间质性肺炎合并真课件.ppt

1、病 例 讨 论 u一、病例特点：1.患者，陈XX，女性，75岁。既往有“类风湿性关节炎”30年，“继发性肺间质纤维化”6年余，长期服用“美卓乐片8mg tid”，一个月前自行减量为“美卓乐为4mg qd”。有“痛风”病史30年。有慢性胃炎病史1年余。否认既往有高血压病、糖尿病、心脏病等其他疾病史。有青霉素针过敏史，否认家族遗传病史。2.主诉：反复咳嗽咳痰胸闷6年余，再发伴发热2天。于2015-06-21拟“间质性肺炎、肺部感染”入住呼吸科。u现病史：患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气急，曾在山东中医药大学附属医院诊断“继发性肺间质纤维化”，给予“美卓乐”治疗。20天前因“感冒”在

2、我院门诊就诊，期间行过CT检查，门诊抗感染治疗后好转。2天前出现发热畏寒，最高体温38.5，咳嗽咳痰，咳痰量多，痰黄白粘，咳痰略不畅伴胸闷气促，食欲不佳，口渴，门诊治疗疗效不佳，考虑病情较重，门诊拟“间质性肺炎”收住入院。3.查体：T36.4，P112次/分，BP112/58mmHg，R36次/分，精神软，呼吸急促，口唇发绀，端坐呼吸，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，臀部皮肤破溃及数个水泡。双下肢无浮肿，四肢小关节僵硬畸形。左足第五跖指关节发黑，破溃，有脓性分泌物。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。v4.既

3、往辅助检查：（2015-6-12本院R493385）胸部CT：两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚、粘连复查。2014-08-04腹部B超：1.胆囊壁增厚；2.双肾皮质回声改变请结合临床。2014-08-04心超：1.左房增大；2.主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻微反流；3.肺动脉高压（轻度）；4.左室舒张功能减低EF：58%，FS：30%，EDV：115ml。初步诊断：1.间质性肺炎（继发性）肺源性心脏病 心功能不全（心功能级）心律失常-心房纤颤 2.肺部感染 3.类风湿性关节炎 4.痛风 5.慢性胃炎v治疗方案：1.呼吸内科护理常规，低脂低盐饮食，心电监护，氧疗，必要时无创呼吸机辅助通气。2.完善相

4、关入院检查，如血常规，CRP、PCT、痰培养等。3.西医：以头孢他啶针2.0 ivgtt q8h、来立信针0.3 ivgtt qd控制感染，安体舒通片利尿，地高辛片强心，美卓乐片8mg tid抗炎，维可莱针化痰排痰及对症支持治疗。v2015-06-21 急-血气组合：PH：7.47，PCO2：29mmHg，PO2：88mmHg。急-血常规+急-CRP CRP：178.0mg/l，(WBC)：15.13*109/L，(GR%)：97%，(GR#)：14.69*109/L。急NT-proBNP+急(cTNT)：33.32pg/ml，NT-proBNP：5380.0pg/ml，PCT：0.64ng/

5、ml。急-心肌酶谱+急-肝功3项+急-肾功能 白蛋白：26.0g/L，尿素氮：8.7mmol/L。急凝血+DD (Fbg)：7.58g/L，D-二聚体：1.78ug/ml。v2015.6.21 心电图示异位心律 心房颤动，肢体导联低电压。v2015.6.22 T36.6，P116bpm，BP124/54mmHg，R32次/分。胸闷气促，呼吸费力，端坐呼吸。复查急-血气组合：PH(T)：7.55，PCO2(T)：32mmHg，PO2(T)：58mmHG。急-血常规+急-CRP 超敏C-反应蛋白200mg/l，(WBC)：15.10*109/L，(GR%)：96%，(GR)：14.44*109/L

6、。患者症状、体征改善不显，是感染控制不佳？间质性肺炎进展？合并真菌感染？是否需进步机械通气？v 请ICU张林利主任医师会诊，初步考虑：建议1.完善相关检查2.可行抗真菌感染治疗3.如呼衰加重，行气管插管，机械通气治疗4.病情恶化，可转ICU监护治疗。立即！马上！完善胸部CT检查！完善G、GM试验！v患者使用头孢他啶针联合来立信针3天（门诊2天），症状体征改善不显，予改抗菌药美罗培南针+万古霉素针联合抗感染，甲泼尼龙针40mg q12h iv，同时行间断无创通气。v2015-06-23 20：00呼吸困难加重，血压下降到85/50mmHg,血氧饱和度下降到50%左右，紧急插管及紧急插管及呼吸机辅

7、助通气，转入呼吸机辅助通气，转入ICUICU。加强监护，氧疗，抗感染及对症支持治疗。v2015.6.23 急-CRP+急-血常规 超敏C-反应蛋白：200mg/l，WBC：23.28*109/L，(HGB)：114g/L，(GR%)：97%，血小板压积(PCT)：0.32%。2015-06-23 急-血气组合：PH：7.47，PCO2：39mmHg，PO2：59mmHg，(AB)：28.0mmol/L，(ABE)：4.4mmol/L，SO2：91.7%，(AG)：13.9mmol/l。v 转入诊断：1.重症肺炎 感染性休克 2.急性呼吸衰竭 3.肺源性心脏病 心功能不全（心功能级）心律失常-心

8、房纤颤 4.足部感染 5.类风湿性关节炎 6.痛风 7.慢性胃炎 8.低蛋白血症。v治疗方案：1.镇静镇痛，机械通气，模式SIMV，PI 24cmH2O，TI 1.12s，PS 14cmH2O，FIO2 60%，PEEP 10cmH2O。2.予美罗培南针1.0 ivgtt q8h+万古霉素针1.0 ivgtt q12h经验性联合抗感染。真菌目前证据不足。3.去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注，补液扩容。4.甲强龙针80mg iv q8h，白蛋白针10g ivgtt q12h。另护胃，肠内营养等对症处理，平衡出入量及内环境。v2015.6.24v胃内容物隐血+v稀释冰去甲肾上腺素鼻饲v温

9、附一陈彦凡主任医师会诊；建议激素减至40mg q12h，再次抽取血培养及胸部影像学检查。v血压仍需血管活性药物维持v报告日期报告日期2015-06-24 2015-06-21 10:50送检痰培送检痰培养养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养正常群菌生长3+念珠菌培养白色念珠菌2+是否需联合抗真菌治疗？v2015.6.27 vT 37.2，P96bpm，BP113/61mmHg，R22次/分持续丙泊酚镇静下，Ramsay镇静评分4分，无躁动，血压需小剂量升压药物维持。v上海华山医院感染科张继明主任医师会诊；1.脓毒血症 2.重症肺炎 真菌感染？建议：1.抗真菌治疗。遂加用卡泊芬净针，首剂70mg

10、，后50mg ivgtt qd。甲泼尼龙减量40mg qd。辅检1病情变化2辅检辅检1辅检?2自备辅检出院辅检1.什么原因导致血压始终偏低？脓毒血症 感染性休克？心衰？低血容量？2.感染的病原菌是什么？细菌：金葡菌？G-菌？真菌：毛霉？白念？混合？3.疗效不佳是耐药？抗菌药物选择有误？覆盖不全？4.激素剂量如何调整？继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病？问题来了问题来了v2015-06-27急-血常规CRP21.0mg/l，WBC：25.56x109/L，HGB：113g/L，GR%：94%。白蛋白：32.7g/L，尿素氮：14.0mmol/L。急-PCT+急NT-proBNP：7057.0p

11、g/ml，PCT：2.85ng/ml。PH：7.59，AB：45.1mmol/L，ABE：20.5mmol/L。急凝血+DDAPTT：23.0秒，Fbg：1.54g/L，D-二聚体：5.06ug/ml。急-乳酸：2.1mmol/L。v2015-06-26痰培养 白色念珠菌1+。v2015-06-27创口分泌物培养金黄色葡萄球菌：+。左氧氟沙星，喹奴普汀-达福普汀，苯唑西林，莫西沙星，万古霉素：敏感。v2015.6.28v体温正常范围内v报告日期报告日期：2015.6.28 G试验、GM试验阴性。v改甲泼尼龙针20mg qd，万古霉素0.5 ivgtt q12hv2015.6.29患者感染指标好

12、转，体温正常3天，停美平针，改舒普深针。激素调整为甲泼尼龙片12mgbid。输注人血免疫球蛋白针。建议气管切开，及早脱机。家属拒绝。v2015.6.30 连续3天体温正常后，患者再次出现发热，最高T38.5度。次日出现高热，达T39.8，予消炎痛栓等药物及物理降温后体温37.0。未使用激素降温。v复查急-血常规：(WBC)：19.64109/L，(HGB)：99g/L，(PLT)：217109/L，(GR%)：94%，CRP：72.3mg/l。PCT：0.52ng/ml。NT-proBNP(B型纳尿肽)：3156.0pg/ml。v（2015-07-01）急-血气组合：PH：7.50，PCO2：

13、43mmHg，PO2：80mmHg，(AB)：33.1mmol/L。急-乳酸：2.2mmol/L。v报告日期：2015-7-2 血培养示未见细菌生长v报告日期：2015-07-03 2015-06-29 08:31两次痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养未检出 报告日期：2015-07-01 分泌物培养见少许毛霉菌。v7.1 停舒普深改美平针，改甲泼尼龙片8mg qm，余治疗同前。当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本，使用美平后体温控制欠佳，予抗毛霉菌治疗。急-血常规：(WBC)：12.97109/L，(HGB)：91g/L，血小板计数(PLT)：130109/L，(G

14、R%)：91%，CRP：62.0mg/l，PCT：0.65ng/ml，v2015-07-05 16:56外院专家会诊记录（外院专家会诊记录（山东省中医院呼吸内科陶海主任医师）：患者重症肺炎、感染性休克，目前在机械辅助通气中，呼吸促，有高热，患者目前血压低，脱机困难，病情危重，家属自行请会诊。陶主任会诊意见如下：1.暂不作气管切开。2.镇静剂停用或减量。3.停用目前抗生素及抗真菌剂。4.中药静脉注射液：0.9%NS 250ml+丹红注射液30ml ivgtt qd。5.中药泻剂鼻饲活血化瘀治疗。v2015-07-06 急-血常规+急-CRP 超敏CRP：79.0mg/l，(WBC)：16.62*

15、109/L，(RBC)：2.85*1012/L，(HGB)：82g/L，(GR%)：83%。v报告日期：报告日期：2015-07-05 痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属2+v报告日期：报告日期：2015-07-06 2015-07-02 09:04痰培养 嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养曲霉菌属1+，白色念珠菌2+v报告日期：报告日期：2015-07-07 痰培养 大肠埃希菌105cfu/ml 氨苄西林耐药 环丙沙星耐药 头孢替坦敏感 复方新诺明敏感 妥布霉素耐药 v2015.7.7 患者再次出现高热，体温达39.0度，家属自行联系山

16、东陶主任，考虑药物热，建议停用所有输液。要求使用自购药物苦参碱针+丹红针。v报告日期：报告日期：2015-07-09 08:35痰培养：嗜血杆菌培养未检出 一般细菌培养无细菌生长 念珠菌培养：曲霉菌属少许v报告日期：报告日期：2015-07-09 16:59分泌物：一般细菌培养 无细菌生长 v v报告日期：报告日期：2015-7-8 温附一 两次分泌物及痰培养：少许毛霉菌生长v2015-07-09 CRP：41.0mg/l。急-血常规：(WBC)：12.99*109/L，(RBC)：2.44*1012/L，血红蛋白(HGB)：73g/L，(GR%)：89%。急-PCT：0.72ng/ml。急-

17、血气组合 PH：7.53，(AB)：29.2mmol/L，(ABE)：6.2mmol/L，Hct：20%。v报告日期（出院后回报）：报告日期（出院后回报）：2015-07-11 痰痰培养：培养：v 鲍曼氏不动杆菌复合群+美罗培南敏感 亚胺培南敏感 氨苄西林/舒巴坦敏感 v2015.7.10 患者经口气管插管机械辅助通气下，呼吸稍患者经口气管插管机械辅助通气下，呼吸稍促，伴发热，最高体温促，伴发热，最高体温39.0，无寒战，解暗红色，无寒战，解暗红色大便数次。大便数次。查体：查体：P112次次/分，分，BP108/58mmHg（大剂（大剂量升压药物维持下），量升压药物维持下），R30次次/分，经

18、口气管插管在分，经口气管插管在位，呼吸机模式为位，呼吸机模式为A/C，F16次次/分，分，PI 20cmH2O，TI 1.15s，FIO2 50%，PEEP 5cmH2O。因患者病情危重，且估计预后欠佳，家属自动因患者病情危重，且估计预后欠佳，家属自动放弃治疗出院。放弃治疗出院。侵 袭 性 真 菌 感 染真菌之美白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌 黄曲霉 真菌的分类真菌的分类酵母菌酵母菌念珠菌念珠菌毛芽胞菌毛芽胞菌隐球菌隐球菌红酵母菌红酵母菌有隔膜菌丝无隔膜菌丝结合菌结合菌根霉菌根霉菌毛霉菌毛霉菌皮肤真皮肤真菌菌犬毛癣真犬毛癣真菌菌 小芽胞癣小芽胞癣菌菌 机会致病菌机会致病菌曲霉菌曲霉菌足放线病菌足

19、放线病菌 镰刀菌镰刀菌二相性真菌二相性真菌组织胞浆菌组织胞浆菌 芽生菌芽生菌球孢子菌球孢子菌 附生菌附生菌丝状真菌丝状真菌霉霉 菌菌曲霉为主？念珠菌为主？美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%；我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%；差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：一般资料：

20、2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄5418岁；诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）；诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。基础疾病混合性 5实体肿瘤实体肿瘤 3COPD+类固醇类固醇 10淋巴瘤 1白血病 6实体器官移植 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别 宿主因素临床特征 微生物 组织病理学确诊临床诊断拟诊v注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、

21、血液v 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）v1.G试验连续2次阳性的敏感度和特异度分别为49.6%和98.9%。2.GM试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58%和95%，在造血干细胞移植分别为65%和65%。在儿童患者中GM试验的可靠性缺乏证据。动态检测对早期诊断有价值。3.痰液中镜检发现新生隐球菌和肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体则判定阳性，因为气道内少有隐球菌和孢子菌定植。痰液真菌培养不能区分感染、定植和污染时，规定要求两次培养阳性。各类抗真菌药作用机制及位点 米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成 两性霉素B与细胞膜上的麦角固醇结合，破坏细胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 氟康唑阻断细

22、胞色素P450的催化下生成14-固醇去甲基酶阻断麦角醇的合成 5-FC阻止DNA和蛋白质的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜各种抗真菌药物的抗菌谱各种抗真菌药物的抗菌谱真菌真菌两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净米卡芬米卡芬净净白念白念SSSSSS热带念热带念SSSSSS近平滑念近平滑念SSSSS to RS光滑念光滑念S-ISDD-RSDD-RSDD-RSS克柔念克柔念S-IRSDD-RSSS葡萄牙念葡萄牙念S-RSSSSS隐球菌隐球菌SSSSRR组织胞浆菌组织胞浆菌SRSSRR烟曲霉烟曲霉SRSSSS黄曲霉黄曲霉S

23、RSSSS黑曲霉黑曲霉SRSSSS土曲霉土曲霉RRSSSS毛霉菌毛霉菌SRRRRR镰刀菌镰刀菌sRRSRR足放线菌足放线菌RRRSRR肺孢子菌肺孢子菌-?第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B白色念珠菌白色念珠菌+光滑念珠菌光滑念珠菌+热带念珠菌热带念珠菌+近平滑念珠菌近平滑念珠菌+(MIC高高)+克柔念珠菌克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌+(MIC高高)+葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌+新型隐球菌新型隐球菌+-+-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活

24、性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.2008.第39版桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B烟曲霉烟曲霉+黄曲霉黄曲霉+(MIC高高)土曲霉土曲霉+-镰刀菌属镰刀菌属+-+(脂质剂型脂质剂型)足放线病菌：足放线病菌：尖端赛多孢

25、子菌尖端赛多孢子菌-+足放线病菌：足放线病菌：多育赛多孢子菌多育赛多孢子菌-安全性对比抗菌药抗菌药不良反应不良反应伏立康唑伏立康唑一过性视觉障碍一过性视觉障碍(约约21)，可恢复正常并随着反复给药而减轻；皮疹，可恢复正常并随着反复给药而减轻；皮疹(20)。严重肝脏毒性。严重肝脏毒性(不常见不常见)，治疗期间需检测肝功能，伴有发热和高血压，治疗期间需检测肝功能，伴有发热和高血压的输液过敏性反应，幻觉。低血压，电解质紊乱和间质性肺炎随药物浓度的输液过敏性反应，幻觉。低血压，电解质紊乱和间质性肺炎随药物浓度而增加；潜在药物相互作用较高而增加；潜在药物相互作用较高伊曲康唑伊曲康唑最常见不良反应与剂量有

26、关：恶心最常见不良反应与剂量有关：恶心(10)、过敏性皮疹、过敏性皮疹(8.6%)、腹泻、腹泻(8)、呕吐、呕吐(6)、胆红素升高、胆红素升高(6)、腹部不适、腹部不适(5.7%)、浮肿、浮肿(3.5%)、肝炎、肝炎(2.7%)；剂量增加后可引起低钾血症；剂量增加后可引起低钾血症(8)和血压升高和血压升高(3.2)；有周围神经病、精神障碍、心脏功能受损和严重肝衰竭的报道；有周围神经病、精神障碍、心脏功能受损和严重肝衰竭的报道；有些药物相互作用可能是致命的有些药物相互作用可能是致命的两性霉素两性霉素B-胆固胆固醇复合体醇复合体(两性霉两性霉素素B胶样分散体胶样分散体)发热和寒战发热和寒战(14%-18%)、血肌酐升高、血肌酐升高(11%)、恶心、恶心(9%)、呕吐、呕吐(8%)、肾功能衰竭、肾功能衰竭(5%)、低血钾症、低血钾症(5%)、贫血、贫血(4%)、皮疹、皮疹(4%)卡泊芬净卡泊芬净转氨酶升高转氨酶升高14%,输液部位瘙痒、输液相关性头痛输液部位瘙痒、输液相关性头痛/发热发热/寒战寒战/呕吐呕吐/腹泻腹泻我们的疑问？1.间质性肺炎行气管切开是否 增加死亡率？2.家属提出不符合医疗规范的 要求，我们如何抉择？