重症肝炎课件.ppt

1、感染内科 邓国华2000年病毒性肝炎的临床分型年病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎急性肝炎 （1）急性无黄胆型）急性无黄胆型（2）急性黄胆型）急性黄胆型 慢性肝炎慢性肝炎 （1）轻度）轻度 （2）中度）中度 （3）重度）重度 重型肝炎重型肝炎 （1）急性）急性 （2）亚急性）亚急性 （3）慢性）慢性 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 （一）病因（一）病因 病毒性：病毒性：HAV（210%）,HBV（2874%）,HEV（4.5%），其它），其它V（黄热（黄热V、EBV等）等）药物药物/毒素：扑热息痛、毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、四环素、丙嘧、卡马西平、卡马西平、NSAIDS，蘑

2、菇中毒，脓毒血症，蘑菇中毒，脓毒血症 缺血性：肝缺血性：肝/门门V阻塞、瘤栓阻塞、瘤栓/癌性浸润癌性浸润 代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝（二）发病机制（二）发病机制 T细胞的细胞毒性作用（细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞）细胞）免疫复合物激活补体系统免疫复合物激活补体系统 化学物的直接肝细胞毒性化学物的直接肝细胞毒性/肝灌注不足肝灌注不足IL-2-IFNIL-4IL-10-TNF-INFIL-1IL-6FasFasLPerforinGranuzyme（三）临床与病理特征（三）临床与病理特征病理改变病理改变 与与 临床表现临床表现 Bil大量入血，引起

3、严重肝细胞性黄疸大量入血，引起严重肝细胞性黄疸 凝血因子合成障碍，导致出血倾向凝血因子合成障碍，导致出血倾向 解毒解毒、代谢、代谢功能障碍，功能障碍，具具N毒素物质毒素物质（水水溶性溶性/脂溶性）蓄积，导脂溶性）蓄积，导致肝性脑病致肝性脑病 免疫力屏障免疫力屏障，肠菌内毒素血症（，肠菌内毒素血症（90%90%）其它合并症：其它合并症：肝肾综合征肝肾综合征（50%）、肺水）、肺水肿（肿（37%）、胰腺炎（）、胰腺炎（13.5%）及）及DIC等等肝性脑病肝性脑病 第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼

4、样震颤；脑电图无变化。样震颤；脑电图无变化。第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。电图异常。第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。不正常。第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。正常。急性重型肝炎急性重型肝炎临床特征

5、临床特征 以黄疸型肝炎起病（发病以黄疸型肝炎起病（发病14天内）天内）出现出现度以上度以上肝性脑病肝性脑病 黄胆急剧加深（黄胆急剧加深（10mg/dl）有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA2/3）肝窦极度扩张，伴广泛出血肝窦极度扩张，伴广泛出血 小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润 网状支架未塌陷网状支架未塌陷 残留的肝细胞再生现象不明显残留的肝细胞再生现象不明显 肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎临床特征临床特征 急性黄疸型肝炎起病后急性黄疸型肝炎起病后15天天24周周 黄疸迅猛上升（数日内黄疸迅

6、猛上升（数日内TBil可达可达10mg/dl)有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA度肝性脑病度肝性脑病 腹水型：首先出现腹水及相关症候群腹水型：首先出现腹水及相关症候群 晚期可出现肝肾综合征晚期可出现肝肾综合征亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎病理特征病理特征 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积10倍，倍，PTA40%30%）；未发生明显）；未发生明显脑病，未出现腹水。脑病，未出现腹水。中期：有中期：有度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA 30%20%。晚期：有晚期：有度肝性脑病、脑水肿、度肝性脑病、脑水肿、PTA 20%；有

7、难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。严重感染、电解质紊乱。（五）重型肝炎的诊断（五）重型肝炎的诊断 .肝脏疾病与程度肝脏疾病与程度 病史及流行病学资料病史及流行病学资料 症状（黄疸、出血倾向、意识）症状（黄疸、出血倾向、意识）体征（肝臭、体征（肝臭、肝缩小、手震颤肝缩小、手震颤）病原学检测病原学检测 肝功能试验肝功能试验 （ALT10mg/dl,胆胆-酶分离酶分离;ALP/GGT,A/G,PTA40%）（六）治疗（六）治疗减少肝细胞坏死减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子（HGF)80

8、120mg/d,入入10%GS 500ml IVgtt 胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素（胰岛素（G-I）疗法）疗法 胰高血胰高血糖素糖素 1mg、胰岛素、胰岛素10U，入，入10%GS 500ml IVgtt，每日，每日12次次免疫调节免疫调节 激素激素 相当于强的松龙相当于强的松龙40mg/d,35天天 强力宁强力宁 80200mg/d,入入10%GS 500ml IVgtt 胸腺肽胸腺肽 1020mg/d,IM或或IVgtt,12周周防治出血防治出血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 400U入入5%GS 200ml IVgtt,每日每日12次次 VK 2030mg/d IVgtt 新鲜血浆新鲜

9、血浆 50100ml或新鲜血液或新鲜血液100200ml，每日或隔日一次，每日或隔日一次肝性脑病肝性脑病 控制氨的产生控制氨的产生口服抗菌药物口服抗菌药物 防止氨的吸收防止氨的吸收乳果糖溶液乳果糖溶液 1015ml 口服或灌肠口服或灌肠 去氨药物去氨药物乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺 5001000mg 加谷氨酸钠加谷氨酸钠23mg，入，入5%GS 500ml IV gtt 肝用（支链）氨基酸肝用（支链）氨基酸 苏醒剂苏醒剂醒脑静醒脑静 2040ml 入液入液 IVgtt其它治疗措施其它治疗措施 抗病毒治疗抗病毒治疗 抗感染治疗抗感染治疗 脑水肿脑水肿 支持疗法支持疗法 血浆置换血浆置换/人工肝人工肝 肝移植肝移植