炎症的非特异性标志物组织损伤和炎症的非特异性标志物5 5、生化

6、检查、生化检查 暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎 持久地空腹血糖高于持久地空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L反映胰腺坏死反映胰腺坏死6 6、影像学检查、影像学检查 三、护理评估三、护理评估检查 三、护理评估三、护理评估检查 B B超超 CTCT 三、护理评估三、护理评估治疗要点治疗要点1.1.非手术治疗非手术治疗 抑制胰腺分泌，纠正休克与水、电解质平衡抑制胰腺分泌，纠正休克与水、电解质平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。（1 1）禁食及胃肠减压）禁食及胃肠减压（2 2）维持水、电解质平衡）维持水、

7、电解质平衡（3 3）止痛）止痛 三、护理评估三、护理评估治疗要点治疗要点（4 4）营养支持）营养支持（5 5）控制感染）控制感染（6 6）减少胰液分泌）减少胰液分泌（7 7）抑制胰酶活性）抑制胰酶活性（8 8）中医中药）中医中药 三、护理评估三、护理评估治疗要点治疗要点2 2、腹腔双套管灌洗引流、腹腔双套管灌洗引流 适用于重症胰腺炎病适用于重症胰腺炎病情不稳定或术后治疗情不稳定或术后治疗3 3、手术治疗、手术治疗 急性出血坏死型胰腺急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效炎经内科治疗无效 并发症并发症 四、四、护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1.1.急性疼痛急性疼痛 炎症、水肿或出血坏死有关

8、炎症、水肿或出血坏死有关2.2.潜在并发症潜在并发症 休克、休克、ARFARF、ARDSARDS3 3、体温过高、体温过高 炎症或并发脓肿炎症或并发脓肿4.4.知识缺乏知识缺乏 缺乏本病相关病因和防治措施缺乏本病相关病因和防治措施 五、护理措施五、护理措施一般护理一般护理1.1.休息与活动休息与活动绝对卧床休息，如弯腰前倾坐位、屈膝侧卧，鼓励绝对卧床休息，如弯腰前倾坐位、屈膝侧卧，鼓励病人翻身，因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠病人翻身，因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠床。床。五、护理措施五、护理措施一般护理一般护理2.饮食护理饮食护理1）急性期禁食、禁饮）急性期禁食、禁饮13天，禁食时不能天，

9、禁食时不能饮水；饮水；2）每天应静脉补液；）每天应静脉补液；3）腹痛和呕吐症状基）腹痛和呕吐症状基本消失后可给予少量本消失后可给予少量低糖流质食物，忌油低糖流质食物，忌油脂；脂；4）以后逐步恢复正常）以后逐步恢复正常饮食，但忌高脂肪，饮食，但忌高脂肪，防止复发。防止复发。五、护理措施五、护理措施病情观察病情观察 1、生命体征、意识、尿量、生命体征、意识、尿量 2、腹痛的程度、性质、腹痛的程度、性质 3、引流管的观察、引流管的观察 4、白细胞计数、血尿淀粉酶、白细胞计数、血尿淀粉酶 五、护理措施五、护理措施防治休克防治休克 严密观察病人体温、脉严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变搏、呼吸、

10、血压及神志变化，血压下降等化，血压下降等低血容量低血容量性休克性休克的表现时，要及时的表现时，要及时报告医生并积极配合医生报告医生并积极配合医生采取抢救措施。采取抢救措施。五、护理措施五、护理措施腹腔灌洗引流腹腔灌洗引流 1、灌洗速度：、灌洗速度：20-30滴滴/分钟分钟 2、引流液的观察、引流液的观察 3、局部皮肤的护理、局部皮肤的护理 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理术前护理术前护理 1、告知相关知识、告知相关知识 2、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理术后护理术后护理 1 1、一般护理、一般护理 生命体征，禁食、胃肠减

11、压生命体征，禁食、胃肠减压 2 2、引流管的护理引流管的护理 （1 1）标记、固定）标记、固定 （2 2）引流液的观察）引流液的观察 （3 3）无菌操作）无菌操作 （4 4）引流管的位置）引流管的位置 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理 术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理 1 1、肠瘘、肠瘘 表现表现：腹胀、发热、腹膜炎症状：腹胀、发热、腹膜炎症状 引流出粪味液体引流出粪味液体 护理护理：禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压 引流管负压吸引引流管负压吸引 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理 术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理 2 2、胰瘘、胰瘘

12、 表现：表现：腹痛、腹胀、发热腹痛、腹胀、发热 引流液淀粉酶明显升高引流液淀粉酶明显升高 护理：护理：补充营养、水、电解质补充营养、水、电解质 抑制胰液分泌的药物抑制胰液分泌的药物 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理 术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理3 3、胆瘘、胆瘘 表现：表现：引流出胆汁引流出胆汁 发热、腹痛、胆汁性腹膜炎症状发热、腹痛、胆汁性腹膜炎症状 瘘口周围皮肤疼痛、糜烂瘘口周围皮肤疼痛、糜烂 护理：护理：保持保持T T管引流管引流通畅通畅 持续负压吸引持续负压吸引 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 五、护理措施五、护理措施手术病人的护理手术病人的护理T T管引流术是行胆总管手管引流术是行胆总管手术时所需要放置的一种术时所需要放置的一种引流方法。引流方法。五、护理措施五、护理措施心理护理心理护理 针对病人易出现的焦虑、抑郁等心理，尤其是重度胰针对病人易出现的焦虑、抑郁等心理，尤其是重度胰腺炎病人易出现恐惧心理，护士应陪伴病人身旁，给予照腺炎病人易出现恐惧心理，护士应陪伴病人身旁，给予照顾和心理疏导，积极协助病人取得家庭和社会支持，以缓顾和心理疏导，积极协助病人取得家庭和社会支持，以缓解其不良情绪，树立战胜疾病的信心。解其不良情绪，树立战胜疾病的信心。五、护理措施五、护理措施健康教育健康教育